EVIDENCE
BASED
NURSING
Donatella D’Accolti
EVIDENZA
In Italiano
qualsiasi cosa che sia palese e chiara, per la
quale non è necessaria qualsiasi ulteriore
dimostrazione.
In Inglese
• È evidenza qualsiasi cosa che ha provato la
propria validità mediante il metodo scientifico.
• È evidenza ciò che è stato dimostrato; Prova,
Dimostrazione.
TRADUZIONE PIÙ COMPLETA
nell’ambito EBM:
Evidence-based Medicine
la storia: 1830
Pierre Charles Alexandre Louis nella Parigi del
1830 era il promotore della Médecine
d'Observation, un movimento culturale che
sosteneva che “i medici, piuttosto che
affidarsi esclusivamente all'esperienza
individuale oppure alle speculazioni sulle cause
di malattia, avrebbero dovuto operare in
relazione ad ampie serie sperimentali che
forniscano i reali effetti di un trattamento
anche in termini numerici”.
Evidence-based Medicine:
la storia 1972
Archibald Cochrane, un epidemiologo inglese, sosteneva
che i risultati della ricerca avevano un impatto molto
limitato sulla pratica clinica.
“E’ causa di grande preoccupazione constatare come la
professione medica non abbia saputo organizzare un
sistema in grado di rendere disponibili, e
costantemente aggiornate, delle revisioni critiche sugli
effetti dell'assistenza sanitaria".
In altre parole Cochrane, suggeriva di rendere
disponibili a tutti i pazienti solo gli interventi sanitari di
documentata efficacia.
Evidence-based Medicine:
la storia 1986
L'attenzione di Sackett e coll. si sposta
progressivamente da “come leggere la
letteratura biomedica” a “come
utilizzare la letteratura biomedica per
risolvere i problemi clinici”.
Evidence-based Medicine
la storia: gli anni ‘90
Nel Novembre 1992, sul JAMA (Journal of
American Medical Association), viene presentato
ufficialmente il movimento della “evidence based
medicine”
Nel 1993 viene fondata la Cochrane Collaboration,
un network internazionale nato per “preparare,
aggiornare e disseminare revisioni sistematiche
degli studi controllati sugli effetti dell’assistenza
sanitaria e, laddove non sono disponibili questi studi
controllati, revisioni sistematiche delle evidenze
comunque esistenti
MEDICINA BASATA SULL’ EVIDENZA
Definizione:
La Medicina Basata sull’Evidenza
è l’impiego attento, esplicito e ragionevole
della migliori prove di efficacia disponibili per
prendere
decisioni sull’assistenza per ogni
singolo paziente.
L’EBM è l’integrazione delle migliori prove di
efficacia fondate sulla ricerca con le abilità
cliniche e i valori dei pazienti
Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS: Evidence
based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 1996;312:71-2.
Evidence-Based Nursing
(EBN)
1998 - Il processo per mezzo del
quale le infermiere e gli infermieri
assumono le decisioni cliniche
utilizzando le migliori ricerche
disponibili, la loro esperienza clinica e
le preferenze del paziente, in un
contesto di risorse disponibili
(DiCenso A, Cullum N, Ciliska D. Implementing evidence based nursing: some
misconceptions [Editorial]. Evidence Based Nursing 1998; 1:38-40).
Evidence Based Nursing
La EBN è un processo di
autoapprendimento in cui l'assistenza al
paziente individuale stimola la ricerca
dalla letteratura biomedica di
informazioni clinicamente rilevanti,
diagnostiche, prognostiche, terapeutiche
o relative ad altri aspetti della pratica
clinica
Evidence based nursing
Conoscenze,
esperienze e
abilità
Evidenza
migliore
Decisioni
Preferenze del
paziente
Esperienza clinica personale
Abilità e capacità di individuare
rapidamente le caratteristiche
peculiari di ogni singolo paziente,
di entrare in empatia con lui,
di aver cura di lui.
Desideri del paziente
Preferenze, preoccupazioni,
aspettative, valori etici
di ogni singolo paziente
Migliori “evidenze”
prodotte dalla ricerca biomedica
Risultati validi, generalizzabili,
clinicamente rilevanti che emergono da
studi clinici condotti da colleghi
degnamente appartenenti alla comunità
scientifica mondiale
Come prendiamo
tradizionalmente le decisioni
nella pratica professionale?
Insegnamento scolastico
Tradizioni/abitudini di reparto
Esperienza
Autoreferenzialità
Prescrizioni di …
Libri, riviste…
L’infermieristica si basa sulle
evidenze?
Quanta informazione per quale assistenza?!
3.000.000 articoli/anno
Testate scientifiche:
– 100 nel 1800
– 100.000 nel 1950
– 1.000.000 (?) nel 2000
– dal 70 all’80 % è informazione inutile…
L’assistenza infermieristica si basa
sulle evidenze?
“Meno del 20 % di ciò che i medici fanno
ogni giorno possiede almeno uno studio
clinico ben disegnato a sostegno della
sua utilità.”
Cochrane A.L.:” Effectiveness and Efficiency. Random reflection on Health
Service” Nuffield Provincial Hospital Trust , London , 1972
L’EBN offre una strategia
Livello 1 - Riflettere sulla pratica e identificare le
aree di incertezza.
Livello 2 - Tradurre queste aree di incertezza in
quesiti focalizzati e ricercabili.
Livello 3 - Ricercare nella letteratura gli studi che
utilizzano disegni appropriati per aiutare a rispondere al
quesito.
Livello 4 - Valutare in modo critico la ricerca.
Livello 5 - Cambiare la pratica, se la ricerca suggerisce
che sia necessario.
Livello 6 - Rivalutazione continua della propria
performance professionale
Valutazione della loro validità ed applicabilità clinica
Gerarchia delle prove di efficacia
(Greenhalgh,2001)
Revisioni sistematiche e meta-analisi
Studi randomizzati controllati (RCT) con risultati definitivi
RCT con risultati non definitivi
Studi di coorti
Studi caso-controllo
Studi descrittivi
Studi di casi
Revisioni sistematiche
E’ una ricerca scientifica vera e propria.
Sintesi dei risultati validi della
letteratura su un determinato
argomento.
Esplicitato il protocollo metodologico
Meta-analisi
È la tecnica di sintesi delle conoscenze che utilizza
metodi statistici per combinare e riassumere i
risultati di più studi. Ha il vantaggio, rispetto ai
singoli studi che la compongono, di basarsi su un
maggior numero di osservazioni e di avere quindi
una maggiore potenza statistica.
La combinazione dei dati diminuisce l’imprecisione dei
risultati dei singoli studi
E’ utilizzata
 nei casi di incertezza nella valutazione di efficacia
di un trattamento
 quando i risultati dei singoli non sono univoci
 quando singoli studi sono effettuati su un campione
di pazienti numericamente scarso (poco affidabili).
Studio Randomizzato Controllato
(RCT)
lo studio sistematico e prospettico dell’effetto di
un determinato farmaco o di una determinata
procedura assistenziale sull’uomo.
studi sperimentale che hanno lo scopo di testare
l’efficacia di un determinato intervento, in cui la
popolazione eleggibile è casualmente assegnata ad
un braccio di intervento o di controllo, e i cui
risultati
vengono
confrontati.
I
pazienti
randomizzati (assegnati in maniera casuale) al
braccio di intervento ricevono il trattamento in
oggetto, mentre i pazienti randomizzati al braccio
di controllo ricevono un placebo o un trattamento
standard.
Studi di coorti
studio epidemiologico osservazionale
prospettico in cui una popolazione
omogenea definita (coorte) viene seguita
nel tempo allo scopo di verificare
l’associazione tra la condizione che
caratterizza la popolazione e i diversi
esiti che si vogliono considerare.
Studi caso-controllo
studio epidemiologico osservazionale
retrospettivo in cui l’associazione tra un
determinato fattore di rischio e la
patologia in oggetto viene valutata
determinando la frequenza in cui il
fattore
di
rischio
si
presenta
rispettivamente nei soggetti che hanno
la malattia (casi) e in quelli che non
l’hanno (controlli).
Studi descrittivi
È l’indagine con cui i ricercatori osservano
un fenomeno senza modificarlo.
Si contrappone allo studio sperimentale,
nel quale i ricercatori intervengono
attivamente manipolando la variabile
indipendente.
Case report
Comunicazione scritta che si occupa
dell’evento singolo e raro.
Per ogni domanda un disegno
Assegnazione grading
Il livello di prova
Espresso in numeri romani (da I a V) si
riferisce alla probabilità che un certo numero
di conoscenze sia derivato da studi ben
disegnati.
Assegnazione grading
Forza delle raccomandazioni
Espresso in lettere (da A ad E) si riferisce alla
probabilità che l’applicazione nella pratica
della
raccomandazione
determini un
miglioramento dello stato di salute della
popolazione target.
US Agency for Healthcare Research and
Quality
(AHRQ, già AHCPR)
Schema molto utilizzato dalle principali
agenzie internazionali di linee guida sino a
oggi.
Ha la limitazione che si basa principalmente
sul disegno degli studi più che sulla loro
qualità metodologica, sulla rilevanza dei
risultati o sulla importanza dei benefici attesi.
Livelli di
efficacia
Fonte informativa
Grado di
raccoman
dazione
Ia
Meta-analisi di trials clinici
randomizzati
A
Ib
Almeno un trial clinico
randomizzato
B
IIa
Almeno uno studio controllato ,
anche non randomizzato
B
IIb
Almeno uno studio “quasi”
sperimentale
B
III
Almeno uno studio ben
disegnato, osservazionale
B
IV
Opinione di esperti, consenso
C
La forza delle raccomandazioni
A
Esistono buone evidenze scientifiche che sostengono la raccomandazione
ad utilizzare l’intervento nella pratica clinica
B
Esistono discrete evidenze scientifiche che sostengono la raccomandazione
ad utilizzare l’intervento nella pratica clinica
C
Esistono scarse evidenze scientifiche che sostengono la raccomandazione
ad utilizzare l’intervento nella pratica clinica, ma si possono fare ugualmente
raccomandazione sulla base di altre considerazioni
D
Esistono discrete evidenze scientifiche che sostengono la raccomandazione
di non utilizzare l’intervento nella pratica clinica
E
Esistono buone evidenze scientifiche che sostengono la raccomandazione di
non utilizzare l’intervento nella pratica clinica
Woolf SH 1991, modificata
Joanna Briggs Institute
Joanna Briggs Institute
CDC (Center of Disease Control)
Categorie di Raccomandazioni
American Heart Association (AHA):
E’ il principale riferimento per le LG in cardiologia negli
USA
American Society of Clinical Oncology
(ASCO):
-Conversione del bisogno di informazione in
quesiti clinici ben definiti
- Ricerca con la massima efficienza delle
migliori evidenze disponibili
Formulare il\i quesito\i
Ricercare la letteratura
Valutare criticamente i risultati della
ricerca
Metodologia in pratica
Imparare a porsi domande
formulare il quesito in modo preciso ed
articolato
Un esempio PICO
P
I
C
O
patient
intervention
comparison
outcome
Centro studi EBN - Bologna
Metodologia in pratica
Paziente
o
problema
Chiedersi:
“come descriverei un gruppo di
pazienti simili al mio?”
Bilanciare la precisione con la
brevità
Centro studi EBN - Bologna
Metodologia in pratica
Intervento
o
esposizione
(una causa, un fattore
prognostico, un
trattamento)
Chiedersi
“Quale intervento principale sto
prendendo in considerazione?”
Essere specifici
Centro studi EBN - Bologna
Metodologia in pratica
Chiedersi
Intervento di “Qual’è la principale alternativa da
controllo
comparare all’intervento
(se necessario) prescelto?”
comparison
Di nuovo, essere specifici.
Centro studi EBN - Bologna
Metodologia in pratica
Outcome
Chiedersi
“che cosa spero di ottenere?”
o
“Che cosa questo intervento può
realmente produrre?”
Di nuovo, essere specifici.
Centro studi EBN - Bologna
Metodologia in pratica
Domanda di terapia
Esposizione
Può il farmaco x
Paziente
Outcome
ridurre l’intensità del dolore in questa donna con
frequenti attacchi di
emicrania?
Centro studi EBN - Bologna
Metodologia in pratica
Domanda di prevenzione
secondaria attraverso
una diagnosi precoce
Esposizione
Può un antigene
specifico per la
prostata
Outcome
diminuire il rischio di
morte per cancro della
prostata
Paziente
se eseguito in
quest’uomo
anziano?
Centro studi EBN - Bologna
Metodologia in pratica
Domanda di prognosi
Esposizione
La convulsione
febbrile appena
conclusa
Outcome
aumenta la probabilità di
sviluppare una forma di
epilessia
Paziente
in questo
bambino di 6
anni?
Centro studi EBN - Bologna
Tabella per la formulazione del quesito
Situazione Intervento
Intervento Risultato
alternativo
Persone di Vaccinazione Nessuna
Riduzione
età > 75 antinfluenzale vaccinazione morbilità
anni
Centro studi EBN - Bologna
Formulare il quesito di ricerca in
banche dati computerizzate
Medline http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
oppure www.pubmed.gov
Prodotto dalla National Library of Medicine,
contiene più di 12 milioni di record, provenienti
da 3.600 pubblicazioni (70 paesi). È gratuita.
Cinhal Cumulative Index to Nursing and Allied
Health Literature
(Indice cumulativo di assistenza infermieristica e
letteratura sanitaria affine)
– http://cinhal.com/ (a pagamento)
Fonti bibliografiche alternative
Principali database bibliografici
Centro internazionale COCHRANE
www.cochrane.orgw
ww.cochrane.it
Gruppo Italiano Medicina Basata sulle Evidenze
www.gimbe.org
INFERMIERISTICA BASATA SULLE EVIDENZE
www.evidencebasednursing.it
–
Sito dell’ospedale S.Orsola di Bologna
Rivista L’INFERMIERISTICA BASATA SULLE EVIDENZE
www.performed.it/infermieristica
–
Prodotta dal Centro Scientifico Editore di Torino
Formulare il quesito in campi di
ricerca
La ricerca delle parole chiave (keywords)
Gli operatori booleani, rientrano tra gli
strumenti di ricerca comuni a tutti i
principali motori.
Gli operatori Booleani
Che cosa sono??
Sono strumenti di ricerca comuni a tutti i
principali motori.
Devono il loro nome ad un matematico inglese
George Boole, che ha dimostrato come
esprimere un'operazione logica attraverso
operazioni algebriche; si tratta di termini
inglesi, ed i più usati sono:
AND, OR, NOT.
Gli operatori Booleani
AND Questo operatore indica al motore di cercare i
documenti che contengono tutti i termini inseriti.
Inserendo ad esempio la stringa
emicrania AND cefalea
il motore mostrerà una lista di pagine che
contengono entrambe le parole.
Emicrania
Cefalea
Emicrania AND Cefalea
Centro studi EBN - Bologna
Gli operatori Booleani
OR
OR è utilizzato per ricerche che contengono
solo alcuni dei termini inseriti.
Ad esempio se scriviamo la stringa
emicrania OR cefalea
il motore mostrerà una lista di pagina che
contengono la parola emicrania o la parola
cefalea o entrambe.
Emicrania
Cefalea
Emicrania OR cefalea
Centro studi EBN - Bologna
Gli operatori Booleani
NOT Questo operatore ha la finalità opposta ad AND e
tende ad escludere dalla ricerca i documenti che
hanno una certa parola chiave. Ad esempio se
inseriamo la stringa
emicrania NOT cefalea
il motore mostrerà una lista di pagine che
contengono la parola emicrania e non la parola
cefalea.
Emicrania
Cefalea
Emicrania NOT cefalea
Centro studi EBN - Bologna
Valutare criticamente i risultati
della ricerca
Quali sono i motivi che hanno spinto l’autore
ad intraprendere lo studio?
Dove ha pubblicato?
Quali le ipotesi che si vogliono provare?
La metodologia utilizzata è appropriata al
campo di ricerca?
La pubblicazione è di tipo primaria o
secondaria?
Struttura di un articolo
Titolo
Riassunto o Abstract
Parole chiave
Introduzione
Materiali e metodi
Risultati
Discussione e conclusione
Bibliografia
Ringraziamenti
Produrre una sintesi delle conoscenze
acquisite rapporto di ricerca bibliografica
Titolo del rapporto Coinciderà con l’argomento trattato
Dividere in
paragrafi
Organizzare dando titoli specifici per
evitare ripetizioni
Strutturare tre
sezioni:
introduzione,
corpo e
conclusione
Intr: servirà ad introdurre il lavoro
Corpo: parte centrale che ha valenza
descrittiva dell’argomento trattato.
Concl: sintetizza quanto trovato, evidenzia
lacune
Bibliografia
Permette di avere riferimenti per
approfondimenti, difende la veridicità
dell’autore, garantisce l’onestà scientifica
non appropriandosi di concetti e studi
degli altri
La ricerca ha legittimato l’infermieristica
come professione,
ma solo una piccola percentuale di infermieri
utilizza i risultati della ricerca come base
per la pratica
I limiti della EBN
I limiti della realtà italiana:
– scarso riconoscimento e interesse
– mancanza di competenza e guida
– scarsa disponibilità di biblioteche
– poca familiarità degli operatori sanitari con
l’informatica e l’inglese
– accesso ad alto costo
– mancanza di tempo
Utilizzo dell’EBN nella pratica:
SCOPI:
Fare le cose giuste (EFFICACIA)
alle persone giuste (APPROPRIATEZZA)
al momento giusto (EFFICIENZA)
evitando gli sprechi
Trasferire le nostre conoscenze
negli strumenti applicativi
protocolli
Linee guida
procedure
Che cosa sono?
Linee guida
Raccomandazioni di comportamento clinico
prodotte attraverso un processo sistematico
per aiutare gli operatori sanitari e i pazienti a
decidere LE MODALITÀ DI ASSISTENZA
PIÙ OPPORTUNE in specifiche circostanze
cliniche.
Metodologia di elaborazione di
linee-guida
Multidisciplinarietà
Ricerca sistematica delle prove di efficacia
Graduazione delle raccomandazioni
Protocolli
Schema pre-definito, localmente concordato
di comportamento ottimale come dato di
partenza per attività cliniche o operative
Può essere costituito da più PROCEDURE
Il Protocollo deve contenere (1)
Titolo
Obiettivi (generale – specifici)
Persone autorizzate
Standard di risultato
Risorse (materiali, umane,
strumentali)
Tempo di esecuzione
Il Protocollo deve contenere (2)
Procedure
Eccezioni
Le persone responsabili a vari livelli di
percorso
Data di stesura
Data di revisione
Autori
Bibliografia
Procedure
Che cosa sono?
Insieme di azioni professionali
finalizzate ad un obiettivo.
In generale:
maniera specifica di compiere un’attività
Glossario ASR Emilia Romagna
Modalità definite
per eseguire
un’attività
Uni en iso 8402
Procedure
A cosa servono
•In genere a standardizzare (limita la variabilità)
un preciso processo;
• a pianificare le attività: come vogliamo fare le cose?
• ad avere il controllo dei processi
• a facilitare l’inserimento di nuovo personale
• a valutare le pratiche assistenziali
Come si producono gli strumenti
operativi dell’EBN?
Scelta dell’argomento
Formazione di un Gruppo multidisciplinare
Ricerca bibliografica
Stesura del documento seguendo lo schema
Scelta delle strategie di implementazione
Verifica dell’applicazione
Revisione periodica del documento
http://www.cinahl.com