L’affidabilità analitica
relazione a cura di:
F. Franceschetti
L.R. Incorvaia
S. Ludovici
P. Maltoni
P. Mimmi
GF. Bolelli
Gruppo Controllo Qualità
Az. Osp. S.Orsola-Malpighi (BO) e Policlinico (MO).
COSA SI INTENDE PER AFFIDABILITÀ
L’affidabilità rappresenta la “certezza di corretto
funzionamento che un impianto, uno strumento, un
dispositivo o un servizio può dare in base alle sue
caratteristiche tecniche, di fabbricazione
o di organizzazione”.
(dal dizionario di lingua italiana “Devoto-Oli” ed. 2000)
Trasferendo questo assunto
all’indagine di laboratorio, significa che questa
deve essere in grado di fornire una risposta
corretta a supporto del momento decisionale nei
confronti del paziente.
CONTROLLO DI QUALITÀ IN CHIMICA CLINICA
Nella sua visione tradizionale, il Controllo di
Qualità è preposto a garantire che il prodotto
“analisi di laboratorio” sia “tecnicamente”
conforme ai requisiti fissati.
In termini più attuali, questa garanzia “deve”
essere allargata a tutti gli elementi
dell’intero processo analitico, tra i quali spiccano
la corretta modalità di prelievo, l’uso di un
adeguato intervallo di riferimento e la stesura di
un referto chiaramente esplicativo
(qualità totale dell’informazione di laboratorio).
TIPOLOGIE DI CONTROLLO
IN CHIMICA CLINICA
• Controllo di Qualità interno
• Controllo di Qualità “tra laboratori”
(Valutazione Esterna di Qualità)
Le normative sull’accreditamento e la certificazione
del laboratorio di analisi stabiliscono l’obbligatorietà
di esecuzione di entrambi i controlli (con vincolo di
fornire immediata documentazione in caso di visita
ispettiva).
Controllo di Qualità tra laboratori
(Valutazione Esterna di Qualità)
Compito istituzionale di questo programma di controllo è
quello di fornire ai laboratori uno strumento di
autovalutazione. Questa capacità si esplica attraverso la
possibilità che ha il singolo partecipante di confrontarsi
con le prestazioni di tutti gli altri; ciò vale anche per le
Aziende di diagnostici che possono accedere a informazioni
statisticamente consistenti sulla qualità del loro prodotto.
In questo modo si stimola l’interazione tra produttori e
utilizzatori facilitando così un processo continuo di
miglioramento dei livelli qualitativi.
Questa possibilità del confronto sarà tanto più incisiva
quanto più viene allargata ad altri elementi dell’intero
processo di analisi.
Indicatori di qualità nel processo analitico
La precisione è una variabile che deve trovare
la sua massima espressione nel
monitoraggio, mentre l’accuratezza
(esattezza) è il requisito indispensabile per la
formulazione di una corretta diagnosi.
Quest’ultimo assunto trova la sua piena
validità se connesso ad un adeguato
intervallo di riferimento (IR).
Indicatori di qualità nel processo analitico
L’intervallo di riferimento (IR) non dovrebbe
essere una variabile (almeno in ambiti
territoriali circoscritti); lo potrebbe diventare
se le differenze di misura tra i sistemi di
analisi sono tali da compromettere la
concordanza dell’informazione clinica che si
ricava dal confronto tra IR e dato
sperimentale.
Indicatori di qualità nel processo analitico
L’adeguamento degli IR alle differenze
sistematiche tra i sistemi di analisi è
scientificamente corretto per i dosaggi
caratterizzati da una incerta identità tra
calibratore e componente da misurare
(dosaggi di tipo comparativo), mentre è da
considerarsi una esigenza temporanea in
quelli dove questo requisito di identità viene
soddisfatto (dosaggi di tipo analitico).
Classificazione del dosaggio
Scarsa identità strutturale tra componente e calibratore.
Dosaggio comparativo
Con questo dosaggio sono possibili anche accentuate
differenze sistematiche tra i diversi sistemi di misura.
Identità strutturale tra componente e calibratore.
Dosaggio analitico
Questo tipo di dosaggio non “dovrebbe” presupporre
differenze sistematiche tra i diversi sistemi di misura
Obiettivo analitico proposto per l’imprecisione (I)
dall’European Group for the Evaluation of Reagent and
Analytical Systems in Laboratory Medicine (EGELAB)
a) inferiore alla metà della variabilità biologica
media intra-individuale (I<0,5·CVw),
oppure, quale obiettivo intermedio:
b) almeno analoga a quella mostrata in un
Programma di VEQ dal quintile di laboratori
rappresentativi del miglior stato dell’arte.
Obiettivo analitico proposto per l’inesattezza (B)
dall’European Group for the Evaluation of Reagent and
Analytical Systems in Laboratory Medicine (EGELAB)
a)
inferiore a 1/4 della variabilità biologica
totale [B<0,25·(CV²w + CV²b)½],
oppure, quale obiettivo intermedio:
b) inferiore a 1/16 dell’intervallo di riferimento
(¼ di Tonks).
Indici di valutazione di un programma
di controllo “tra laboratori”
EFFICIENZA
+
APPROPRIATEZZA
+
INFORMAZIONE
EFFICACIA
Regione Emilia Romagna
Programma Valutazione Esterna di Qualità
Ciclo di controllo: febbraio - ottobre '02
Esempio di calcolo dell'imprecisione media "nel laboratorio" (CVL %)
LAB.
L7
Profilo analitico: Biomarcatori tumorali
Componente:
Ca 125
cod. pool
sigla camp.
data invio
ris. (UI/mL)
CV% repl.
K051
M111
M116
feb '02
mag '02
37,3
46,6
15,7
K052
M112
M117
feb '02
giu '02
40,4
48,2
12,5
K053
M113
M120
mar '02
set '02
47,2
40,1
11,5
K054
M119
M122
set '02
ott '02
24,9
29,2
11,2
CV L medio "nel lab" =
miglior decile
CV "nel lab" (CV L %)
25
12,7 %
peggior decile
Ca 125
CVL mediano "tra i lab" = 7,56 %
20
La b. L7
15
10
5
0
10°
50°
pe rce ntile
90°
Variabilità biologica media intra-individuale (CVW) = 13,6 %
Obiettivo analitico (CVB) £ 6,8 %
Regione Emilia Romagna (RER)
Programma di Valutazione Esterna Qualità
Calcolo del limite di accettabilità (L.A.) per l’inesattezza
secondo quanto proposto da Tonks*:
un dato analitico viene considerato accettabile quando il suo scarto percentuale
dal riferimento rientra nel limite definito dal rapporto percentuale tra ¼
dell’ampiezza dell’intervallo di riferimento (IR) e il valore medio dell’IR stesso.
Es: IR medio per il glucosio = 62  110 mg/dL
(110 – 62) / 4
1 Tonks = ------------------- x 100 = 14.0 %
(62 + 110) / 2
ne deriva che:
1/2 Tonks = 0,5 Tonks = 1/8 dell’IR = 7.0 %
1/4 Tonks = 0,25 Tonks = 1/16 dell’IR = 3.5 %
* DB Tonks, Clin Chem, 1963; 9:217-233
Regione Emilia Romagna
Programma Valutazione Esterna Qualità per le droghe di abuso (ciclo 2001)
Andamento dei risultati ottenuti nel dosaggio di "screening" quantitativo per gli oppiacei
sostanza aggiunta:
morfina, 385 ng/mL
media di consenso: 267 ng/mL
CV = 11,2 %
(36 ris.)
D038 (mar 2001)
Oppiacei
valore soglia
600
ng/mL
500
400
300
200
LU
G2
F7
JA
T5
AN
CD
N8
HC
FE
M5
L9
Z9
FS
0
H2
100
cod. lab
I dati sperimentali sono raggruppati per gruppi omogenei e visualizzati contestualmente al "valore soglia"
adottato dai laboratori. Si osserva una eccellente omogeneità di risposta e l'esito dell'accertamento è
prevalentemente negativo ad eccezione di 9 laboratori. Per 6 di questi ultimi (indicati dalle frecce) la causa
non deriva dal fattore analitico bensì da una soglia di positività fissata a livelli inferiori a quella di altri.
REGIONE EMILIA ROMAGNA
PROGRAMMA VALUTAZIONE ESTERNA QUALITA’ PER LE DROGHE DI ABUSO
DOSAGGI IMMUNOLOGICI DI “SCREENING”
Confronto tra i “valori soglia” adottati dai laboratori
Parte qualitativa (A1)
Parte (semi)quantitativa (A2)
Derivati cocaina
Derivati cocaina
Oppiacei
Oppiacei
Metadone
Metadone
Amfetamine
Amfetamine
Cannabinoidi
Cannabinoidi
Benzodiazepine
Benzodiazepine
0
400
800
1200
1600
2000
0
400
800
ng/mL
n.
lab
Intervallo
escursione
Derivati cocaina
Oppiacei
Metadone
Amfetamine
Cannabinoidi
Benzodiazepine
46
46
33
40
43
37
150 – 500
50 - 1000
200 - 500
300 - 1000
20 – 100
80 - 2000
1600
2000
ng/mL
Parte qualitativa (A1)
Sostanze
1200
Parte (semi)quantitativa (A2)
Val.
Freq. Val.
modale Modale (%)
300
300
300
1000
50
200
87.0
82.6
78.8
77.5
72.1
54.1
Sostanze
n.
lab
Intervallo
Escursione
Derivati cocaina
Oppiacei
Metadone
Amfetamine
Cannabinoidi
Benzodiazepine
63
64
47
56
61
57
30 - 300
25 - 300
16 -300
100 - 1000
13 - 100
40 - 500
Val.
Freq. Val.
modale Modale (%)
300
300
300
1000
50
200
88.9
62.5
55.3
53.6
57.4
54.3
Confronto tra i “valori soglia” adottati dai laboratori nelle due procedure analitiche contemplate per lo “screening. Nella parte
superiore tale confronto viene rappresentato in forma grafica mentre in quella inferiore viene espresso più dettagliatamente in
termini numerici. Si osserva l’accentuato intervallo di escursione di questo “valore soglia”, ma è soprattutto la frequenza modale
che denota il sensibile grado di disomogeneità anche tra partecipanti che utilizzano il medesimo sistema analitico.
REGIONE EMILIA ROMAGNA
PROGRAMMA VALUTAZIONE ESTERNA QUALITA’ PER LE DROGHE DI ABUSO
Confronto tra le frequenze modali (%) dei valori soglia
adottati dai partecipanti in due periodi di controllo
Val. modale
ng/mL
parte A2 - determinazioni quantitative
Benzodiazepine
2002
200
Metadone
1997
300
Am fetam ine
1000
Cannabinoidi
50
Derivati cocaina
300
Oppiacei
300
0
20
40
60
frequenza m odale (%)
80
100
Regione Emilia Romagna
Programma Valutazione Esterna di Qualità
Profilo Chimica Clinica
Variabili considerate nella valutazione della affidabilità analitica
•
Imprecisione “nel laboratorio” (CVL%)
•
Risultati compresi entro il limite di accettabilità
•
Risultati aberranti
•
Congruenza dell’intervallo di riferimento (IR) verso
l’inesattezza relativa del sistema analitico