Trattamento del Dolore
Postoperatorio
nell’Anziano
Dina Clelia Roccatagliata
Corso di Aggiornamento SIAARTI
Jolly Hotel Marina, Genova,2 Luglio 2005
 Tipo
Determinanti del Dolore
Postoperatorio
di chirurgia
 Durata dell’intervento
 Fattori cognitivi
demenza, depressione
 Fattori
comportamentali
Disturbi dell’umore, disturbi cronici del sonno, ansia
 Trattamento
del dolore instaurato
 Sesso
 Ambiente
 Eta’
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Fisiopatologia del Dolore
nell’Anziano
ORIGINE
 Nocicettiva
 Neuropatica
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Inadeguato utilizzo della
terapia antalgica
nell’anziano in ogni
setting assistenziale
Anche quando viene
rilevata dal personale di
assistenza la presenza
del dolore
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Il Quinto Segno Vitale
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Soglia del Dolore
nell’Anziano
<=>
?
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La frequenza di
prescrizione di analgesici
nel postoperatorio e’
inversamente
proporzionale all’eta’
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Dolore e Trattamento
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Possibili Determinanti del
Sottotrattamento del
Dolore Postoperatorio
 Coesistenti
disturbi cognitivi
 Inadeguata espressivita’ facciale algica
 Timore degli effetti negativi o associati
dei farmaci
 Difficolta’ nella misurazione del dolore
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Misurazione del Dolore
nell’anziano I
Misurazione del dolore difficile
 Disturbi Cognitivi
 Disturbi Sensoriali
Misurazione del DPO ancora >
 Stress
 Uso del VAS
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Misurazione del dolore
nell’Anziano II
Scala Vas
difficolta’ di comprensione
 Scala numerica NRS
 Scala a faccette
 Scala verbale

Nessun
Dolore
Dolore Dolore
Dolore Dolore
Lieve Moderato Forte Fortissimo
la piu’ comprensibile
poco dettagliata
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Misurazione del dolore
nell’Anziano III
Nel paziente con disturbi cognitivi
 Modificazioni nelle vocalizzazioni
 Modificazioni nel comportamento
* espressione facciale
* postura
* concentrazione
* andatura
VAS REST
VAS INCIDENT
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Monitoraggio adeguato
del dolore strutturato sulla
base delle capacita’
cognitive rilevate nella
visita preoperatoria
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Conseguenze del DPO
non trattato
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Gli anziani necessitano di
dosi minori di farmaci
( anche di analgesici) rispetto
ai giovani per la diversa
farmacocinetica e
farmacodinamica
La plurimedicazione facilita le
interazioni farmacologiche
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Opzioni
Farmacologiche
 Paracetamolo
 Fans
 Cox-2
inibitori
 Oppioidi
 Analgesici Centrali non Oppioidi
 Anestetici Locali
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Paracetamolo
 Particolarmente
indicato nell’anziano
 Analgesico, antipiretico
 Utilizzo:
* da solo: somministrare molto precocemente
* in combinazione (codeina, altri oppioidi)
 Non superare dose giornaliera di 4 gr
 Valutare epatotossicita’
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Fans
 Non
adatti agli anziani
 Troppo spesso sottovalutati
* Disturbi gastrointestinali frequenti
* Inibizione aggregazione piastrinica
 Attenzione in caso di alterata funzionalita’
epatica e/o renale
 Utilizzare quelli a emivita breve
(ibuprofene,ketoprofene, diclofenac -per os)
 Per via parenterale Ketorolac (15 mg ev
ogni 6 h)
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Anti-COX 2
Efficacia paragonabile ai Fans
 Maggiore tollerabilita’ gastrointestinale
 Utilizzare preferibilmente in associazione per
ridurre il dosaggio
 Somministrare molto precocemente se da soli
 Non somministrare in pazienti con pregresso
ictus o infarto o arteriopatieperiferiche.Cautela
anche in presenza di fattori di rischio per
malattie cardiovascolari

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Tramadolo
 Analgesico
centrale mu parziale agonista
 Particolarmente indicato nell’anziano per
scarsa possibilita’ di depressione
respiratoria
 Inibisce anche il reuptake della
norepinefrina.
 Puo’ avere meccanismo serotoninergico:
l’ondansetron puo’ bloccare l’effetto
antalgico
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Oppioidi
 Usare
quelli a emivita breve (morfina,
idromorfone, ossimorfone, ossicodone)
 Non usare meperidina come oppioide di
prima scelta. Dal rene viene eliminato un
metabolita, la normeperidina > accumulo
tossico per SNC
 Evitare somministrazione IM (dolore,
assorbimento imprevedibile per riduzione
massa magra)
 Effetti collaterali piu’ frequenti. Usare degli
adiuvanti per ridurre le dosi. Ridurre
dosaggio se analgesia adeguata.
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Utilizzabili tutte le altre vie somministrazione
parenterale (ev, peridurale, intratecale). Oppioide
transdermico, non facilmente titratabile,
controindicato nell’anziano
 Solitamente la prima dose analgesica
nell’immediato postoperatorio e’ abbastanza simile
a quella richiesta dall’adulto piu’ giovane, mentre le
dosi successive adeguate sono ridotte
 Iniziare con dosi giornaliere basse (dal 25 al
50%della dose per adulto) e titrare lentamente
 Monitorare paziente per sedazione e depressione
respiratoria

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Oppiodi IV PCA
Istruire il paziente su concetto e uso
macchina
 Il paziente deve essere fisicamente in grado
di premere il bottone, in caso contrario
designare parente o infermiere
 Usare infusione ev basale con cautela

Analgesia Epidurale con Oppioidi
Ridurre le dosi, soprattutto morfina solfato
 Ridurre la somministrazione parenterale
concomitante
 Monitorare il paziente per sedazione e
depressione respiratoria

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DOSAGGIO DEGLI OPPIOIDI
RANGE DI DOSE CORRELATO ALL’ ETA’ NON
AL PESO :
FABBISOGNO GIORNALIERO TEORICO
MG = 100 - ETA’
SOPRA I 70 ANNI LE DOSI VANNO RIDOTTE DI
UN TERZO
VANNO TITRATI IN BASE A: - confort del paz
- sedation score<2
- f.r. > 8 atti/min
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Adiuvanti
 Benzodiazepine
da evitare s.p. specie se
presenti fattori predisponenti al delirio postop
 Antidepressivi
Triclici
Amitriptilina Migliorano il sonno; Possono
potenziare l’analgesia; Effetti anticolinergici
 Gabaagonisti
Gabapentin Indicato nel trattamento del dolore
neuropatico.Puo’ essere particolarmente utile nel
trattamento del DPO dell’anziano.Puo’ dare
sonnolenza,astenia, vertigini
 Clonidina
Ipotonia e sedazione piu’ frequenti
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Anestetici locali
 Infiltrazione
della ferita
 Blocchi regionali (b. plesso brachiale, etc)
 Blocchi nervosi (b. intercostali, etc)
 Analgesia epidurale (in basse
concentrazioni o associati)
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Modalita’ per ottimizzare
il controllo del dolore
VALUTAZIONE

Controllo frequente, specie dopo aver instaurato
trattamento antalgico
Domande: Qual’e’il livello di dolore?
Quanto sollievo dalla dose precedente?
Si muove? Puo’ fare respiri profondi?
Effetti collaterali o reazioni avverse?
INFORMAZIONE

Educare paziente e familiari su pregiudizi errati su
uso oppioidi
Incoraggiare ed istruire pazienti su uso dispositivi
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Opzioni non
Farmacologiche
Fisioterapia
caldo freddo
massaggi
esercizi
Tens
 Psicoterapia
colloquio/addestramento
rilassamento
musica
biofeedback

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Trattamento della malattia
perioperatoria dell’anziano
Analgesia multimodale
 Mobilizzazione precoce
 Alimentazione enterale
 Fisiokinesiterapia attiva

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Programma Geriatrico
Completo
Valutazione Preoperatoria
e Preanalgesica
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S.R. Barnett, Clinical Geriatrics, Vol. 11, Settembre 2003
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GOALS
 Dare
sollievo e soddisfazione al paziente
 Ripristinare funzione
 Ridurre morbidita’ perioperatoria
 Ridurre durata degenza
 Ridurre costi sanitari
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