Diagnosticare il maltrattamento nel bambino e nell’adolescente Prof. Antonio Campa Direttore della UOC Pediatria d’Urgenza Ospedale Santobono Presidente SIMEUP Campania Introduzione “Every child has the right to health and a life free from violence” Definizione Il maltrattamento sui minori è definito come: tutte le forme di maltrattamento fisico e/o emotivo, abuso sessuale, incuria o trattamento negligente nonché sfruttamento sessuale o di altro genere che provocano un danno reale o potenziale alla salute, alla sopravvivenza, allo sviluppo o alla dignità del bambino, nell’ambito di una relazione di responsabilità, fiducia o potere. Quattro tipi di maltrattamento sui minori: • abuso fisico • abuso sessuale • abuso affettivo e psicologico • incuria Definizione Abuso fisico: si definisce l’uso intenzionale della forza fisica contro un minore che provoca o ha un’alta probabilità di provocare un danno per la salute, la sopravvivenza, lo sviluppo o la dignità dello stesso. Abuso sessuale si definisce il coinvolgimento di un minore in atti sessuali che egli o essa non comprende completamente, per i quali non è in grado di acconsentire o per i quali il bambino non ha ancora raggiunto un livello di sviluppo adeguato, o ancora che violano la legge o i tabù sociali. Definizione Abuso affettivo e psicologico comprende sia incidenti isolati, sia situazioni in cui chi si occupa del bambino, nel tempo, non gli fornisce un ambiente appropriato e di supporto per il suo sviluppo. Gli atti in questa categoria possono avere un’alta probabilità di arrecare danno alla salute fisica e mentale del minore, o al suo sviluppo fisico, mentale, spirituale, morale e sociale. Incuria include sia situazioni isolate, sia un atteggiamento carente, reiterato nel tempo, da parte dei genitori o degli altri membri della famiglia, che seppur in grado di farlo, non provvedono allo sviluppo e al benessere del minore in una o più delle seguenti aree: salute; educazione; sviluppo affettivo; nutrizione; alloggio e condizioni di vita sicure. Sindrome di Münchausen by proxy La Sindrome di Munchausen per procura si caratterizza per il coinvolgimento di un genitore, più spesso la madre, che provoca i sintomi di una malattia nel figlio/sottopone il figlio ad accertamenti diagnostici reiterati facendo assumere alla vittima lo stile di vita del malato. Epidemiologia Nel 2002, 31.000 decessi sono stati attribuiti ad omicidi di minori di età inferiore ai 15 anni. I bambini tra 0 e 4 anni hanno un tasso di mortalità due volte quello dei minori tra i 5 ed i 14 anni. In paesi ad alto reddito suggeriscono che i membri della famiglia sono responsabili della maggioranza degli omicidi di minori tra 0 e 14 anni. Epidemiologia Gran parte della violenza fisica rivolta ai minori viene inflitta come punizione ed è accettata dai genitori, dalle norme sociali prevalenti e spesso dalla legge come corretto strumento di disciplina. Studi provenienti da diversi paesi del mondo dimostrano che approssimativamente il 20% delle donne e il 5-10% degli uomini sono stati abusati sessualmente da bambini. Molti minori sono soggetti a abusi psicologici e emotivi così come ad incuria, tuttavia la portata di questo fenomeno nel mondo rimane sconosciuta. Fattori di Rischio Fattori relazionali Fattori di rischio relativi alla comunità Fattori relativi alla società Fattori di protezione Approccio in PS • Garantire quiete e riservatezza durante la visita • Ridurre il numero delle procedure e degli spostamenti a quelli strettamente necessari • Assumere un atteggiamento rassicurante e disponibile all’ascolto • Visitare il bambino in presenza del genitore e del personale infermieristico • Non porre domande dirette sull’accaduto e raccogliere l’eventuale racconto spontaneo del minore, riportando le stesse espressioni usate dal bambino, ed evitare che il genitore esponga l’accaduto in presenza del minore. Approccio in PS Necessità di coinvolgere nella presa in carico del bambino più figure professionali: Neuropsichiatra infantile Psicologo Medico legale Assistente sociale in maniera tale da garantire un approccio multidisciplinare. Sarebbe opportuno quindi, inserire il pediatra nell’ambito di una rete che preveda l’intervento di più interlocutori: Famiglia Scuola Servizi sociali Forze dell’ordine Anamnesi Patologica Prossima e Remota Ricercare elementi suggestivi di maltrattamento come: •Riluttanza dei genitori a rivelare la dinamica del trauma o delle lesioni riportate dal bambino •Racconto che sembra essere incongruente con la cronologia e lo stadio clinico di guarigione delle lesioni, inconsistente e che varia a seconda della fonte delle informazioni •Presenza di lesioni incompatibili con lo stadio di sviluppo del bambino •Un’inappropriata reazione dei genitori alla gravità delle lesioni •Sintomi che si ripetono uguali in fratelli Anamnesi Patologica Prossima e Remota •Ritardo nella denuncia delle lesioni •Evidenza pregressi accessi in pronto soccorso o ricoveri, sintomi ascrivibili a patologia dell’apparato gastrointestinale, genito-urinario, traumatismi osteoarticolari, traumi cranici, lesioni oculari. •Eventuali cambiamenti comportamentali, comparsa di atteggiamenti anomali in ambiente scolastico o nel contesto familiare. A tal proposito esiti psicocomportamentali di abuso fisico possono comprendere: disturbi del sonno, disturbo della condotta alimentare, preoccupazioni insolite, paure immotivate, instabilità emotiva con improvvise crisi di pianto e/o di rabbia, isolamento familiare/sociale, condotte auto- ed etero-aggressive. Tali manifestazioni sono di più frequente riscontro prima dei 6 anni. In seguito, andranno evidenziate, oltre a quelle già citate, manifestazioni quali: abnorme reattività al contatto fisico, disturbi dell’umore (depressione), difficoltà scolastiche, comportamenti oppositivi o provocatori, immaturità, regressione, ideazione suicidiaria. Esame Obiettivo Nell’eseguire l’esame obiettivo è necessario seguire alcuni criteri generali: 1) individuare la presenza delle lesioni 2) descrivere le caratteristiche delle lesioni 3) numero e sede delle lesioni 4) cronologia delle lesioni (epoca, evoluzione cicatriziale dei tessuti molli e delle fratture) 5) documentare fotograficamente le lesioni sospette 6) valutare lo stato igienico generale 7) osservare l’atteggiamento del bambino durante la visita Esame Obiettivo Descrivere le caratteristiche delle lesioni può essere utile per distinguerle in: Contusioni Abrasioni Escoriazioni Ecchimosi Ferite lacero-contuse Lesioni scheletriche Morsi Lesioni viscerali Esiti cicatriziali Ustioni Tra le lesioni più frequenti nei bambini figurano le ecchimosi, che se presenti devono far sorgere il sospetto di abuso, soprattutto nei lattanti, o nei bambini più grandi se localizzati in particolari sedi come torace e addome. In caso di lesioni provocate da morsi, è possibile distinguere se tale lesione è stata inferta da un adulto o da un altro bambino, in base alla distanza tra i canini, che nei bambini è inferiore ai 3 cm. Esame Obiettivo Tra le ustioni, quelle più spesso riscontrate sono quelle da sigaretta, particolarmente profonde, e di morfologia perfettamente circolare. Le lesioni scheletriche sono di frequente fratture multiple in diverso stadio di evoluzione: pregresse fratture mal consolidate, fratture a carico delle ossa lunghe in bambini molto piccoli, fratture metafisarie, fratture costali multiple secondarie a manovre di afferramento e di costrizione, fratture in sedi anomale, quali la clavicola e l’acromion in bambini che non hanno ancora acquisito una sufficiente autonomia motoria. Per quanto riguarda la localizzazione delle lesioni, sedi atipiche sono la zona retroauricolare, il torace, il dorso, l’area genitale o perianale, le caviglie. Esame Obiettivo Le lesioni di non immediato riscontro sono quelle a carico degli organi cavi come: Rotture di ematomi intramurali Lesioni dei vasi mesenterici Lesioni del fegato e del pancreas Versamenti peritoneali. E’ inoltre importante nel corso dell’esame obiettivo valutare la presenza di: Emorragie intraoculari Otorragia Epistassi Possibili manifestazioni di traumi cranici occulti. Esame Obiettivo Un particolare cenno merita la SHAKEN BABY SYNDROME che può essere sospettata quando è presente una triade di segni clinici quali: Emorragia subdurale Emorragia retinica Encefalopatia la cui severità non è compatibile con gli elementi anamnestici forniti dai genitori. Lesioni Sentinella I rilievi obiettivi patognomonici di abuso fisico e maltrattamento da ricercare durante la visita sono: 1) Lesioni multiple a stadi differenti di guarigione o di sviluppo 2) Lesioni cutanee specifiche di un particolare tipo di violenza 3) Lesioni recidivanti, che sono suggestive di maltrattamento o inadeguata assistenza. Lesioni Sentinella I segni fisici di abuso sessuale possono comprendere: • Difficoltà nella deambulazione o nell'assumere la posizione seduta • Trauma genitale • Perdite vaginali o prurito • Ricorrenti IVU o infezioni trasmesse per via sessuale. D'altra parte i sintomi fisici della violenza possono anche non essere presenti. Qualsiasi malattia sessualmente trasmessa, riscontrata in un bambino di età inferiore ai 12 o 13 anni, deve far sospettare un atto di violenza sessuale. L’assenza di lesioni evidenti all’esame clinico non ci esime dall’ipotizzare un reato di violenza, del quale possono essere espressione manifestazioni psichiche meno definite di quelle fisiche. Esami Strumentali Al completamento dell’esame obiettivo è utile praticare indagini strumentali quali: • L’ecografia dell’addome è sufficiente per documentare lesioni a carico degli organi parenchimatosi o raccolte endoperitoneali reattive a sede sottoepatica e retrovescicale. • Rx -grafia dei segmenti scheletrici interessati • TAC e RMN del cranio per individuare lesioni del parenchima cerebrale e dei vasi piuttosto che della volta cranica. • TAC addome per riconoscere lesioni addominali chiuse. Il ruolo del medico in PS • Il medico preposto al P.S. nello svolgimento delle sue funzioni è da qualificarsi come incaricato di un pubblico servizio • In caso acquisisca notizia di un reato procedibile d’ufficio ha l’obbligo giuridico di denunciare tale reato all’Autorità competente • L’obbligo di referto ha come presupposto da un lato il fatto di esercitare la professione sanitaria, dall’altro il fatto di prestare la propria assistenza in concreto. Ne consegue che, se la qualificazione come incaricato di un pubblico servizio sussiste solo per il medico di P.S. (con conseguente relativo obbligo di denuncia), all’obbligo di referto sono soggetti tutti coloro che hanno relazioni di cura diretta con il paziente • Il referto deve essere fatto pervenire entro 48 ore al magistrato o alla polizia giudiziaria intervenuta o al più vicino ufficio di polizia giudiziaria: non è necessario, pertanto, presentarlo di persona, ma è sufficiente consegnarlo all’autorità di polizia giudiziaria o comunque farlo pervenire per altre vie al magistrato competente Il ruolo del medico in PS Il referto include: 1. informazioni circa la persona a cui è stata prestata, se possibile indicandone le generalità; 2. il luogo dove si trova attualmente e ogni notizia che possa consentire di identificarla; 3. il tempo e le altre circostanze dell’evento; 4. notizie rilevanti che possono consentire di ricostruire il fatto supposto illecito, mezzi e gli effetti che può causare o ha causato. • Al di fuori dell’obbligo di referto, sussistono obblighi di segnalazione in caso di rischio all’incolumità pubblica (esempio nel pericolo epidemico) ed in determinati casi previsti dalla legge (ordine dell’autorità giudiziaria: il medico è designato quale consulente tecnico da parte del Pubblico Ministero in fase di indagini preliminari o, su ordine del P.M., vengono effettuati accertamenti non ripetibili – incidenti probatori; ordine delle forze di polizia, in qualità di ausiliario dell’autorità giudiziaria) Grazie per l’attenzione