Napoli, 14 aprile 2011
HOW TO. COSA FARE NELLA PATOLOGIA
DEL PERICARDIO?
Tamponamento cardiaco e guida alla pericardiocentesi
dr F.E. Covino- dr G.Dialetto – dr S. Manduca
Tamponamento cardiaco
Un quadro clinico dovuto a tre possibili sindromi
compressive pericardiche
o Pericardite costrittiva
o cicatrizzazione e perdita di elasticità del sacco pericardico
o Pericardite effusiva-costrittiva
o costrizione con contemporanea presenza di versamento
pericardico
o Pericardite effusiva
o accumulo di liquido in cavo pericardico con aumento della
pressione intrapericardica
Sintomi e segni clinici di
tamponamento cardiaco
o Dispnea, prevalentemente tachi-ortopnea
o Pressione venosa sistemica elevata,
giugulari turgide *
o Ipotensione arteriosa *
o Polso paradosso
o Tachicardia
o Toni cardiaci parafonici*
Polso paradosso
• Caduta della PA > 10 mmHg o totale scomparsa del
polso durante l’inspirazione.
• E’ un’esagerazione della lieve normale riduzione
inspiratoria della pressione transmurale del VS
(diminuisce la pressione intratoracica e pericardica;
aumenta il riempimento atriale dx e del VD e la
gittata sistolica dx, il SIV si sposta a sinistra; poiché il
cuore opera in un volume finito, il riempimento del VS
e la sua gittata sistolica ).
• Si osserva anche in: BPCO, TEP, shock emorragico o
settico, pericardite costrittiva, cardiomiopatia
restrittiva.
Meccanismo del Tamponamento cardiaco
premesse
o
Normalmente la pressione all’interno della
cavità pericardica è subatmosferica (negativa)
generando un gradiente transmurale positivo che
tende a mantenere aperte le cavità cardiache.
Tamponamento cardiaco
o Il pericardio è un sacco rigido (cuore+ liquido)
e se il volume che lo riempie (liquido)
aumenta rapidamente, la pressione
pericardica sale secondo una curva pressione volume ripida.
Tamponamento cardiaco
o In caso di progressivo lento instaurarsi di un
versamento pericardico, il pericardio invece si
adatta, crescendo in ampiezza così da poter
accettare un ampio volume ad una bassa
pressione.
Tamponamento cardiaco
o Accumulo di liquido in cavo pericardico con aumento della
pressione intrapericardica
o Compressione delle camere cardiache
o Il pericardio ha un po’ di compliance ma quando l’eccesso di
pressione supera le pressioni intracardiache (>20 mmHg) si
può sviluppare il tamponamento
o I maggiori effetti della pressione intrapericardica si osservano
a carico delle camere dx (le camere cardiache a pressione più
bassa) con collasso diastolico delle stesse e slittamento del
setto interventricolare con riduzione del riempimento
ventricolare.
L’aumento della pressione
intrapericardica dipende da
o Velocità di formazione del versamento
o Volume assoluto del versamento
o Caratteristiche fisiche del versamento
o Caratteristiche del pericardio
Causes of Pericardial Tamponade
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Malignancy
HIV infection
Infection - Viral, bacterial (tuberculosis), fungal
Drugs - Hydralazine, procainamide, isoniazid, minoxidil
Postcoronary intervention (ie, coronary dissection and perforation)
Trauma
Cardiovascular surgery (postoperative pericarditis)
Postmyocardial infarction (free wall ventricular rupture, Dressler syndrome)
Connective tissue diseases - Systemic lupus erythematosus, rheumatoid arthritis,
dermatomyositis
Radiation therapy
Iatrogenic - After sternal biopsy, transvenous pacemaker lead implantation,
pericardiocentesis, or central line insertion
Uremia
Idiopathic pericarditis
Complication of surgery at the esophagogastric junction such as antireflux surgery
Pneumopericardium (due to mechanical ventilation or gastropericardial fistula)
Orientamento
Anamnesi clinica
Forme croniche
Forme acute
• Neoplasia o pregressa
neoplasia (polmonare, del
seno etc)
• Pregressa terapia radiante
• Episodio influenzale
• Pregressi episodi di
pericardite
• Uremia
• Mal. Infettive
• Emopericardio traumatico
• Cardiopatia ischemica acuta
• Iatrogene (cateterismo, pacemaker etc)
• Intervento Cch
• Pregresso violento dolore
toracico (patologia aortica
acuta?)
Scadimento della qualità della vita
Esami strumentali
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Ecg
Rx torace
TC
Ecocardiogramma M-2D-Doppler
ECG
ECG – basso voltaggio, tachicardia sinusale,
depressione PR, alternanza elettrica (alta
specificità)
Rx
– Silhouette cardiaca dilatata, aspetto a fiasca
Ecocardiografia nel versamento
pericardico
• Identifica il motivo della compressione
pericardica.
• Valuta la gravità della compressione e gli effetti
emodinamici.
• Utile nella diagnosi differenziale con versamenti
di altro tipo.
• Utile nel valutare la terapia.
Segni ecocardiografici di
tamponamento cardiaco
Segni ecocardiografici di
tamponamento cardiaco
o Collasso diastolico del ventricolo destro.
o Collasso telediastolico dell’atrio destro
(durata superiore a 1/3 del ciclo cardiaco).
o Aspetto ondeggiante del cuore all’interno
del versamento pericardico (swinging
heart).
o Vena cava inferiore dilatata e con ridotte
escursioni respiratorie (<50% del diametro
in inspirazione.
Segni ecocardiografici
Segni ecodoppler di tamponamento
cardiaco
o Aumento della velocità di riempimento del
V. Dx. in inspirazione.
o Riduzione della velocità di riempimento del
V. Sn. in inspirazione
o Aumento delle normali variazioni reciproche
delle dimensioni delle camere ventricolari
con gli atti del respiro.
Terapia del tamponamento.
o Pericardiocentesi ecoguidata
o Drenaggio chirurgico
o Pericardiectomia chirurgica parziale o
completa
Ecocardiografia nella pericardiocentesi
o Localizza la sede migliore per la puntura
(profondità del versamento >1 cm)
o Conferma il posizionamento dell’ago
nello spazio pericardico attraverso la
visualizzazione del contrasto
o Permette la valutazione dei risultati della
procedura terapeutica
Pericardiocentesi
E' bene effettuare la manovra in ambiente attrezzato con un
minimo di diagnostica per immagini (ecografo )
Tecnica:
•Si pone il paziente in posizione semiseduta.
•Si disinfetta la cute e si effettua un ponfo di anestesia sotto
l'appendice xifoidea, reperita con l'indice della mano sinistra.
•Si punge dirigendo l'ago a 45° sulla linea mediana, proprio
sotto l'estremità caudale o leggermente a sinistra
dell'appendice xifoidea dello sterno.
•Si procede lentamente,ma decisamente in aspirazione,
rasentando la faccia posteriore dello sterno, dirigendosi verso
l'alto puntando la clavicola di sinistra nel punto di mezzo, fino
a ottenere un reflusso franco del versamento.
•Il prelievo di pochi cc decomprime il tamponamento e
migliora l'emodinamica
ESC Guidelines Eur Heart J. 2004 Apr;25(7):587-610
ESC Guidelines Eur Heart J. 2004 Apr;25(7):587-610
Se il liquido aspirato è emorragico, è consigliabile
iniettare pochi millilitri di soluzione fisiologica agitata
sotto controllo ecocardiografico: se si evidenziano
microbolle nel versamento pericardico si ha la certezza
che l’ago è in sacco pericardico.
E’ anche possibile che le microbolle si evidenzino in una
camera cardiaca (in prevalenza il ventricolo dx)
definendo una situazione di possibile complicanza da
procedura.
In tal caso sarà possibile ritirare l’ago e, una volta in
pericardio, lasciare solo il cateterino per aspirare il
versamento’
Terapia del tamponamento.
o Pericardiocentesi ecoguidata
o Drenaggio chirurgico
o Pericardiectomia chirurgica parziale o
completa
Terapia del tamponamento
o Necessario in caso di emopericardio, specie
se post traumatico o iatrogeno
o Necessario quando non c’è possibilità di
eseguire una pericardiocentesi (assenza di
spazio di sicurezza, versamento saccato, etc.)
Terapia del tamponamento.
o Pericardiocentesi ecoguidata
o Drenaggio chirurgico
o Pericardiectomia chirurgica parziale o
completa
Terapia del tamponamento
o Solitamente riservata a versamenti
pericardici recidivanti
Esperienza di circa 25 anni
1985-1999: A. Caruso, G. Dialetto, F.E. Covino
1999-2005: G. Dialetto, F.E. Covino
2005-2010: G. Dialetto, F.E. Covino, S. Manduca
o Una media di 40 pericardiocentesi/anno
o Totale circa 1000 procedure
Sito di puntura
 Chest wall 86%
 Subcostal 12%
 Not documented 2%
Chest wall sites:
•71% apical
•5% left parasternal
•5% left axillary
•4% righ parasternal
•1% posterolateral
Nella nostra esperienza il rapporto
si inverte
Tsang et al. Chest 1999;116:322-331
Tsang et al. Chest 1999;116:322-331
Casistica
o Circa 1000 pazienti
o Drenaggi da 9 e 6 fr
o Percentuale di successo:
- con drenaggio 95%
- in assoluto 97-98%
Casistica: complicanze
o
o
o
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o
Mortalità 2 casi
Penetrazione AD o VD ca 0,5 %
Disfunzione VDx 1
Bradicardia in ca. 15-20%
Negli approcci apicali 10% di “finestre
pleuro – pericardiche”
L’ecocardiografia ha notevolmente
migliorato le possibilità diagnostiche e
terapeutiche del tamponamento cardiaco.
E’ comunque la valutazione clinica in
associazione alla diagnostica a
determinare la scelta terapeutica più
appropriata
Conclusioni
o La pericardiocentesi è in classe I solo in caso di
tamponamento
o Per la pericardiocentesi è necessario lo spazio di
sicurezza
o In caso di emopericardio no pericardiocentesi
o La pericardiocentesi è una procedura cardiologica
GRAZIE!!!!!!
TTE nella pericardiocentesi
Pericardiocentesi ecoguidata??
Terapia del tamponamento.
o Pericardiocentesi ecoguidata
o Drenaggio chirurgico
o Pericardiectomia chirurgica parziale o
completa
PERICARDIOCENTESI
La pericardiocentesi è eminentemente una procedura terapeutica,
in quanto il potenziale diagnostico fornito dall’analisi del liquido
raramente aggiunge dati significativi all’identificazione eziologica
e ancor meno alla terapia.
13 Comunque, visto il minimo impatto economico e organizzativo,
è opportuno, almeno alla prima procedura in un paziente con
eziologia ignota, inviare campioni per l’analisi batteriologica
(in particolare ricerca del BK), biochimica e citologica.
Indicazioni a pericardiocentesi
La pericardiocentesi è la procedura in grado di salvare la vita a
una persona con tamponamento cardiaco
In assenza di compromissione emodinamica la
pericardiocentesi raramente è indicata per indagare le cause
del versamento