LE EPATITI CRONICHE
Ricerca spontanea su database CNCM :
Prevalenza ed incidenza dell’epatite B cronica;
Prevalenza ed incidenza dell’epatite C cronica;
1
Prevalenza ed incidenza del K Fegato correlato ad epatite b o c e o cirrosi;
LE EPATITI CRONICHE
Perché un modello condiviso ?
 La gestione del paziente con una o più patologie croniche
comporta la necessità di elaborare modelli organizzativi
«integrati» tra «medicina del territorio» e «medicina
ospedaliera».
 Le epatiti virali costituiscono un modello tipico di patologia
cronica in quanto la malattia in genere diviene cronica
nell’arco di alcuni decenni. Infatti solo una parte dei pazienti
ammalati arriverà a sviluppare la cirrosi con tutte le sue
complicanze.
2
L’AUMENTO DELLE TRANSAMINASI
 Circa il 15% della popolazione italiana presenta
un’alterazione delle transaminasi (danno epatico) .
 Le epatiti da virus ne rappresentano le cause principali
(HBV, HCV e HDV) insieme all’alcool ed alla malattia
metabolica.
 Altre cause meno frequenti sono:
- Autoimmunità (epatiti croniche autoimmuni)
- Epatiti da accumulo di ferro e rame
- Malattie genetiche.
3
LE EPATITI CRONICHE
Epidemiologia
 1.500.000 residenti in Italia sono anti HCV-positivi e di questi si calcola
che i 2/3 abbiano una infezione attiva.
 700-800.000 soggetti sono infetti con HBV, il 40% con malattia epatica
HBV-indotta.
 La prevalenza dell’infezione da HCV aumenta con l’età e con livelli
particolarmente elevati dopo i 60 anni e nelle regioni del sud.
 Per l’infezione da HBV la vaccinazione obbligatoria dal 1991 ha
protetto la popolazione italiana fino ai 33 anni (dati 2014); la prevalenza
di questa infezione aumenta con l’età soprattutto nelle regioni del Sud.
4
 I flussi migratori interni ed esterni stanno tuttavia modificando
l’epidemiologia di queste infezioni.
LE EPATITI CRONICHE
Epidemiologia
 il 20-30% dei pazienti con epatite cronica, in alcuni decenni, sviluppa
la cirrosi epatica e quindi a seguire, l’insufficienza epatica e
l’epatocarcinoma.
 200.000 italiani hanno la cirrosi epatica.
 10.000 sono le morti da HBV ed HCV annuali.
 Oltre 600 trapianti di fegato (>60% del totale) sono effettuati
annualmente per cirrosi ed epatocarcinoma correlati ad epatite virale.
5
LE EPATITI CRONICHE
Evoluzione
Le epatiti croniche da virus B e C sono oggi controllabili e curabili.
 Da alcuni anni sono disponibili farmaci antivirali efficaci e sicuri in grado
di inibire stabilmente la replicazione del virus dell’epatite B in quasi tutti i
pazienti.
 Sono già in commercio i primi farmaci (ed altri ancora stanno per essere
messi in commercio) ad azione antivirale diretta, in grado di eliminare il
virus dell’epatite C in oltre l’80% dei pazienti con epatite cronica.
6
LE EPATITI CRONICHE
Evoluzione
L’efficacia della terapia ha una immediata ricaduta pratica su
tutti gli stadi della malattia di fegato.
 Nei pazienti con epatite cronica a rischio evolutivo elevato, un intervento
precoce è in grado di indurre una completa guarigione della malattia.
 Nei pazienti con cirrosi compensata, un trattamento efficace stabilizza la
malattia favorendone il rallentamento, ma soprattutto previene lo
sviluppo delle complicanze (ascite, sanguinamento digestivo ecc.), con
l’eccezione dell’epatocarcinoma.
 Nei pazienti con cirrosi scompensata, un trattamento antivirale riduce
mortalità e morbilità, migliorando l’esito del trapianto per i pazienti in7
lista di attesa.
LE EPATITI CRONICHE
Ruolo del MMG nella gestione del percorso assistenziale
Precoce identificazione e screening dei soggetti a rischio;
Informazione del paziente;
Identificazione dei pazienti con infezione da virus epatitici da avviare
allo specialista epatologo (per caratterizzazione e stadiazione malattia)
e definizione del programma di cura e monitoraggio.
Integrazione con i servizi ospedalieri per la gestione del paziente
epatopatico (aderenza al programma terapeutico e di monitoraggio,
gestione delle comorbidità, incluse le fasi più avanzate della malattia.
8
Soggetti a rischio di infezione da virus B o da virus C
• Tossicodipendenti (o ex tossicodipendenti)
• Consumatori di droghe per via inalatoria
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
CATEGORIE A RISCHIO DI ESPOSIZIONE DA HBV O HCV
Emodializzati
Persone sottoposte a procedure invasive mediche, odontoiatriche o estetiche
(tatuaggi) in ambienti a basso standard igienico.
Personale sanitario
Persone emotrasfuse o sottoposte a trapianto d’organo prima degli anni ‘90
Emofilici che abbiano ricevuto emoderivati prima degli anni ‘90
Familiari e partner sessuali di soggetti con infezione da HBV/HCV
Bambini nati da madri con infezione da HBV o HCV
Carcerati
Soggetti con infezione da HIV
Soggetti con attività sessuale promiscua o con precedenti malattie sessualmente
9
trasmesse.
Immigrati provenienti da aree ad alta endemia di infezione da HBV/HCV.
La ricerca del virus HBV e HCV va
effettuata anche nei soggetti con :
 Transaminasi alterate in almeno 2
occasioni
 Malattia epatica da altra causa (alcool,
sindrome metabolica, malattie
autoimmuni)
 Donne in gravidanza
 Prima di intraprendere trattamenti con
farmaci immunosoppressivi
10
Quali marcatori richiedere per escludere un’infezione da HBV o HCV ?
MARCATORI SIEROLOGICI DI INFEZIONE DA HBV
Marcatori virali
HBsAg
Anti-HBs
Anti-HBc
HBV-DNA, HBeAg
IgM anti-HBc
Categorie diagnostiche
Infezione
Immunità
Esposizione
Replicazione
Malattia
Per escludere un’infezione da virus dell’epatite B (HBV) richiedere:
HBsAg , anti HBc Ab, anti HBs Ab
11
Marcatori sierologici di infezione da HCV
Marcatori virali
Anti - HCV
HCV - RNA
Categorie diagnostiche
Esposizione
Replicazione
Per escludere un’infezione da virus dell’epatite C (HCV)
richiedere :
Anti - HCV Ab
12
DEFINIZIONE DEI PAZIENTI DA INVIARE AL MEDICO
SPECIALISTA
Lo screening virologico di I livello per infezione da HBV puo
evidenziare 3 differenti situazioni:
HBs Ag neg
Anti-HBc pos
Anti-HBs pos
Tale profilo anticorpale è espressione di esposizione a HBV e immunità spontanea con efficace
controllo dell’infezione. Il paziente non ha malattia HBV indotta e in assenza di altri cofattori
di
13
danno epatico non ha indicazioni ad ulteriori approfondimenti diagnostici.
DEFINIZIONE DEI PAZIENTI DA INVIARE AL MEDICO
SPECIALISTA
HBs Ag neg
Anti-HBc pos
Anti-HBs neg
Valutazione
epatologica solo in
casi di terapia
immuno soppressiva
Tale profilo anticorpale è espressione di esposizione a HBV. Il virus, che rimane
presente nel fegato come minicromosoma virale in quasi tutti i soggetti che hanno
avuto un’infezione, può riattivarsi in condizione di immunosoppressione primitiva
o indotta con rischio di riattivazione dell’epatite potenzialmente anche grave. Il
soggetto anti-HBc positivo deve essere inviato a valutazione epatologica
specialistica prima dell’inizio di tali trattamenti al fine di definire il rischio di 14
riattivazione virale e impostare un adeguato monitoraggio virologico o
trattamento antivirale di profilassi.
DEFINIZIONE DEI PAZIENTI DA INVIARE AL MEDICO
SPECIALISTA
HBs Ag pos
Anti-HBc pos
Anti-HBs neg
HBeAg/anti Hbe, antiHDV IgG, Esami di
funzionalità epatica,
Ecografia Addome.
Valutazione
Epatologica
Tale profilo anticorpale è espressione di infezione da HBV ma non necessariamente
di presenza di malattia epatica HBV-indotta. Il MMG ha il compito di inviare allo
specialista epatologo per definire la fase d’infezione, la stadiazione e
l’impostazione del successivo iter di monitoraggio o terapeutico. E’ utile inviare il
soggetto allo specialista con: HBeAg e anti-HBe e anti-HDV IgG (per escludere
infezione da virus delta). Ast,alt,GGT,fosfatasi alcalina,protidogramma,bilirubina
15
frazionata,PT-INR,emocromo, ecografia addome superiore.
QUANDO INVIARE AL MEDICO SPECIALISTA UN
SOGGETTO CON INFEZIONE DA HCV ?
HCV-RNA
negativo
In assenza di attiva replicazione virale , la positività degli anticorpi anti-HCV è
indicativa di pregresso contatto con il virus. Tuttavia gli anticorpi anti HCV non
costituiscono memoria immunologica protettiva e il soggetto è potenzialmente a
rischio di re – infezione.
16
QUANDO INVIARE AL MEDICO SPECIALISTA UN
SOGGETTO CON INFEZIONE DA HCV ?
HCV-RNA
positivo
Esami di danno e
funzionalità epatica,
Ecografia Addome
Valutazione
Epatologica
In presenza di attiva replicazione virale (HCV-RNA positivo), il MMG ha il compito di
inviare il paziente allo specialista epatologo per completare l’iter diagnostico e la
stadiazione della malattia e impostare il successivo programma terapeutico o di
monitoraggio. E’ utile inviare il paziente corredato di:
 Esami bioumorali di danno epatico (ast,alt,ggt,fosfatasi alcalina,
protidogramma,bilirubina frazionata,PT-INR,emocromo.
17
 Ecografia addome superiore recente (<6 mesi).
I DATI DEL CONSORZIO
Prevalenza ed Incidenza
18
DATI DI PREVALENZA NELLE EPATITI
Cos’è la prevalenza ?
La prevalenza (in questo caso) nei pazienti con epatite
cronica corrisponde al numero di persone che, sulla
popolazione generale, hanno avuto una diagnosi di
epatopatia e risultano sopravviventi in un determinato
periodo di tempo.
La prevalenza è un indicatore molto importante per
la programmazione in Sanità Pubblica perché
permette di stimare la domanda complessiva rivolta
al sistema sanitario da parte dei pazienti affetti da
epatopatie croniche.
19
20
PREVALENZA OSSERVATA PAZIENTI CON PATOLOGIE
EPATICHE
25000
22,974
22,314
21,510
20,487
20000
19,102
17,433
18,198
17,398
19,520
18,953
16325
15000
14949
10000
5000
2523
815
0
2655
2,314
934
23
6
F
M
2008
820
2,777
2,472
969
21
7
F
M
2009
807
2,828
2,609
1,013
21
7
F
M
799
2,894
2,661
1,080
23
9
F
2010
M
2011
794
2,942
2,713
1,042
22
9
F
M
2012
EPATOPATIA CRONICA
EPATITE C CRONICA
CIRROSI EPATICA
EPATITE B CRONICA
EPATITE CRONICA DELTA
Linear (EPATOPATIA CRONICA)
781
2,718
1,038
23
9
F
M
201321
POPOLAZIONE ASSISTITA COOPERATIVE
ADERENTI AL CONSORZIO CNCM
(Dodici Cooperative) al 31/12/2013:
726.495
Estrazione dati secondo i codici ICD IX da 070.2 a 070.9
(epatiti acute e croniche) e ancora da 571.2 a 571.9 (cirrosi,
steatosi e danno epatico da alcool)
Prevalenza media calcolata nel 2013 su 100.000 abitanti
5,849%
22
PAZIENTI CON PATOLOGIE EPATICHE
EPATOPATIA CRONICA
25000
21,510
20,487
19,102
20000
17,433
19,520
18,953
18,198
17,398
22,974
22,314
16325
15000
14949
10000
5000
0
F
M
2008
F
M
2009
F
M
2010
F
M
2011
F
M
2012
23
F
M
2013
160000
Pazienti con patologie epatiche divisi per fasce di
età al 31/12/2013
146834
146518
140000
120000
100000
80000
66117
65683
60617
60000
58086
52716
46603
44734
43120
40000
20000
2839
5,074
2,569
4,665
3,593
4,564
4,446
4,279
6,073
F
M
F
M
F
M
F
M
F
4,392
0
<=40
41 - 50
TOTALE PAZIENTI PER FASCE DI ETA'
51 -60
EPATOPATIA CRONICA
61-70
Linear (EPATOPATIA CRONICA)
24
>70
M
PREVALENZA OSSERVATA PER FASCE DI ETA’
Età <= 40 anni
Età >41 e < 60
2690 casi x 100.000 ab.
2,96%
6418 casi x 100.000 ab.
6,41%
Età >= 60 anni
9588 casi x 100.000 ab.
9,58%
25
CIRROSI EPATICA CORRELATA A VIRUS B O C
1200
1,080
1,042
1,013
1000
1,038
969
934
820
815
807
799
800
794
781
600
400
200
45
19
162
142
139
128
55
20
190
159
56
25
204
179
203
194
29
28
26
77
70
69
213
193
0
F
M
2008
F
M
2009
F
M
2010
F
M
2011
F
M
2012
F
M
2013
26
CIRROSI EPATICA
CIRROSI EPATICA + EPATITE B OPPURE EPATITE B CRONICA
CIRROSI EPATICA + EPATITE C OPPURE EPATITE C CRONICA
Linear (CIRROSI EPATICA)
Le Neoplasie Epatiche
27
TOTALE PAZIENTI CON K FEGATO
300
253
250
234
232
215
210
200
150
141
132
122
115
109
100
50
0
F
M
F
2009
TOTALE PAZIENTI CON K FEGATO
122
M
F
2010
210
115
M
F
2011
215
109
M
2012
234
132
28
F
M
2013
232
141
253
K FEGATO ASSOCIATO A CIRROSI. EPATITE
BOC
253
234
232
215
210
141
132
122
115
109
84
42
39
1 10
2 12
M
2009
77
61
58
F
80
1 10
F
1 14
M
2010
42
41
35
0 8
F
4 21
M
2011
1 11
F
5 22
M
0 13
F
2012
TOTALE PAZIENTI CON K FEGATO
CIRROSI EPATICA
CIRROSI EPATICA + EPATITE B OPPURE EPATITE B CRONICA
CIRROSI EPATICA + EPATITE C OPPURE EPATITE C CRONICA
Linear (TOTALE PAZIENTI CON K FEGATO)
8 19
M
2013
29
PREVALENZA MEDIA K FEGATO POPOLAZIONE ASSISTITA
COOPERATIVE ADERENTI AL CONSORZIO CNCM
(Dodici Cooperative) al 31/12/2013:
Prevalenza media calcolata nel 2013 su 100.000 abitanti
0,54%
La prevalenza nazionale calcolata su tutti i
tumori è = 1%.
30
PAZIENTI CON EPATOPATIA
INDAGINI
42.494
AL 31/12/2013
N° pazienti con
N° pazienti con
almeno un esame almeno un esame
prescritto
registrato
HBsAg - (91.18.5)
18110
8295
HBsAb - (91.18.3)
14324
6210
HBeAg - (91.18.4)
7916
3165
HBeAb - (91.18.2)
8256
3378
HBcAg - (91.18.1)
2920
1100
DNA P.C.R. - (91.17.3)
658
252
HBcAgAb - (91.17.5)
9042
3895
ALT (GOT) - (90.09.2)
41050
2746931
ALT (GPT) - (90.04.5)
41100
27798
PAZIENTI CON EPATITE B OPPURE
EPATITE B CRONICA
3.441
AL 31/12/2013
HBsAg - (91.18.5)
N° pazienti con
almeno un esame
prescritto
2253
N° pazienti con
almeno un esame
registrato
1463
HBsAb - (91.18.3)
2202
1404
HBeAg - (91.18.4)
1584
929
HBeAb - (91.18.2)
1656
1014
HBcAg - (91.18.1)
629
303
DNA P.C.R. - (91.17.3)
563
265
HBcAgAb - (91.17.5)
1651
1056
ALT (GOT) - (90.09.2)
3257
2497
ALT (GPT) - (90.04.5)
3258
2506
INDAGINI
32
PAZIENTI CON EPATITE C OPPURE EPATITE C
CRONICA
INDAGINI
7.927
AL 31/12/2013
N° pazienti con N° pazienti con
almeno un
almeno un
esame
esame
prescritto
registrato
EPATITE C RNA - (91.19.3)
3314
1673
EPATITE C RNA [P.C.R.] - (91.19.4)
3226
1511
EPATITE C Ab[HCV] - (91.19.5)
4613
2789
ALT (GOT) - (90.09.2)
7444
5721
33
I DATI DEL CONSORZIO
L’Epatite C su 729.237 pazienti al 31/12/2013
34
EPATITE C – C.N.C.M.
35
In Italia non è stato condotto uno studio di prevalenza
dell’infezione da virus dell’epatite C rappresentativo
dell’intera popolazione
Tuttavia, dagli studi disponibili, emerge che:
 La prevalenza di HCV RNA è generalmente > 3% nei soggetti nati
prima del 1950 e aumenta progressivamente con l’età, mentre è
considerevolmente più bassa nelle generazioni più giovani, in assenza
di tossicodipendenza;
 La prevalenza è, inoltre, più alta nelle aree Meridionali e Insulari
rispetto a quelle del Centro e del Nord, con una prevalenza che varia
dall’8% al 2%.
Secondo i dati del sistema di sorveglianza SEIEVA dell’ISS
L’INCIDENZA DI EPATITE C in Italia si è ridotta da :
5 casi/100.000 abitanti nel 1985
a
0,2/100.000 abitanti nel 2010
36
PREVALENZA EPATITE C IN EUROPA
ECDC Technical Report Hepatitis C in the EU neighborhood:
prevalence, burden of disease and screening policies. September 2010
37
DISTRIBUZIONE PER COOPERATIVA DEI PAZIENTI CON
DIAGNOSI DI EPATITE C
9000
8000
7711
7000
6000
5000
4000
3000
2178
2000
1621
1254
1000
606
575
212
166
0
N° TOTALE di COMEDAFRA - COMEGEN Pazienti con
NA (41513)
NA (166036)
diagnosi di
EPATITE C
COOPIMED AV (51050)
CSMG NA(26955)
545
80
208
180
86
38
GIMMG - NA IPPOCRATE - MEDICO - NA IPPOCRATE MAGNA
MEDIGEN - SA SAMNIUM - VESEVO -NA
(43711)
NA (96547)
(6838)
CE (30965)
GRECIA - SA
(31160)
BN (1145459)
(87036)
113043
(33171)
PREVALENZA PER COOPERATIVA DI
PAZIENTI CON DIAGNOSI DI EPATITE C
1.8
1.6
1.67
1.45
1.44
1.4
1.2
1.31
1.31
1.16
1.06
1
0.8
0.61
0.6
0.67
0.54
0.48
0.41
0.4
0.27
0.2
0
39
DISTRIBUZIONE PER COOPERATIVA DEI PAZIENTI CON
ESAME HCV E RISPOSTA REGISTRATA
60000
55293
50000
40000
30000
20000
17596
10000
7481
5954
5188
1830
5765
3960
2768
1280
1870
350
1251
0
TOTALE DEI COMEDAFRA - COMEGEN PAZIENTI
NA (41513)
NA (166036)
CON ESAME
HCV E
RISPOSTA
REGISTRATA
COOPIMED AV (51050)
CSMG NA(26955)
GIMMG - NA
(43711)
IPPOCRATE - IPPOCRATE NA (96547)
CE (30965)
MEDICO
(6838)
MAGNA
MEDIGEN - SA SAMNIUM - VESEVO -NA
40
GRECIA - SA
(31160)
BN (1145459)
(87036)
(33171)
41