“Prevenzione del rischio da
interazioni farmacologiche
nelle politerapie: dall'accesso al Pronto Soccorso
all'informazione
ai MMG”
Primo Convegno Regionale di Risk Management
in Sanità
Auditorium Gaber Milano
18-19 maggio 2009
lo sviluppo del progetto:
dalla necessità di identificare le interazioni come
possibile causa di accesso in P.S.
all’ opportunità di identificare il livello di rischio
per il territorio
• Uno studio ha evidenziato che 263 medici, specialisti in
diversi campi, riconoscevano solo il 53 % delle
interazioni moderate e gravi tra farmaci, e solo il 54%
di quelle potenzialmente fatali.
Glassman P, Simon B, Belperio P, et al: Improving recognition of drug
interactions: benefits and barriers to using automated drug alerts.
Medical Care. 2002; 40:1161–1171.
Il numero crescente di nuovi principi attivi ed il
conseguente maggior ricorso a regimi terapeutici
con associazioni farmacologiche, nonché la
diffusissima pratica dell’automedicazione
aumentano la possibilità di eventi di varia gravità
correlabili alla interazione tra i meccanismi
d’azione dei diversi farmaci
le modalità con cui le interazioni tra farmaci
vengono normalmente studiate, solo raramente
corrispondono alle condizioni reali in cui, una
volta commercializzato, il farmaco verrà utilizzato,
in particolare nel caso di pazienti anziani
politrattati
inoltre l’età media della popolazione dell’ASL di
Pavia risulta superiore a quella della media
Regione Lombardia e l’assistenza farmaceutica per
le patologie croniche rilevanti assorbe il 40% della
popolazione stessa e il 70%delle risorse
economiche
Pazienti anziani:
doppiamente a rischio di patologie iatrogene per:
• variazioni farmacocinetiche da alterazione
metabolica
• patologie croniche
• politerapie
esperienza condivisa ospedale-territorio:
sviluppare un’informazione preventiva per la
medicina del territorio e specialistica
per prevenire il rischio di interazioni tra
farmaci tramite un’analisi massiva e
automatica con ritorno sul territorio : non a
posteriori(es.non solo ADR) ma attiva
(prevenzione)
correlazione tra accessi al P.S. e interazione tra farmaci
1. formazione agli MMG sui rischi di potenziali interazioni
per i propri assistiti
2. verifica dei comportamenti prescrittivi
3. prevenzione come farmacovigilanza attiva
Gestione del rischio
Materiali & Metodi:
integrazione delle banche dati
Ai fini della rilevazione delle IF
sono state considerate
esclusivamente quelle relative
ai farmaci prescritti dal medico
nello stesso giorno per lo
stesso paziente.
archivio
prescrizioni
Drug-Reax
N@VFarma
(Micromedex®)
(Infologic®)
esportazione dei file
e stampa dei report
sulle IF rilevate
Necessità P.S.
• Individuare coorte tra gli accessi al P.S.
• Verifica anamnesi
farmaci prescritti
• Valutazione e interazioni (incrocio BDA con MDX drugreax)
• Correlazione delle I.F. alle cause di accesso
• Conferma ipotesi correlazione
Opportunità per il territorio
• Identificazione nuova coorte
• Elaborazione I.F. dai dati di farmaceutica sul territorio
• Segnalazioni agli MMG (report per singolo medico per
singolo assistito)
• Formazione MMG
• Verifica del comportamento prescrittivo
L’interazione tra farmaci come causa di accesso in
Pronto Soccorso
Sono stati ricercati i pazienti:
• residenti nel subdistretto di Pavia (12 comuni)
•di età superiore a 65 anni
•con almeno 1 accesso (per qualsiasi causa) al P.S. IRCCS.
Matteo ( anno 2005 )
Risultati:
•8.536 gli accessi al P.S.
•5.863 il numero dei pazienti coinvolti
L’ASL ha fornito i dati sulle prescrizioni relative a quei
pazienti nei 3 mesi precedenti l’ingresso in PS
Incrocio con i dati ASL
Verifica, a campione, dell’attendibilità dei dati del PS e
dell’ASL: ricerca di riscontro tra le anamnesi
farmacologiche e le prescrizioni
70% dei farmaci presenti in anamnesi ha una corrispondenza
precisa nelle prescrizioni dell’ASL
Le 3 interazioni controindicate sono state
riscontrate in 3 pazienti differenti e sono:
Farmaci
Interaz. in
letteratura
Diagnosi P.S.
Itraconazolo+
simvastatina
Rischio
rabdiomiolisi
Dolore precordiale
Tioridazina+
claritromicina
Allungamento QT
Polmonite
Itraconazolo+
alfuzosina
Allungamento QT
Ulcera peptica
La prevenzione del rischio da interazioni
farmacologiche nelle politerapie su tutta la
popolazione
identificazione nuova coorte
Criteri di inclusione:
•
•
•
•
età > 65 anni;
assunzione di almeno 3 farmaci;
durata della terapia > 30 giorni;
residenza in provincia di Pavia.
Analisi dati 2008
• Sono stati selezionati 285.610 assistiti, di cui 15.733 a
rischio di potenziali interazioni per le terapie prescritte
• Le prescrizioni totali che sono state analizzate sono
2.140.168. Di queste quelle prescritte per più di 30 giorni
che possono portare a potenziali interazioni risultano
essere 62.818.
Analisi dati 2008
Grado
d’interazione
Controindicato
Maggiore
Num.assistiti
Tipo d’interazione
227
38
15575
722
Le interazioni di grado controindicate che si
verificano con frequenza superiore sono:
Farmaci
Cloruro di potassio+
Tiotropio
Itraconazolo +
simvastatina
Rischio
Rischio lesioni
gastrointestinali
Aumento del rischio
di miopatia e
rabdomiolisi
Rizatriptan +
sumatriptan
Reazioni
vasospastiche
prolungate
Num. Pz.
32
32
21
Le interazioni di grado maggiore che si verificano
con frequenza superiore sono:
Farmaci
Ace-inibitori + diuretici
risparmiatori di potassio
Allopurinolo +
Ace-inibitori
Ciprofloxacina +
metformina
Aspirina + ketoprofene
Rischio
Num pz.
ipercaliemia
2697
reazioni di
ipersensibilità
(sindrome di StevensJohnson, eruzioni
cutanee).
Variazioni di glucosio nel
sangue e aumento del
rischio di ipoglicemia o
iperglicemia
Aumento del rischio di seri
effetti gastrointestinali
avversi (ulcera,
sanguinamento,
perforazione)
1429
567
431
Elaborazione “report medico”
Per l’elaborazioni delle interazioni e per la preparazione delle
schede medico è stata utilizzata la banca dati Micromedex.
Micromedex® per ogni copia di farmaci fornisce il tipo di
interazione attesa, la gravità di tale interazione
(controindicata, maggiore, moderata e minore), una
valutazione di quanto questa interazione sia ben
documentata in letteratura (eccellente, buona, discreta,
scarsa documentazione), e il tempo in cui può essere attesa
tale interazione (immediata o ritardata); inoltre dal
programma Micromedex® è possibile ottenere
informazioni su come comportarsi per evitare o per trattare
tale interazione e le informazioni bibliografiche rilevanti.
• Contiene molte IF nonostante l’utilizzo
da parte dei MMG di cartelle cliniche
con SWIF
REPORT
MEDICO
• Il report focalizza l’attenzione del MMG
sui suoi asssistiti a rischio di interzione e
lo allerta per un eventuale revisione della
terapia
Informazione…
Divulgazione del report per singolo MMG (dati 2008):
• 160 schede medico per 227 pazienti relative a 38 tipologie di
interazione di grado “ Controindicato “ riscontrate;
• un’informativa di sistema riferita alle interazioni di grado
“Controindicate”, riscontrate con più frequenza dalle
prescrizioni effettuate sul territorio
Divulgazione di una informativa di sistema per tutte le altre
prescrizioni a rischio di interazione
…Formazione
Aggiornamento/formazione MMG tramite corsi effettuati
sul campo nei vari distretti pavesi.
Casi riscontrati durante i corsi:
• Prescrizione non sempre eseguite dal MMG
• Casi riconosciuti e sottocontrollo
• ……………………………
Risultati Attesi
15575
16000
14000
10451
12000
10000
8000
6000
4000
2000
0
227
2008
0
N. Casi con IF controindicate
N. Casi con IF maggiori
Risultati Verificati
15575
13258
16000
14000
12000
10000
2008 1sem
2008 2 sem
8000
6000
4000
227
150
2000
0
N. Casi con IF controindicate
N. Casi con IF maggiori
2009
non solo ADR….
Plus studio:
 Collaborazione tra Asl e Ospedale
 Sensibilizzazione medici
 Valutazione rischi reali sui pazienti
 Interventi preventivi e di controllo
 Medici: “contenti”
Paziente: riduzione del rischio potenziale
da interazioni
Le interazioni farmacologiche : tra poco una delle
patologie a piu’ alto assorbimento di risorse
FV. 2 (Caputi )
Grazie per l’attenzione!
Mirosa Dellagiovanna
Responsabile UOC Governo Assistenza
Cristina Taverna
Risk Manager Asl Pavia