LINFOADENECTOMIE DEL COLLO
Dott. Lorenzo Mori
Divisione di Chirurgia – Ospedale di Lavagna
Introduzione
• La stadiazione dei linfonodi laterocervicali
rappresenta un importante fattore prognostico
per la valutazione delle neoplasie delle vie
aeree, tiroidee e del tratto digestivo superiore.
Paziente con linfoadenopatia laterocervicale
Sospetto linfoma
Visita ORL + fibroscopia negative
Biop. linfonodale
Ecografia del collo e della tiroide +
FNAB/Trucut sotto guida ecografica
Carcinoma
della tiroide
Carcinoma squamoso e
Carcinoma scarsamente differenziato
Adenocarcinoma
Tiroidectomia totale +
svuot.
l.c. II-VI liv.
RMN/TC massiccio .facciale e collo
PET –TC
RMN/TC massiccio facciale e collo e
PET.-TC positive solo collo
(PSA, CEA, CA125 negative)
Solo linfo
adenopatie
Svuotamento
laterocervicale
Radioterapia
metabolica
Linfoadenopatie + aree di
accumulo nel distretto ORL
Visita in narcosi,
direttoscopie e
biopsie sulle aree
positive alla PET
negativo
positivo
RT o CT + RTT
Linfoadenopatie del III l
Linfoadenopatie del
IV livello
Svuotamento
laterocervicale
sovraclaveare
Svuotamento
laterocervicale I-V
RT o CT-+ RTT
Introduzione
• Le percentuali di curabilita’ chirurgica ad
intento radicale si riducono della metà in
caso di infiltrazione dei linfonodi
locoregionali.
Evoluzione della “neck dissection”
• 1880 – Kocher propose di rimuovere le
mets linfonodali
• 1906 – George Crile descrisse la classica
“radical neck dissection (RND)”
• 1933 e 1941 – Blair and Martin diffusero
la pratica della RND
• 1953 – Pietrantoni mise a punto la tecnica
con conservazione del n. accessorio spinale
Evoluzione della “neck dissection”
• 1967 - Bocca e Pignataro descrissero la
“functional neck dissection” (FND)
• 1975 – Bocca dimostrò la correttezza
oncologica della FND confrontata con la RND
• 1989, 1991, e 1994 – Medina, Robbins, e
Byers proposero delle classificazioni personali
della dissezione dei linfonodi cervicali
Evoluzione della “neck dissection”
• 1991 – Documento ufficiale
dell’Academy’sCommittee for Head and
Neck Surgery and Oncology:
standardizzazione delle diverse dissezioni
del collo
LIVELLI LINFONODALI
( Sviluppati presso il Memorial Sloan-Kettering
Cancer Center )
Linfonodi loco-regionali
Livelli linfonodali laterocervicali (Secondo la classificazione TNM AJCC ed UICC, 2002)
I
II
III
V
IV
VII
VI
Livello I Stazioni Sottomentoniera e Sottomandibolare
Livello II Stazioni Giugulari superiori (fino all’osso ioide)
Livello III Stazioni Giugulari medie (dallo ioide al bordo superiore della cricoide)
Livello IV Stazioni Giugulari inferiori (Dalla cricoide alla clavicola)
Livello V Stazioni Spinale e Cervicale traversa
Livello VI Stazioni Prelaringea (Delfiana), Pretracheale e Paratracheale
Livelli VII Stazioni Mediastiniche Superiori
Altre stazioni Sub-occipitali; Retrofaringee; Parafaringee; Buccinatorie (facciali); Preauricolari;
Periparotidee ed Intraparotidee.
• Livello I:
Triangolo sottomentale e
sotomandibolare
• Livelli II, III, IV:
Linfonodi contigui alla v. giugulare
interna e compresi in tessuto
fibroadiposo (tra il margine posteriore
dello SCM ed il margine laterale del m.
sternoioideo)
Livelli linfonodali
• Livello II: Terzo superiore della catena
giugulare, giugulodigastrici e cervicali
– Limiti – osso ioide (repere clinico) o
biforcazione carotidea (repere chirurgico)
• Livello III : Linfonodi medio-giugulari –
Dal limite inferiore del livello II alla
incisura cricotiroidea (repere clinico) o al
m. omoioideo (repere chirurgico))
• Level IV: Linfonodi giugulari inferiori
– Limiti: dal margine inferiore del livello
III alla clavicola.
• Livello V: Triangolo posteriore del collo.
– Limiti: Margine posteriore dello SCM, clavicola e
margine anteriore del m. trapezio
• Livello VI: Strutture del compartimento
anteriore
Sottolivelli linfonodali
Sottolivelli I-V
Classificazioni delle dissezioni
del collo
Classificazione delle “Neck Dissections”
• Standardizzate dal 1991
• La “Academy’s Committee for Head and
Neck Surgery and Oncology” ha diffuso la
classificazione standardizzata attualmente
più utilizzata
Classificazione delle “Neck
Dissection”
• Academy’s
– Basata su 4 concetti
1) RND è la procedura standard di base per la linfoadenectomia
cervicale; tutte le varianti vengono confrontate, nei risultati, con
la RND
2) Le variazioni alla RND che prevedono la preservazione di
qualsiasi struttura non linfatica che in essa è sacrificata, prendono
il nome di MRND (Modified Radical Neck Dissection)
3) Qualunque dissezione del collo che preservi uno o più gruppi di
linfonodi rispetto alla RND prende il nome di “Selettiva” (SND –
Selective Neck Dissection)
4) Una dissezione “extended” implica una asportazione di piu’
strutture non linfatiche o gruppi linfonodali rispetto alla RND.
Classificazione delle linfoadenectomie del collo
• Academy’s classification
– 1) Radical neck dissection (RND)
– 2) Modified radical neck dissection (MRND)
– 3) Selective neck dissection (SND)
• Supra-omohyoid type
• Lateral type
• Posterolateral type
• Anterior compartment type
– 4) Extended radical neck dissection
Radical Neck Dissection
• Definizione
– Tutti i linfonodi dei livelli da I a V incluso il
sacrificio del n. accessorio spinale, del m.
sternocleidomastoideo e della v. giugulare
interna
Radical Neck Dissection
• Indicazioni
Estesa infiltrazione dei linfonodi laterocervicali
con infiltrazione extracapsulare ed invasione
deln. Accessorio spinale, della v. giugulare
interna e del m. sternocleidomastoideo.
Modified Radical Neck
Dissection (MRND)
• Definizione
– Escissione delle stesse stazioni linfonodali con
conservazione di n. accessorio spinale / m.
sternocleidomastoideo / vena giugulare interna)
– Le strutture risparmiate devono essere indicate
– MRND e’ analoga alla “dissezione funzionale del collo
descritta da Bocca.
Modified Radical Neck
Dissection
Razionale
– Riduce il dolore postoperatorio e il dannpo
funzionale della spalla
– Migliore risultato estetico
– Riduce la probabilità di resezione bilaterale
della v. giugulare interna
• Utile in caso di metastasi linfonodali bilaterali
Modified Radical Neck
Dissection
• Tre tipi (Medina 1989)
• Tipo I: Preservazione del n. acc. spinale
• Tipo II: Preservazione anche della v. giug.
Int.
• Type III: Come sopra + preservazione del m.
sternocleidomastoideo ( “Functional neck
dissection”)
MRND Tipo I
Indicazioni
– Metastasi linfonodali clinicamente
evidenti
– N. acc. Spin. non infiltrato
– Decisione intraoperatoria
Razionale
– RND vs MRND Tipo I:
– Sopravv. Attuariale a 5 anni e tasso
di recidive locali con RND (63% e
12%) non differenti in misura
statisticamente significativa da MRND
I (71% e 12%)
(Andersen)
MRND Tipo II
Indicazioni
– Raramente effettuato
– Reperto intraoperatorio di
neoplasia adesa al m.
sternocleidom. Ma non alla v.
giugulare interne ed al n.
accessorio spinale
MRND Type III
• Il più utilizzato in
Europa
• Intervento di prima
scelta per neoplasie N0
Razionale
– Nodes not within muscular
aponeurosis or glandular capsule
(submandibular gland)
– Sharpe (1981) showed 0%di
infiltrazione dello SCM in 98 casi (con
mts linfonodali in 73 di essi)
– La sopravvivenza è analoga alla
MRND Tipo I (se la V. giug. Int e lo
SCM non sono infiltrati)
Selective Neck Dissections
• Definizione
– Linfoadenectomia cervicalecon conservazione di
uno o più gruppi linfonodali:
– Quatrro sottotipi:
• Sopraomoioidea
• Posterolaterale
• Laterale
• Anteriore
SELECTIVE NECK
DISSECTION
• Percentuale di mts occulte in casi di linfonodi non palpabili e
non evidenziabili preoperatoriamente: 20-30%
• Indicazione: neoplasia primitiva con rischio di mts occulte pari
o superiore al 20%
• Studi di Fisch and Sigel (1964) hanno dimostarto vie
prevedibili di diffusione linfatica in base alla sede delle neoplasie
cervico facciali
• Necessità di sezioni al congelatore
• Necessità di RT postoperatoria
SND: Sopraomoioidea
• E’ la SND più praticata
• Definizione
– Rimozione en bloc dei linfonodi dei
livelli I-III
– Limiti posteriore: plesso cervicale e
bordo posteriore dello SCM
– Limite inferiore: m. omoioideo
SND: Supraomohyoid type
• INDICAZIONI
– Neoplasie N0 del cavo orale
• T2-T4NO or TXN1 (LINFONODI
PALPABILI < 3 CM, MOBILI E NEI
LIVELLI I O II
SND: Laterale
• Definizione
– Rimozione en bloc dei
linfonodi giugulari (livelli
II-IV)
• Indicazioni
– Collo N0 neck in neoplasie
dell’orofaringe,
dell’ipofaringe, sopraglottiche
e laringee
SND: Posterolaterale
• Definizione
– Escissione en bloc del tessuto perilinaftico sui
livelli II-IV e di gruppilinfonodali
aggiuntivi:sottoccipitali e retroauricolari
•Indicazionitions
– Neoplasie cutanee maligne
• Melanoma
• Carcinoma spinocellulare
• Carcinoma a cellule di Merkel
– Sarcomi dei tessuti molli del cuoio capelluto e del
collo
SND: Compartimento
Anteriore
• Definizione
– Rimozione en bloc dei
linfonodi del VI livello
• Linfonodi peritiroidei
• Linfonodi Pretracheali
• Linfonodi precricoidei
• Linfonodi paratracheali e
ricorrenziali
– Limiti della dissezione:
osso ioide, incisura
sternale ebiforcazione
carotidea
SND: Compartimento
Anteriore
• Indicazioni
– CASI SELEZIONATI DI
CARCINOMA TIROIDEO
– Carcinoma delle
paratoroidi
– Carcinomi della laringe
sottoglottici
– Carcinomi dell’esofago
cervicale
LINFECTOMIA DELLO SPAZIO
ANTERIOR SUPERIORE DEL
MEDIASTINO
Extended Neck Dissection
Indicazioni
• Definizione
– Infiltrazione carotidea
– Ogni dissezione delle
precedenti che comprende
la rimozione di una o più
stazioni linfonodali
aggiuntive e di una o più
strutture non linfatiche
aggiuntive.
– Altri esempi:
– In genere riservata a
neoplasie N+ con mts a
carico di strutture che
vengono generalmente
conservate.
• Rimozione dei linfonodi
retrofaringei
perneoplasieoriginate nel
faringe
• Resezione del n.ipoglosso o
del m. digastrico
• Dissezione dei linfonodi
mediastinici e del
compartimento per
infiltrazione sottoglottica
CONCLUSIONE
• Le metastasi cervicali nelleneoplasiedeldistretto
testa-collo hanno una prognosi severa
• La stadiazione preoperatoria guideràiltipodidissezione
linfonodale più idoneo ad ogni caso
• Una classificazione unitaria delle stazioni linfonodali e
dei tipi didissezione è relativamente recente.
• Le indicazioni alla linfoadenectomia ed a quale tipo di
linfoadenectomia nei casi di neoplasieN= deldistretto
testa – collo sono a tutt’oggi oggetto di discussione
CANCRO DELLA TIROIDE
Pazienti a basso rischio (uomini con meno di 41 anni,
donne con meno di 51 anni senza mts a distanza, pazienti
anziani con tumori < 5 cm e senza mts a distanza)
• LINFECTOMIA INDICATA SE:
– Linfonodi palpabili
• Intraoperatoriamente: “Berry picking”(si
isolano gli elementi del fascio
vascolonervoso del collo e si asporta
tutto il grasso comprendente i linfonodi
sino al giugulo).
• Preoperatoriamente: linfectomia cervicomediastinica
CANCRO DELLA TIROIDE
Pazienti ad alto rischio (mts a distanza, pazienti anziani
con tumori > 5 cm o con massivo coinvolgimento della
capsula tiroidea)
• Linfectomia cervico mediastinica
(con conservazione del n.accessoriospinale e,
quando possibile, di vena giugulare interna e
m. sternocleidomastoideo)