L’assistenza ospedaliera in Italia
dalla retta giornaliera di degenza
alla esperienza dei DRG:
considerazioni e proposte
Prof. Elio Guzzanti
Direttore Scientifico dell’IRCCS “Oasi” di Troina (En)
Accademia Lancisiana
Roma, 15 Maggio 2007
Nel 1974, sull’onda lunga della prima riforma ospedaliera (1938),
dell’estendersi della assicurazione sociale di malattia ai pensionati (1953
per i pensionati dello Stato, 1955 per i pensionati degli altri settori) e della
seconda riforma ospedaliera (1968), la situazione finanziaria degli
ospedali era decisamente critica. Ad esempio, l’INAM, l’istituto mutualistico
di circa la metà della popolazione italiana, tra il 1965 e il 1974 aveva visto
crescere la percentuale della spesa per l’assistenza ospedaliera sul totale
delle prestazioni da 32 a 57,4, un fenomeno, peraltro, non isolato rispetto
al resto della mutualità.
Di fronte a questa situazione lo Stato, che già dal 1967 era intervenuto
finanziariamente “ritenuta la straordinaria necessità ed urgenza di
provvedere al ripianamento di alcune gestioni della assicurazione
obbligatoria contro le malattie”, decise di stabilire principi istituzionali e
metodi di finanziamento radicalmente innovativi.
Veniva così promulgata la legge 17 agosto 1974, n. 386, che dettava norme
per la estinzione dei debiti degli enti mutualistici nei confronti degli enti
ospedalieri, per il finanziamento della spesa ospedaliera e per l’avvio della
riforma sanitaria, stabilendo:
1. Il trasferimento dei compiti in materia di assistenza ospedaliera dagli enti
mutualistici e previdenziali alle Regioni a statuto ordinario e speciale, con
l’obbligo di erogare le relative prestazioni senza limiti di durata;
2. la istituzione del Fondo nazionale per l’assistenza ospedaliera, dal 1°
gennaio 1975;
3. la abolizione, dalla stessa data, della retta giornaliera di degenza (che sin
dal 1923 aveva regolato i rapporti tra gli ospedali e i soggetti tenuti a
pagare i ricoveri) sostituita, per le strutture pubbliche, da una gestione a
bilancio regolata dalle Regioni;
4. il divieto, fino alla entrata in vigore della riforma sanitaria, di istituire nuove
divisioni, sezioni e servizi e di assumere nuovo personale, salvo casi
particolari.
Si era, peraltro, consapevoli che non erano solamente le modalità e la
entità del finanziamento che andavano considerate ai fini della assistenza,
ma anche, e particolarmente, l’evoluzione demografica ed epidemiologica
che si andava configurando nei Paesi industrializzati unitamente al
progresso scientifico e tecnologico.
Nel 1955 la situazione dell’assistenza ospedaliera in Italia era la seguente:
Popolazione
Posti letto
Dimessi
Degenze
Occ. Media
Degenza media
49.190.511 di cui 4.247.079 (8,6%)
di anni 65 e oltre
380.610 (7,7 per 1000 ab.)
3.091.046 (63 per 1000 ab.)
104.244.000 (2,12 per abitante)
75%
31 gg.
N.B. All’epoca, circa il 25% dei p. letto era dedicato alla neuropsichiatria
Medical knowledge and medical practice have advanced rapidily as the result
of specialisation in scientific knowledge and professional skill. But the
organisation of facilities and services has not kept pace with scientific
progress, both at the level of individual health institution and areawide
planning.
Progressive patient care is both a form of organisation and attitude toward the
provision of health services, so that patients are served in an environment
suitable for their need such as:




Intensive care
Acute care
Long-term care
Home care
Source: Commission on Chronic Illness; Care of the Long-Term Patients.
Harvard University Press, 1956.
Source: Elements of Progressive Patient Care.
U.S. Public Health Service, 1962
DRGs: history and development
The concept of case mix and hospital products evolved from studies
aimed at improving the design of health care facilities.
The work of Fetter R. and Thomson I. (A decision model for the design
and operation of a progressive patient care hospital, Medical Care, 12,
1969) introduced the notion of patient type as a key element.
It was recognized that patients have different requirements and follow
different paths during treatment as a function of their illness.
Source: Fetter R, Introduction and Historical Perspective on the Development of DRGs.
Workshop on the Management and Financing of Hospital Services
London, Barbican Centre, December 11-13, 1986
Nel 1975 la situazione dell’assistenza ospedaliera in Italia era la seguente:
Popolazione
Posti letto
Dimessi
Degenze
Occ. Media
Degenza media
56.014.166 di cui 6.889.742 (12,3%)
di 65 a. e oltre
588.103 (10,5 per 1000 ab.)
9.714.207 (173,4 per 1000 ab.)
104.244.000 (2,12 per abitante)
75%
16 gg.
N.B. Tra i p. letto se ne contavano 94.000 psichiatrici, pari a 1,68 per 1000 abitanti
Decreto Legislativo 7 dicembre 1993, n. 517 art. 9
Entro il 30 giugno 1994 le Regioni e le USL adottano i
provvedimenti necessari per la instaurazione dei nuovi rapporti
fondati sul criterio dell’accreditamento delle istituzioni, sulla
modalità di pagamento a prestazione e sull’adozione del sistema
di verifica e revisione della qualità delle attività svolte e delle
prestazioni erogate.
La legge 724 del 1994 (legge Finanziaria per il 1995) stabiliva che a
partire dal 1° gennaio 1995 tutti gli ospedali pubblici, ed i privati già
convenzionati con il Servizio sanitario nazionale, dovevano essere
finanziati per le loro attività di degenza mediante tariffe predeterminate che
remuneravano il ricovero differenziandolo in relazione alla complessità del
caso, all’assistenza e ai relativi costi, secondo i raggruppamenti omogenei
di diagnosi, una metodologia derivante dai DRG utilizzati negli Stati Uniti
sin dal 1983.
Allo scopo di avviare il nuovo sistema con la necessaria gradualità, veniva
stabilito lo stesso periodo di transizione utilizzato negli Stati Uniti, cioè un
triennio.
Nel 1995 la situazione dell’assistenza ospedaliera in Italia era la seguente:
Popolazione
Posti letto
Dimessi
Degenze
Occ. Media
Degenza media
57.322.996 di cui 9.644.533 (16,8%) di 65 anni e oltre
356.242 (6,2 per 1000 ab.)
9.299.729 (162,2 per 1000 ab.)
93.640.843 (1,63 per abitante)
72%
10 gg.
N.B. Tra i p. letto se ne contavano 27.036 psichiatrici, pari a 0,47 per 1000 ab.
12.207 lungodegenza, pari a 0,21 per 1000 ab.
Ministero della Sanità – Linee di guida n. 1/1995 (G.U. 29.06.1995)
Applicazione del D.M. 14 dicembre 1994 relativo alle “Tariffe delle prestazioni
di assistenza ospedaliera”, con riferimento alla riorganizzazione della rete
ospedaliera ed alle sue relazioni con i presidi e servizi extraospedalieri.
L’introduzione di un sistema di pagamento delle prestazioni di assistenza
ospedaliera mediante tariffe predeterminate richiede una profonda revisione
della organizzazione e del funzionamento degli ospedali, dei rapporti che
intercorrono tra il direttore generale ed i suoi collaboratori con la dirigenza
medica, nonché un nuovo rapporto collaborativo ed integrativo tra i servizi
ospedalieri ed i presidi e servizi extraospedalieri, compresa la funzione dei
medici e dei pediatri di base. Appare altresì opportuno non destinare tutte le
risorse al pagamento a tariffe, riservando una quota congrua al finanziamento
di attività specifiche che rivestono carattere particolare e strategico
nell’ambito della programmazione nazionale e regionale, quali l’emergenza, la
tutela della salute mentale, l’assistenza agli anziani etc.
Ministero della Sanità – Linee di guida n. 1/1995 (G.U. 29.06.1995)
È necessario, inoltre, assicurare:
 la integrazione delle unità di degenza per acuti con le unità di degenza per la
riabilitazione e la lungodegenza post-acuzie;
 la utilizzazione del day hospital, di cui al D.P.R. 20 ottobre 1992;
 la definizione organizzativa e funzionale della day surgery secondo le
indicazioni individuate dal Consiglio Superiore di Sanità nel 1993;
 la operatività dei dipartimenti ospedalieri e l’avvio dell’audit medico per
valutare la tipologia, il volume, la qualità, i risultati e i costi delle prestazioni
erogate;
 lo sviluppo di appropriati sistemi di controllo esterno, da parte della regione e
delle aziende USL acquirenti, ma anche interno, da parte dei singoli erogatori,
in modo da garantire la corretta applicazione delle nuove modalità di
finanziamento.
Il passaggio da un sistema di finanziamento “a corpo” ad un sistema “ a
misura”, che tiene conto del volume e della complessità dell’assistenza
prestata, è più equo per gli ospedali, che riceveranno un finanziamento
determinato dalla attività effettivamente svolta e non semplicemente dalle
risorse presenti e dai costi sostenuti.
Viene, inoltre, introdotto un forte incentivo alla responsabilizzazione
gestionale ed alla razionalizzazione organizzativa con il passaggio da un
sistema che privilegiava implicitamente l’indice di occupazione, ad un sistema
che, sostanzialmente incentrato sull’indice di rotazione, promuove la piena
utilizzazione delle risorse disponibili, aumentando quindi l’efficienza operativa
nella produzione e nella distribuzione dei servizi.
Fonte: Guzzanti E., in Presentazione di: DRG/ROD e nuovo sistema di
finanziamento degli ospedali, a cura di Taroni F., Il Pensiero Scientifico
Editore, 1996
Nel 2003 la situazione dell’assistenza ospedaliera in Italia era la seguente:
Popolazione
Posti letto
58.462.375 di cui 11.394.590 (19,5%)
267.964 di cui 30.742 (11,5%) in DH-DS
di 65 a. e oltre
4,58 x 1000 ab.
Dimessi
12.425.644 di cui 3.626.982 (29,2%) in DH-DS
212,5 x 1000 ab.
Degenze
76.620.229 di cui 10.276.215 (13,4%) in DH-DS
1,31 x abitante
Occ. Media
78,3%
Degenza media
6,2 gg.
N.B. Tra i p. letto se ne contavano 21.522di riabilitazione, pari a 0,37 per 1000 ab.
10.019 di lungodegenza, pari a 0,17 per 1000 ab.
0,54
7702 di psichiatria, pari a 0,13 per 1000 ab.
Tasso di ospedalizzazione per 1000 abitanti: anno 2003
Acuti
ricovero ordinario
Italia
146,14
251,75 da 65 a 74 a
380,51 da 75 anni e oltre
Acuti
ricovero diurno
Italia
61,99
104,55 da 65 a 74 a
101,36 da 75 anni e oltre
Riabilitazione
ricovero ordinario
Italia
4,56
13,15 da 65 a 74 a
18,97 da 75 anni e oltre
Riabilitazione
ricovero diurno
Italia
0,94
1,78 da 65 a 74 a
1,22 da 75 anni e oltre
1,65
3,08 da 65 a 74 a
11,45 da 75 anni e oltre
Lungodegenza
Italia
215,28
Fonte:
Rapporto annuale sull’attività di ricovero ospedaliero: SDO 2003
Ministero della Salute, Roma 2005
United States 2004: National short-stay hospitals discharge survey
Total discharges
34.864.000 13.171.000
age 65 and over; 31,8%
Total days of care
167.881.000 74.352.000
age 65 and over; 44,3%
Average lenght of stay
4,8 days
Rate of discharges per 1000 population
(5,6 age 65 and over; + 16,7%)
all ages
65-74
75-84
85 and over
119,2
259,2
427,0
585,7
Source: U.S. Department of Health and Human Services
Note: the U.S. total population: 292.414.000 (age 65 and over 36.294.000; 12,4%)
Anziani assistiti a domicilio o in residenze in alcuni Paesi Europei
(1)
A domicilio
Danimarca
20%
6%
Francia
10%
5%
Paesi Bassi
10%
6,5%
Germania
10%
5%
Regno Unito
10%
5%
(2) Italia
2,40%
In residenze
2,20 %
(1) Wittemberg et al. Funding long-term care.
European Observatory of Health Care Systems 2002.
(2) Ministero della Salute. Annuario Statistico del SSN, anno 2002 (elaborazione dati)
Legge 595 del 1985
Dotazione media dei posti letto per mille abitanti: 6,5, di cui almeno l’1 per
mille riservato alla riabilitazione.
Legge 412 del 1991
Dotazione complessiva di posti letto per mille abitanti: 6, di cui lo 0,5 per
mille riservato alla riabilitazione ed alla lungodegenza post-acuzie.
Legge 537 del 1993
Dotazione media dei posti letto per mille abitanti: 5,5, di cui l'1 per mille
riservato alla riabilitazione ed alla lungodegenza post-acuzie.
Legge 405 del 2001
Dotazione media di 5 posti letto per mille abitanti, di cui l'1 per mille riservato
alla riabilitazione ed alla lungodegenza post-acuzie.
Accordo Stato-Regioni 23 marzo 2005
Posti letto ospedalieri non superiori a 4,5 per mille abitanti, comprensivi della
riabilitazione e della lungodegenza post-acuzie, con possibili variazioni del
5% in più (0,225) a livello regionale.
Tassi di ospedalizzazione per ricoveri ordinari e per ricoveri in regime diurno
entro il 180 per mille residenti, di cui quelli in regime diurno di norma pari al
20%.
Per quanto riguarda le norme che sono state emanate già tempo,
una pubblicazione sugli effetti della remunerazione tariffaria dei casi
di ricovero, avviata nel Servizio sanitario nazionale a partire dal 1995,
evidenzia che anche in Italia si è verificato quanto è accaduto negli
Stati Uniti a partire dal 1983, anno di avvio di tale metodo di
finanziamento in quel paese, e cioè una riduzione significativa dei
posti letto per acuti, l’aumento dei volumi di attività, in particolare nel
settore delle prestazioni a ciclo diurno, ed una marcata riduzione
della degenza media.
Fonte:Falcitelli N, Langiano T. Politiche innovative nel Ssn: i
primi dieci anni dei DRG in Italia.
Fondazione Smith Kline, Il Mulino, Bologna 2004
In Italia, però, non è noto, almeno su scala nazionale, quale sia stato il riflesso che
tale situazione ha comportato sulle attività ambulatoriali ospedaliere.
Negli Stati Uniti, si è registrata la seguente evoluzione nel periodo compreso tra il
1980 e il 2003.
Tasso di ospedalizzazione per 1.000 ab.
Casi di ricovero per posto letto
1980 Degenza media
Outpatient visits per admission
Operazioni chirurgiche
Tasso di ospedalizzazione per 1.000 ab.
Casi di ricovero per posto letto
2003 Degenza media
159,0
37,0
7,6 giorni
5,6
19,0 milioni
120,0
43,0
5,7 giorni
Outpatient visits per admission
16,2
Operazioni chirurgiche
27,0 milioni
Fonte: U.S. Census Bureau, 2006.
N.B. I dati si riferiscono ai “community hospitals”, cioè gli ospedali per acuti, che contano il
73% dei posti letto totali disponibili negli Stati Uniti.
Percentuale dei dimessi dal regime diurno
e dal regime ordinario > 1 giorno
Anni 1998 – 2003
DRG medico
% d.h.
DRG chirurgico
% ordinaria
> 1 giorno
% d.h.
% ordinaria
> 1 giorno
1998
21,1
67,8
1998
14,6
76,9
2003
27,8
62,9
2003
32,4
57,5
Fonte:
Rapporto annuale sull’attività di ricovero ospedaliero: SDO 2003
Ministero della Salute, Roma 2005
Particolare attenzione merita anche l’Allegato 2C, che elenca i 43 DRG “ad alto
rischio di inappropriatezza in regime di ricovero ordinario”. Tra questi ve ne sono
17 che sono riferibili a interventi e procedure invasive che potrebbero ricadere
sotto il regime di ricovero ospedaliero in day surgery, che è da distinguere dal
day hospital la cui precisa caratterizzazione è stabilita dal D.P.R. 20 ottobre
1992.
Sulla day surgery, invece, si è accumulato un grave ritardo istituzionale tanto
che un Accordo Stato-Regioni sulle Linee guida per la day surgery è intervenuto
solo il 1 agosto 2002, come rettificato il 23 settembre 2002, ma il relativo D.P.R.
non è mai stato emanato, così come non si è ancora provveduto a definire la
chirurgia ambulatoriale.
Stando così le cose, inappropriato appare il criterio utilizzato per elencare i
relativi DRG perché questi ultimi indicano solo le patologie, le quali vanno
sempre valutate in rapporto alle caratteristiche delle singole persone che ne
sono portatrici, così come indicato sin dai primi studi condotti in Italia
sull’argomento.
Il termine Day surgery si riferisce alla possibilità clinica, organizzativa ed
amministrativa di effettuare interventi chirurgici e procedure diagnostiche e/o
terapeutiche invasive o seminvasive su pazienti che vengono dimessi nella
stessa giornata di ammissione.
Accanto a questo modello, in base ai risultati della nostra ricerca appare
opportuno proporre anche la “one day surgery”, che comprende anche il
successivo pernottamento con dimissione la mattina seguente, così da ampliare
il numero di interventi praticabili in day surgery, in ragione delle tipologia
dell’intervento, ma anche in relazione alle condizioni cliniche e logistiche delle
persone assistite.
Fonte: Guzzanti E, Mastrobuono I, Mastrilli F, Mazzeo MC.
Nuovi modelli organizzativi per la chirurgia pediatrica.
Rassegna Italiana di Chirurgia Pediatrica 1993; 1:47-54
Le iniziative scientifiche, istituzionali ed organizzative assunte in Italia sin
dai primi anni ’90 consentono oggi di considerare la day surgery tra i migliori
successi conseguiti nel nostro Paese in termini di organizzazione sanitaria.
Per il futuro, che lascia prevedere un aumento ed una ulteriore
differenziazione di tali attività, sono necessarie accurate ricerche sulla day
surgery, con riferimento non solo alle procedure da effettuare, ma anche
alle condizioni cliniche del paziente, alla conduzione dell’anestesia,
all’assistenza successiva e al grado di soddisfazione espresso dai pazienti
e dai loro familiari, il tutto collegato alle caratteristiche del luogo dove si è
svolto l’intervento.
Fonte:
Guzzanti E, Mastrobuono I. La day surgery e la chirurgia
ambulatoriale in Italia: la storia dei primi quindici anni di attività scientifica,
istituzionale ed organizzativa e le prospettive di sviluppo.
Organizzazione Sanitaria 2006;2:3-32
Conclusioni
Tra il 1975 e il 1994 vi è stata una riduzione di 231.861 posti letto (-39,4%);
tra il 1995 e il 2003 vi è stata una ulteriore diminuzione di 88.278 posti letto
(-24,8%);
A partire dal 1995 la remunerazione dei casi di ricovero ospedaliero secondo
tariffe predeterminate nel settore per acuti e per giornata di degenza nella
riabilitazione e nella lungodegenza ha avuto effetti positivi, diretti e indiretti, sulla
organizzazione e sul funzionamento della assistenza ospedaliera, oltre che in
termini conoscitivi sul volume e la tipologia delle patologie trattate.
A seconda delle iniziative regionali, anche la remunerazione non tariffaria per
attività di carattere strategico e programmatorio aventi valore nazionale e
regionale ha contribuito a meglio definire le finalità e i contorni di molte attività e
servizi.
Non sono, invece, rilevabili a livello nazionale i dati relativi alla specialistica
ambulatoriale ospedaliera per esterni, dai quali si potrebbero ricavare ulteriori
elementi conoscitivi sulle strategie complessivamente adottate nel settore
ospedaliero.
Le Regioni dovrebbero richiedere che tutti gli erogatori
di prestazioni garantite dai LEA impegnino gli organi
istituzionali, le diverse attività ed i servizi ad una
periodica e formalizzata analisi delle prestazioni erogate
anche per quanto riguarda le prestazioni potenzialmente
prevalentemente erogabili in regime di ricovero diurno o
ambulatoriale anziché di ricovero ordinario. Un possibile
schema di riferimento per tali attività è il seguente:
Criteri di valutazione per l’appropriatezza delle prestazioni
A. Valutazione “ex-ante”
Una prestazione si può considerare potenzialmente appropriata quando viene erogata:
•Secondo indicazioni cliniche di provata efficacia;
•Valutando la patologia da trattare unitamente alle condizioni generali ed ai fattori di
rischio presenti nei singoli assisititi;
•Tenendo conto di quanto esposto nel consenso informato;
•Considerando la capacità tecnica e organizzativa della struttura in relazione allo specifico
caso;
•Fissando il momento dell’erogazione in un arco di tempo ragionevole rispetto al bisogno.
B. Valutazione “ex-post”
Una prestazione si può valutare come appropriatamente erogata quando:
•I risultati clinici, immediati e a distanza, rientrano nell’ambito dei risultati attesi;
•La qualità della vita, immediata e a distanza, è compatibile con le previsioni indicate nel
consenso informato;
•Le valutazioni di costo/efficacia risultano evidenti;
•Il grado di soddisfazione espresso dall’assistito e/o i familiari è ragionevolmente elevato.
Operando secondo tale metodologia, i relativi risultati che perverranno alle Regioni
consentiranno a queste ultime di definire in modo più puntuale le soglie di
appropriatezza delle prestazioni in regime di ricovero, ordinario o diurno, perchè
sarà stato possibile:
a) rendere palesi e confrontabili le iniziative assunte per l’effettivo esercizio
del governo clinico;
b) evidenziare l’eventuali differenze esistenti nelle capacità tecnica, operativa e
relazionale di talune attività, servizi e strutture;
c) delineare un percorso adeguato per valutare gli attuali 17 DRG, a carattere
prevalentemente medico, che sono considerati inappropriati “eccetto urgenze”.
L’urgenza, infatti, è verificabile in genere solo dopo l’avvenuto ricovero,
l’osservazione clinica e la diagnostica nelle sue varie espressioni strumentali,
come nel caso della sincope la cui causa è inizialmente individuabile in meno
della metà dei casi, non infrequentemente rimane oscura anche alla dimissione,
e copre un ambito che spazia dagli episodi benigni a quelli con esito fatale.