TEACHING
L’ECO-STRESS
NEL 2011
Eco-stress
e
cardiopatia
ipertensiva
dottor Costantino Astarita
Primario Unità Operativa Complessa di Cardiologia-Utic
Ospedale di Sorrento Ospedali Riuniti Penisola Sorrentina
ASL Na 3 Sud Regione Campania
Teaching – L’eco-stress nel 2011
Eco-stress e cardiopatia ipertensiva
Napoli
14-04-2011
•L’ipertensione arteriosa è un importante fattore di
rischio per l’aterosclerosi coronarica ostruttiva, con
rischio aumentato di angina, infarto e morte
improvvisa1-2
•L’ipertensione arteriosa, infatti, aumenta da due a
tre volte il rischio di coronaropatia rispetto al
paziente normoteso
•1 Doyle AE New York: Raven Press Ltd 1995.
•2 Yusuf S et al. The INTER HEART study Lancet 364, 937-952 (2004)
Teaching – L’eco-stress nel 2011
Eco-stress e cardiopatia ipertensiva
Napoli
14-04-2011
Cardiopatia ischemica nel paziente iperteso
In una popolazione generale di pazienti con
angina pectoris una storia di ipertensione è
presente nel 60% dei casi circa
Characteristics of a contemporary population with angina pectoris
Pepine CJ et al, Am J Cardiol 1994;74:226
Normotesi
40%
Ipertesi
60%
n = 5125 paz.
Teaching – L’eco-stress nel 2011
Eco-stress e cardiopatia ipertensiva
Napoli
14-04-2011
La coronarografia è ancora oggi il gold-standard per la
diagnosi di aterosclerosi ostruttiva dei vasi epicardici
Coronaria destra
Coronaria sinistra
Coronaria
Coronaria
sinistra
Simposio congiunto con
SIIA:destra
la diagnosi della cardiopatia
ipertensiva
Ruolo dell’eco-stress nella cardiopatia ipertensiva
Napoli
15-04-2011
Angiografia
coronarica
normale
Intero letto coronarico arterioso
Preparato
anatomico
del letto
coronarico
Particolare del circolo settale
Napoli
14-04-2011
Teaching – L’eco-stress nel 2011
Eco-stress e cardiopatia ipertensiva
Effects of coronary stenosis on coronary
flow reserve and resistance
Gould KL et al, Am J Cardiol 1974;34:48
Flusso massimale
Flusso coronarico
4
3
2
Flusso basale
1
0
0
20
60
80
40
Percentuale di stenosi coronarica
100
Teaching – L’eco-stress nel 2011
Eco-stress e cardiopatia ipertensiva
Napoli
14-04-2011
Dipyridamole echocardiography stress testing in hypertensive patients.
Targets and tools
Lucarini AR, Picano E, Lattanzi F et al, Circulation 1991;83(suppl III):68-72
Coronaropatia
ostruttiva
Ipertrofia
ventricolare sin
Malattia del
microcircolo
The classic (CAD) and the alternative
(microvascular) ischemic cascade
Picano E. Palinkas A, Amyot R, J Hypertens 2001; 19 : 1177-1183
Microvascular
disease
2
CFR
C.A. - IVUS
S
T
R
E
S
S
Perfusion
Function
ECG
CAD
Normal
5
3
2
1
Napoli
14-04-2011
Teaching – L’eco-stress nel 2011
Eco-stress e cardiopatia ipertensiva
Myocardial ischemia in hypertensives:
targets and tools*
HYPERTENSION
CAD
LVH
Microvascular Disease
- TARGETS MYO CAR D IAL
- TOOLS -
ISCHEMIA
Transient dyssynergy
ST segment changes
Perfusion defect
*Lucarini AR, Picano E et al. Circulation 1991; 83 (Suppl III): 68-72
Teaching – L’eco-stress nel 2011
Eco-stress e cardiopatia ipertensiva
Napoli
14-04-2011
Prognosi in ipertesi con ischemia da
malattia coronarica epicardica ostruttiva
In ipertesi con ischemia da malattia coronarica
epicardica ostruttiva evidenziabile con eco-stress il
rischio di morte coronarica e di IMA non fatale è =
7% / anno (*), rispetto al 2,5% / anno dei pazienti
senza ischemia
(*)Cortigiani L et al.: Eur H J March 2011(in press)
Teaching – L’eco-stress nel 2011
Eco-stress e cardiopatia ipertensiva
Napoli
14-04-2011
Prognosi dei pazienti con
malattia coronarica microvascolare
In pazienti con malattia coronarica microvascolare il
rischio di morte coronarica è < 0,1% / anno e di IMA
non fatale = 0,18% / anno (*), per cui la prognosi è
sostanzialmente buona, al contrario dei pazienti con
stenosi coronariche epicardiche significative
Negli ipertesi è, pertanto, fondamentale identificare con
esattezza la presenza di coronaropatia ostruttiva
(*)Lichtlen PR et al.: J Am Coll Cardiol 1995; 25:1013-1018
Teaching – Eco-stress nel 2011
Eco-stress e cardiopatia ipertensiva
Napoli
14-04-2011
ECG da sforzo: primo test da effettuare
Vantaggi > Basso costo
> Larga diffusione nelle strutture cardiologiche
> Facilità di esecuzione
> Accessibilità per i pazienti
> Elevato valore predittivo negativo
Limiti >Sensibilità più bassa rispetto ai test
di immagine (70% circa)
>Specificità inaccettabilmente bassa
(50% circa)
ECG da sforzo
?
Eco-stress e cardiopatia ipertensiva
+
+
Non conclusivo
Non fattibile
Pos. a basso carico
Sottomassimale Pos. a carico medio-alto
Ipotensione
Non interpretabile
(BBS, pace-maker...)
Test di immagine da stress
+
Basso rischio
Terapia medica
Alto rischio
Coronarografia
Teaching Eco-stress nel 2011
Eco-stress e cardiopatia ipertensiva
Napoli
14-04-2011
ACCF/ASE/ACEP/AHA/ASNC/SCAI/SCCT/SCMR
Appropriateness Criteria
for Stress Echocardiography 2008
Circulation 2008;117;1478-1497
Le linee-guida americane trattano la appropriatezza dell’ecocardiografia da stress per varie indicazioni o scenari clinici con un
punteggio da 1 a 9.
Per punteggio da 7 a 9 il test è
generalmente accettabile e ragionevole .
Per punteggio da 1 a 3 il test è generalmente non accettabile e
non è ragionevole utilizzarlo.
Il punteggio da 4 a 6 il test indica uno scenario clinico per il
quale la indicazione dell’eco-stress è discutibile.
Teaching – Eco-stress nel 2011
Eco-stress e cardiopatia ipertensiva
European Association of Echocardiography
Guidelines
Napoli
14-04-2011
Teaching – Eco-stress nel 2011
Eco-stress e cardiopatia ipertensiva
ACCF/ASE/ACEP/AHA/ASNC/SCAI/SCCT/SCMR
Appropriateness Criteria
for Stress Echocardiography 2008
Circulation 2008;117:1478-1497
Napoli
14-04-2011
European Association of
Echocardiography Guidelines
Stress echocardiography
expert consensus statement
Eur J Echoc 2008 (9):415-437
Indicazioni all’eco-stress :
Sforzo controindicato o non eseguibile
Sforzo sottomassimale
ECG non interpretabile
Risposta dubbia o ambigua
Positività a carico medio o elevato
(in presenza di condizioni che abbassino il valore predittivo
positivo del sottoslivellamento del tratto ST, come l’ipertensione)
Teaching – Eco-stress nel 2011
Eco-stress e cardiopatia ipertensiva
Napoli
14-04-2011
Perché l’eco-stress come test di immagine?
Vantaggi dell’eco-stress
Larga disponibilità (anche in urgenza e “bedside”)
Fattibilità, non invasività, accettabilità, ripetibilità
Costi minori
Assenza di impatto ecologico ambientale
Buona sensibilità(70-80%) ed ottima specificità (>90%)
Elevata accuratezza diagnostica (80-90%)
Limiti principali
Soggettività e necessità di competenza specifica
Dipendenza da una finestra acustica adeguata
Sensibilità limitata nei monovasali
Napoli
14-04-2011
Teaching – L’eco-stress nel 2011
Eco-stress e cardiopatia ipertensiva
Diagnosis of CAD in hypertensives
Hypertensives with chest pain (n = 63)
100
92
*
92
74
80
67
Dipyridamole
67
*
*
76
60
60
DET
EET
46
40
20
0
Sensitivity
* = p<0.05
Specificity
Accuracy
Feasibility
Picano E et al. Hypertension 1988; 12:238-243
Napoli
14-04-2011
Teaching – L’eco-stress nel 2011
Eco-stress e cardiopatia ipertensiva
Influence of ventricular hypertrophy on
detection of CAD using esercise echocardiography
Marwick TH et al, J Am Coll Cardiol 1995;26: 180-186
p = 0.06
p = 0.01
p = 0.002
100
60
%
Ex-echo
91
80
82
74
71
65
Ex-ECG
54
40
n = 147 pts
20
0
Sensitivity
Specificity
Accuracy
Teaching – L’eco-stress nel 2011
Eco-stress e cardiopatia ipertensiva
Napoli
14-04-2011
Diagnostic accuracy of dobutamine stress echocardiography for detection of CAD in hypertensives
Senior R et al, Eur Heart J 1996;17:289-295
p = NS
100
80
60
p < 0.005
100
93
Dobutamine
72
ExECG
%
40
29
20
0
Sensitivity
Specificity
n = 43 pts
Teaching – L’eco-stress nel 2011
Eco-stress e cardiopatia ipertensiva
Napoli
14-04-2011
Safety and feasibility of dobutamine and dipyridamole
stress echocardiography in hypertensives
Cortigiani, J Hypertens 2002:20:1423
p = 0.0006
Feasibility %
100
95
97.5
p < 0.0001
Dipy (n=1241)
97.0
93.4
90
Dobu (n=959)
88.8
n=2200 pts
85
80
Normotensives
Hypertensives
Teaching – L’eco-stress nel 2011
Eco-stress e cardiopatia ipertensiva
Napoli
14-04-2011
La SPECT scintigrafia perfusionale
Vantaggi > Elevatissima sensibilità diagnostica
(in grado di rilevare anche forme di coronaropatia
meno severe e di limitata importanza clinica)
> Oggettività – esame non operatore dipendente
Limite
> Specificità bassa
Se negativa > esclude una coronaropatia rilevante
Se positiva > non discrimina fra ostruzioni epicardiche e riduzione di riserva a coronarie angiograficamente “normali” (sebbene con un aumentato rischio
di sviluppare CAD nel secondo caso)
Teaching – L’eco-stress nel 2011
Eco-stress e cardiopatia ipertensiva
Napoli
14-04-2011
Comparison of stress/rest myocardial perfusion tomography,
dipyridamole and dobutamine stress echo for the detection of
CAD in hypertensives with chest pain and positive ExECG
Fragasso G et al, J Am Coll Cardiol 1999;34 (2): 441-447
p < 0.05
p < 0.05
p = NS
100
98
60
%
91
88
80
84
80
71
74
61
40
Scintigraphy
Dipyridamole
Dobutamine
36
20
n = 101 pts
0
Sensitivity
Specificity
Accuracy
Teaching – L’eco-stress nel 2011
Eco-stress e cardiopatia ipertensiva
Napoli
14-04-2011
Dipyridamole-atropine stress echocardiography versus
exercise SPECT scintigraphy for detection of coronary
artery disease in hypertensives with positive exercise test
Astarita C et al, J Hypertens 2001; 19 (3):495-502
p = NS
100
100
p < 0.01
p < 0.01
100
Dip-atropina
91
80
78
70
60
Scintigrafia
%
40
47
n = 53 paz
20
0
Sensibilità
Specificità
Accuratezza
Teaching – L’eco-stress nel 2011
Eco-stress e cardiopatia ipertensiva
Ipertensione arteriosa e CAD:
accuratezza diagnostica dei test
100
90
80
70
Eco-stress
Scintigrafia
60
50
40
30
20
10
0
ECG da
sforzo
Napoli
14-04-2011
Teaching – L’eco-stress nel 2011
Napoli
14-04-2011
Eco-stress e cardiopatia ipertensiva
Cardiac imaging traffic lights
Cost
Perfusion
scintigraphy
Zero
effect
ity
l
i
ab
t
p
ce shold
c
A re
t
Stress
echo
ECG stress test
Zero cost
Effects
Teaching – Eco-stress nel 2011
Eco-stress e cardiopatia ipertensiva
Tac-PET
.
.
.
Gating
prospettico
2 mSv
100 rx.tor.
.
.
Coronarografia
diagnostica
5 mSv
250 rx. tor.
Napoli
14-04-2011
.
Gating
Retrospettivo
15 mSv
750 rx. tor.
10 mSv
500 rx. tor.
Rischio addizionale
di cancro per esame
in rapporto al
numero equivalente
di rx del torace
Teaching – Eco-stress nel 2011
Eco-stress e cardiopatia ipertensiva
In quali situazioni è indispensabile la
SPECT scintigrafia perfusionale?
Eco-stress non disponibile
Mancata concessione del consenso informato
Finestra acustica inadeguata
Risposta dubbia dell’eco-stress
Esperienza inadeguata
Napoli
14-04-2011
Teaching – L’eco-stress nel 2011
Eco-stress e cardiopatia ipertensiva
Napoli
14-04-2011
Ruolo prognostico
dell’eco-stress in pazienti ipertesi
Svariati studi, hanno ben dimostrato il valore prognostico
aggiuntivo dell’eco-stress, rispetto all’ECG da
sforzo,nella stratificazione del rischio, in pazienti
ipertesi, sia con esercizio fisico1, che
con
dobutamina2 o dipiridamolo3.
Fra le variabili ecocardiografiche il WMSI e la frazione
d’eiezione al picco sono i più forti predittori
indipendenti di morbilità e mortalità
(1) Marwick TH et al. Hypertension 39; 1113-1119 (2002)
(2) Sozzi FB Am J Cardiol 94, 733-739 (2004)
(3) Cortigiani L et al.: Eur H J March 2011(in press)
Prognostic value of stress echo and ExECG
in chest pain hypertensive patients
Napoli
14-04-2011
Cortigiani, Am J Cardiol 2003:91:941
Infarction-free survival (%)
100
90
80
70
60
n = 367 pts
50
40
0
12
36
48
144
120
52
28
92
79
32
18
Months
Subjects at risk
SE (-)
ExECG (-)
ExECG (+)
SE (+)
24
281
237
130
86
237
196
86
45
192
161
65
34
Teaching – L’eco-stress nel 2011
Eco-stress e cardiopatia ipertensiva
Napoli
14-04-2011
Prognostic implication of stress echocardiography in
6214 hypertensive and 5328 normotensive patients
Cortigiani L et al.: Eur H J March 2011(in press)
Death/myocardial infarction rates for hypertensive and normotensive patients separated
on the basis of presence (+) or absence (-) of ischaemia at stress echocardiography,
and presence (+) or absence (-) of resting wall motion abnormality.
Teaching – L’eco-stress nel 2011
Eco-stress e cardiopatia ipertensiva
Napoli
14-04-2011
European Association of Echocardiography
Guidelines (Eur J Echoc 2008, 9, 415-437)
“Fra i differenti stress ,di pari accuratezza diagnostica e prognostica,
l’esercizio semisupino è il più eseguito, la dobutamina il migliore
per la vitalità, il dipiridamolo il più sicuro e semplice test farmacologico e il più appropriato per la valutazione combinata di cinesi e
riserva di flusso coronarico”
“Ad oggi il beneficio clinico aggiuntivo dell’ecocontrastografia
miocardica e del myocardial velocity imaging è stato inconsistente, mentre la valutazione con ecocardiografia TT della riserva di
flusso coronarico a livello dell’IVA aggiunge un’altra potenziale
importante dimensione all’ecocardiografia da stress”
Teaching – L’eco-stress nel 2011
Eco-stress e cardiopatia ipertensiva
Cinesi e riserva è meglio?
Rigo F. et al. European Heart Journal (2008) 29, 79–88
Napoli
14-04-2011
Napoli
14-04-2011
Teaching – L’eco-stress nel 2011
Eco-stress e cardiopatia ipertensiva
Cinesi e riserva: migliore per la diagnosi?
Meta-analysis on CFR and WMSI diagnostic value
SENSITIVITY (%)
DIP-2D Dip-2D + CFR
Rigo et al, Am J Cardiol 2003
Lowenstein et al, JASE 2003
Nohtomi et al, JASE 2003
Chirillo et al, AJC 2004
Ascione et al, Int J cardiol 2004
74
69
72
67
51
90
87
93
93
83
67 ± 9
90 ± 3
SPECIFICITY (%)
DIP-2D Dip-2D +CFR
91
91
95
91
96
93 ± 2
94
73
70
93
98
86 ± 12
Rigo F. Cardiovascular Ultrasound 2005, 3:8 (modificata)
ACCURACY (%)
DIP-2D Dip-2D + CFR
82
81
82
71
78
93
80
83
93
94
79 ± 5
89 ± 7
Teaching – L’eco-stress nel 2011
Eco-stress e cardiopatia ipertensiva
Napoli
14-04-2011
Cinesi e riserva: migliore anche per la prognosi?
Rigo F. et al. European Heart Journal (2008) 29, 79–88
Teaching – L’eco-stress nel 2011
Eco-stress e cardiopatia ipertensiva
Napoli
14-04-2011
Cinesi e riserva: stenosi critica dell’IVA
Astarita C. et al. J Hypertens 2001;19(3):495-502
Teaching – L’eco-stress nel 2011
Eco-stress e cardiopatia ipertensiva
Riduzione della RC per
stenosi 90% della IVA
Vel. Diast. a riposo 33 cm/sec
Vel. Diast. dopo dip 50 cm/sec
Riserva coronarica 1,51
Napoli
14-04-2011
Teaching – L’eco-stress nel 2011
Eco-stress e cardiopatia ipertensiva
Napoli
14-04-2011
Cinesi e riserva
nella angina microvascolare
Astarita C et al. J Hypertens 2001;19(3):495-502
Teaching – L’eco-stress nel 2011
Eco-stress e cardiopatia ipertensiva
Riduzione della RC con
coronarie angiogr. normali
Vel. Diast. a riposo 35 cm/sec
Vel. Diast. dopo dip 57 cm/sec
Riserva coronarica 1,62
Napoli
14-04-2011
Teaching – L’eco-stress nel 2011
Eco-stress e cardiopatia ipertensiva
Napoli
14-04-2011
Conclusioni
1. Meno informativo è l’ECG da sforzo, più appropriata è l’indicazione
a un test aggiuntivo di immagine (eco-stress o medicina nucleare)
2. L’eco-stress è una metodica ormai consolidata sia nella diagnosi
della malattia coronarica nell’iperteso, sia nella stratificazione
prognostica del rischio
3. E’ possibile utilizzare come stressor sia l’esercizio fisico, che la
dobutamina o il dipiridamolo
4. Negli ipertesi il dipiridamolo è il test farmacologico più fattibile e
consente di eseguire, agevolmente, il test di cinesi e riserva,
l’aggiunta di atropina ne aumenta la sensibilità (nei monovasali)
5. Ad oggi il beneficio clinico aggiuntivo delle nuove tecnologie
non si è dimostrato rilevante, anche se vi sono spunti di
interesse per il futuro
La Penisola Sorrentina dal Sentiero degli Dei
Grazie per
l’attenzione!