UNIVERSITA’DI CATANIA
Ictus cerebrale
management della fase acuta
R. BELLA
12/01/2013
1a causa di disabilità
2a causa di demenza
3a causa di mortalità
Bamford J et al. Lancet 1991
Fratiglioni L et al Neurology 2000
Lobo A et al. Neurology 2000
Madden KP. Neurology 1995
Epidemiologia
Ogni anno in Italia 196.000 persone sono
colpite da ictus cerebrale:
•
•
•
20% decede
80% sono primi episodi (157.000)
20% sono recidive (39.000)
Quesiti clinici nell’ambito dell’emergenza
è un TIA o un ictus?
è un ictus ischemico o emorragico?
è un ictus ischemico in territorio: carotideo?
vertebrobasilare?
dei piccoli vasi (lacunare)?
rilevare alterazioni del parenchima cerebrale e dei vasi
classificare l’evento sul piano fisiopatologico
Ictus
Improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a
deficit focale e/o globale (coma) delle funzioni
cerebrali, di durata superiore alle 24 ore o ad esito
infausto, non attribuibile ad altra causa apparente se
non a vasculopatia cerebrale.
WHO 1976
Transient ischemic attack
CURRENT, TIME-BASED DEFINITION
A transient ischemic attack is a sudden focal neurologic deficit
lasting for less than 24 hours, of presumed vascular origin, and
confined to an area of the brain or eye perfused by a specific
artery
WHO 1978
PROPOSED, TISSUE-BASED DEFINITION
A transient ischemic attack is a brief episode of neurologic
dysfunction caused by focal brain or retinal ischemia, with
clinical symptoms typically lasting less than one hour and
without evidence of acute infarction.
Albers GW. N Engl J Med 2002
Positività della DWI dopo un TIA
Kidwell CS et al. Stroke 1999
A TIA may be a warning sign of an
impending stroke
Rischio di stroke: 5% entro 48 h
12% entro 30 giorni
Johnston SC. JAMA 2000
Coul AJ. BMJ 2004
Kleindorfer D. Stroke 2005
on the day (17%)
Looking back: 23% warning TIA
on the preceding day (9%)
in the preceding week (43%)
Roothwell PM. Neurology 2005
Age
≥ 60 yrs.
ABCD2
Blood pressure
systolic >140mmHg &/o
diastolic ≥ 90 mmHg
Clinical features
unilateral weakness
speech disturbance w/o weakness
other
Duration of symptoms
≥ 60 min
10-59 min
<10 min
Diabetes
Rothwell PM et al. Lancet 2005
Quesiti clinici nell’ambito dell’emergenza
è un TIA o un ictus?
è un ictus ischemico o emorragico?
è un ictus ischemico in territorio: carotideo?
vertebrobasilare?
dei piccoli vasi (lacunare)?
rilevare alterazioni del parenchima cerebrale e dei vasi
classificare l’evento sul piano fisiopatologico
Intracerebral hemorrhage 15-20%
Ischemic stroke 80%
Quesiti clinici nell’ambito dell’emergenza
è un TIA o un ictus?
è un ictus ischemico o emorragico?
è un ictus ischemico in territorio: carotideo?
vertebrobasilare?
dei piccoli vasi (lacunare)?
rilevare alterazioni del parenchima cerebrale e dei vasi
classificare l’evento sul piano fisiopatologico
Oxfordshire Community Stroke Project
(OCSP Criteria)
Bamford J. Lancet 1991
Lacunar Syndromes (LACS)
Posterior Circulation Syndromes (POCS)
Total Anterior Circulation Syndrome (TACS)
Partial Anterior Circulation Syndrome (PACS)
DIAGNOSI DI SEDE SECONDO I CRITERI
DELLA OXFORDSHIRE COMMUNITY STROKE
Bamford J. Lancet 1991
PROJECT
Lacunar syndromes
(LACS)
Categorie:
• Ictus motorio puro
• Ictus sensitivo puro
• Ictus sensitivo-motorio
• Emiparesi atassica
Posterior circulation syndromes
(POCS)
Uno dei seguenti:
• Paralisi di almeno un n.c. omolaterale
+ deficit motorio e/o sensitivo
controlaterale
• Deficit motorio e/o sensitivo bilaterale
• Disturbo coniugato di sguardo
• Disfunzione cerebellare
• Disturbi corticali + uno dei sintomi
sopra considerati
Total anterior circulation syndrome
(TACS)
Tutti i seguenti:
• Emiplegia controlaterale
• Emianopsia controlaterale
• Disturbo di una funzione corticale
(afasia, disturbo visuospaziale)
Partial anterior circulation syndrome
(PACS)
Uno dei seguenti:
• Deficit sensitivo/motorio + emianopsia
• Deficit sensitivo/motorio + funzione
corticale
• Funzione corticale + emianopsia
• Deficit isolato di una funzione corticale
LACS
POCS
TACS
PACS
Case fatality rates and functional status: 1 year
POCI
LACI
vivi & indip
vivi & dipend
morti
PACI
TACI
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Bamford J. Lancet 1991
“Long-term prognosis after lacunar infarction”
52% death
Recurrent stroke = other subtypes 10%
15% cognitive decline or dementia
Norrving B. Lancet Neurol 2003
Quesiti clinici nell’ambito dell’emergenza
è un TIA o un ictus?
è un ictus ischemico o emorragico?
è un ictus ischemico in territorio: carotideo?
vertebrobasilare?
dei piccoli vasi (lacunare)?
rilevare alterazioni del parenchima cerebrale e dei vasi
classificare l’evento sul piano fisiopatologico
“TIME IS BRAIN”
From “time is brain” to “physiology is brain”
Time window
?
Ischemic penumbra
Courtesy of Prof. Bozzao
Infarto cerebrale
Onset
Infarct
Ischaemic
penumbra
Infarto cerebrale
6 Hours
Infarct
Ischaemic
penumbra
Infarto cerebrale
24 Hours
Infarct
Ischaemic
penumbra
ICTUS ACUTO: FASE PREOSPEDALIERA
•
•
Campagna di informazione sull’ictus
Invio immediato in PS tramite 118
Medici del 118 – primo inquadramento diagnostico
Parametri vitali (respiro, polso, PA, saturazione di O2)
ICTUS ACUTO: FASE PREOSPEDALIERA
•
•
Campagna di informazione sull’ictus
Invio immediato in PS tramite 118
Medici del 118 – primo inquadramento diagnostico
Parametri vitali (respiro, polso, PA, saturazione di O2)
CINCINNATI PREHOSPITAL STROKE SCALE
Paresi facciale:
chiedere al paziente di sorridere o di
mostrare i denti e chiedere di notare:
Deficit motorio degli chiedere al paziente di estendere gli arti
superiori per 10 secondi mentre tiene gli
arti superiori:
occhi chiusi e chiedere di notare:
Anomalie del
linguaggio:
chiedere al paziente di ripetere una frase
(ad esempio “trecentotrentatreesimo
reggimento della cavalleria”) e chiedere di
notare:
Glasgow Coma Scale
Eye response (risposta oculare)
1 - il paziente non apre gli occhi
2 - apre gli occhi con stimolo doloroso
3 - apre gli occhi con stimolo verbale (parlandogli)
4 - apre gli occhi spontaneamente
Verbal response (risposta verbale)
1 - nessuna risposta verbale, nessun suono
2 - suoni incomprensibili
3 - parla e pronuncia parole, ma incoerenti
4 - confusione, frasi sconnesse
5 - risposta orientata e appropriata
Motor response (risposta motoria)
1 - nessun movimento
2 - estensione al dolore (si irrigidisce: risposta decerebrata)
3 - flessione al dolore (errata flessione: risposta decorticata)
4 - ritrazione dal dolore (si ritrae se viene dato un pizzicotto)
5 - localizzazione del dolore (scansa via la mano del medico che lo pizzica)
6 - in grado di obbedire ai comandi
Ricovero
Modelli organizzativi
L’ictus è un’urgenza medica che merita un
ricovero immediato in ospedale. Il paziente con
ictus va sempre ricoverato perché è solo con gli
accertamenti eseguibili in regime di ricovero che
si può rapidamente diagnosticare sede, natura ed
origine del danno cerebrale, oltre che evidenziare
e curare eventuali complicanze cardiache,
respiratorie e metaboliche.
Helsingborg Svezia, 1995
ENS, EFNS, ESC: Kaste M. Cerebrov Dis 2000
Setting Ospedaliero
Possibilità attuali di tipo di ricovero in Italia
• Medicina d’urgenza
• Letti comuni di reparti internistici o
neurologici
• Sezioni specifiche di assistenza per l’ictus
• Stroke Unit, propriamente detta
Raccomandazioni EUSI
Sono tre i tipi di strutture specifiche per l’assistenza
all’ammalato con ictus:
• La struttura solo per acuti in cui la degenza è molto breve
con rapidi trasferimenti;
• La struttura che combina l’assistenza in acuto con la
riabilitazione e dove la dimissione avviene con un
programma di riabilitazione e di prevenzione secondaria;
•
Stroke Unit Trialists’ collaboration 2002
La struttura solo riabilitativa, che riceve pazienti
esclusivamente con esiti di ictus e stabilizzati.
Kaste M et al. www.eusi-stroke.com
EUSI cerebrovascular disease 2003
ICTUS ACUTO: FASE DI OSPEDALIZZAZIONE
(TERAPIA)
Thrombolytic trials with r-TPA
NINDS
ECASS I
ECASS II
N Engl J Med 1995
JAMA 1995
Lancet 1998
m Rankin Scale 0 - 1 (%)
39 v 26
36 v 29
40 v 37
mortality (%)
17 v 21
22 v 16
11 v 11
symptomatic ICH (%)
6.4 v 0.6
8.8 v 3.4
Thrombolytic trials with r-TPA
Phase IV studies
SITS-MOST (Safe Implementation of Trombolysis in
Monitoring Study)
m RS 54.8%
mortality 11.3%
Stroke
SICH 7.3%
Lancet 2007
ECASS III (The European Coperative Acute Stroke Study): 4 hours
time window
m RS 52.4%
mortality no difference
SICH 2.4%
N Engl J Med 2008
3-6 hours
Consider intra-arterial thrombolysis with rpro-UK
The PROACT II Study
Furlan A. JAMA 1999
 MERCI (Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia)
Retrieval
Smith WS et al Stroke 2005
 The 3rd International Stroke Trial
At 6 months, 37% versus 35%
will provide more definitive answers
Lancet 2012
Raccomandazione 10.2
Grado A
Il trattamento con r-tPA e.v. (0,9 mg/kg, dose
massima 90 mg, il 10% della dose in bolo, il
rimanente in infusione di 60 minuti) è indicato
entro tre ore dall’esordio di un ictus ischemico
nei casi elegibili secondo quanto riportato nel
riassunto delle caratteristiche del prodotto.
Beyond 6-hours time window
Antiplatelet agents in acute stroke
ASA is the only agent tested in acute stroke (48 hrs) at a dose of
160 (CAST, Lancet 1997) or 300 (IST, Lancet 1997) mg/uid
The metanalysis of the two studies (Chen ZM, Stroke 2000)
shows that per 1000 treated patients:
12 avoid death/dependency
7 avoid stroke recurrence (irrespective of stroke subtype)
2 have hemorrhagic complications
Raccomandazione 10.6
Grado A
L’ASA (160-300 mg) è indicato in fase acuta
per pazienti non selezionati, qualora non
sussistano
indicazioni
al
trattamento
anticoagulante o trombolitico
Unfractionated Heparin (UFH)
International Stroke Trial (IST) (Lancet 1997)
• no efficay of s.c. UFH in reducing
death/dependency, increased risk of ICH
• no superiority of s.c. UFH in reducing the risk of
early stroke recurrence in the whole studied
population (irrespective of stroke subtypes)
Raccomandazione 10.7
Grado A
L’uso sistematico di eparina non frazionata,
eparina a basso peso molecolare, eparinoidi, non
è indicato come terapia specifica dell’ictus
ischemico
Causes of blood pressure increase in acute stroke
• Pre-stroke hypertension
• Anxiety/Mental stress
• Urinary retention
• Pain
• Increase in ICP
Carlberg B. et al. Stroke 1991
Blood pressure in acute stroke – Concepts
Cons treatment
• Shift toward right of the autoregulation
curve in old/hypertensive patients
• Impaired autoregulation in the
penumbra (Eames PJ JNNP 2002)
• Low BP may favor stroke
progression (Jorgensen HS Lancet 1994)
• Spontaneous BP drop in the first 24 hrs of mild to moderate (but not severe)
ischemic strokes (Christensen H Acta Neurol Scand 2002)
General Treatment
• EUSI-Recommendations (all Level IV )
Routine BP lowering is not recommended, except for extremely elevated values
(>200-220 SBP or 120 DBP for ischemic stroke, > 180/105 for hemorrhagic
stroke) confirmed by repeated measurements
Immediate antihypertensive therapy for more moderate hypertension is
recommended in case of stroke and heart failure, aortic dissection, acute MI, acute
renal failure, thrombolysis but should be applied cautiously
Recommended target BP in patients
with prior hypertension: 180/100-105 mmHg
without prior hypertension: 160-180/90-100 mmHg
under thrombolysis avoid SBP above 180 mmHg
Recommended drugs for BP treatment
i.v. :
Labetalol, urapidil, sodium nitroprusside or nitroglycerin
orally: Captopril
Avoid nifedipine and any drastic BP decrease
“Acute stroke care requires
much more than just thrombolysis”
Recommendations
Stroke patients should be treat in specialised
stroke units (Level 1)
Stroke Unit
Mortalità - 18%
Morte/Dipendenza - 29%
Morte/Istituzionalizzazione - 25%
Stroke Unit Trialists’ Collaboration. BMJ 2002
Cochrain Review 2003
The Stroke Unit Trialists’ Collaboration
(Cochrane Database Syst Rev 2002;(1):CD000197)
O.R. 95% C.I.
 Men
0.66 ( 0.51 – 0.85)
 Women
0.77 (0.60 – 0.98)
 <75 years
0.77 ( 0.63 – 0.94)
  75 years
0.69 (0.56 – 0.85)
 Mild stroke
0.95 (0.66 – 1.36)
 Moderate stroke
0.70 (0.58 – 0.84)
 Severe stroke
0.55 (0.38 – 0.81)
0.5
Stroke Unit better
0.7
1
Stroke Unit worse
Stroke Unit
Per Stroke Unit si intende una unità di 4-16
letti in cui i malati con ictus sono seguiti da un
team multidisciplinare di infermieri, di tecnici
della riabilitazione e di medici competenti ed
esclusivamente dedicati alle malattie
cerebrovascolari. Gli aspetti qualificanti delle
stroke unit sono: la multiprofessionalità
dell’equipe, l’approccio integrato medico e
riabilitativo, la formazione continua del
personale, l’istruzione dei pazienti e dei
familiari.
Stroke Unit
Uso del catetere vescicale quando necessario
Prevenzione delle lesioni cutanee e dei blocchi
articolari
Alimentazione e idratazione adeguate
Trattamento dell’iperpiressia
Prevenzione e trattamento delle complicanze
infettive
NNT to save 1 patient from
death/dependency
Treatment
NNT
Management in S.U.
18
Aspirin
83
i.v. t-PA < 3 hrs
7
Conclusioni
• Lo Stroke non è irreversibile.
• E’ fondamentale restringere il più possibile
•
•
l’intervallo di tempo tra l’esordio dei
sintomi e l’arrivo in ospedale
Dove è possibile, è importante ricoverare il
paziente in una stroke unit
Un approccio multidisciplinare anche alla
fase acuta, comunque, appare il sistema
migliore per ridurre la mortalità e la
disabilità residua.