“Ma se lo tratto solo quando sta
male?..”
Perché non si possono applicare i lavori
dell’adulto all’asma del bambino
Marco Sala
Clinica Pediatrica
Azienda Ospedaliera San Paolo
Università di Milano
• Consensus tra European Academy of
Allergy and Clinical Immunology (EAACI)
e American Academy of Allergy, Asthma
and Immunology (AAAAI)
• no recent international guidelines have
focused exclusively on pediatric asthma
• Letteratura aggiornata a luglio 2007
Definizione
• “attacchi ripetuti di
• Nei bambini in età
ostruzione delle vie
prescolare gli episodi
aeree e sintomi
ricorrenti di tosse e/o
intermittenti di
sibili sono frequenti,
iperreattività bronchiale
anche se spesso
in risposta a fattori
transitori (scompaiono
scatenanti come
esercizio fisico,
nel 60% dei casi
esposizione ad
nell’età scolare)
allergeni, infezioni virali”
Differenti fenotipi di wheezing
in età pediatrica e relativa prevalenza
Wheezer
precoci
transienti
Wheezer
non-atopici
Wheezer/asma
IgE-associati
3-6 anni
Prevalenza
di wheezing
>6 anni
Martinez: Pediatrics 2002;109:362
<3 anni
Etá (anni)
Storia naturale dell’asma
1. Transient wheezing
2. Nonatopic wheezing
3. Persistent asthma
1. Manifestazioni atopiche
2. Sensibilizzazione ad
alimenti IgE-mediata
3. Sensibilizzazione ad
inalanti prima dei 3 anni
4. Storia familiare di asma
4. Severe intermittent
wheezing
Bacharier LB, Phillips BR, Bloomberg GR, Zeiger RS,
Paul IM, Krawiec M et al. Severe intermittent wheezing
in preschool children: a distinct phenotype.
.
J Allergy Clin Immunol 2007;119:604–610
• I patterns 1 e 2 sono definiti
solo retrospettivamente
• Circa il 50% dei bambini
presenta un episodio di
wheezing nel primo triennio di
vita
• Lo wheezing ricorrente è un
fattore di rischio di persistenza
dell’asma, in particolare negli
atopici
• La gravità dei sintomi asmatici
nei primi due anni di vita è
strettamente correlata alla
prognosi a distanza
Prevalence of current wheeze from birth to age 13
years in children with any wheezing episode at school
age (5–7 years), stratified for atopy at school age
Illi S, von ME, Lau S, Niggemann B, Gruber C, Wahn U. Perennial
allergen sensitisation early in life and chronic asthma in children: a
birth cohort study.
Lancet 2006;368:763–770.
Fenotipi dell’asma
• Sono definiti in base alla combinazione tra
– Età
•
•
•
•
Infantile (0-2 anni)
Prescolare (3-5 anni)
Scolare (6-12 anni)
Adolescenza
– Fattori scatenanti
• Permettono di stabilire meglio
– Prognosi
– Strategie terapeutiche
Età infantile
• La persistenza dei sintomi (wheezing nella
maggior parte dei giorni della settimana
negli ultimi 3 mesi) è il principale indizio di
gravità
• Nelle forme intermittenti, sono indicativi di
gravità la necessità di steroidi sistemici o di
ospedalizzazione
Età prescolare
• Indicatore chiave è la persistenza dei sintomi
nell’ultimo anno
• Sono distinguibili:
– Se i disturbi sono intermittenti e seguono il raffreddore,
si tratta di asma da infezione virale
– Asma da sforzo
– Se prick test positivo e associazione tra esposizione e
sintomi, è asma allergica.
L’atopia è fattore di rischio di persistenza dell’asma
Fenotipi asmatici nei bambini >2 anni
Età scolare
• Le considerazioni sono simili all’età
prescolare
• L’asma allergica è più comune e diviene
evidente la stagionalità
• L’asma post-infettiva è comunque ancora
frequente
Adolescenza
• Può comparire l’asma da atopia; ci sono più nuovi
casi che remissioni
• Possibile comparsa anche di asma non atopica
• Problemi
–
–
–
–
Insofferenza al trattamento
Insofferenza alle misure di evitamento dell’allergene
Fumo passivo ed attivo
Transizione tra pediatra e medico dell’adulto
Gravità dell’asma
• Associata con persistenza e non risposta alla
terapia
• Nell’infanzia, coincide con la frequenza dei
sintomi
• Successivamente, è legata alle crisi gravi
che richiedono ossigenoterapia e
ospedalizzazione
Diagnosi di asma:
età infantile
• Non ci sono test diagnostici specifici in età
infantile
• Sospetto di asma in tutti i soggetti con tosse
e wheezing ricorrenti
• Spesso diagnosi possibile solo a posteriori
ed in relazione alla risposta al trattamento
broncodilatatore ed antiinfiammatorio, dopo
esclusione di altre diagnosi
Anamnesi:
per tutti i soggetti
• Wheezing e tosse
• Triggers: fumo passivo, animali domestici,
umidità e muffe, infezioni respiratorie, aria fredda,
attività fisica, tosse dopo risata o pianto
• Disturbi del sonno: risvegli, tosse notturna, apnee
notturne
• Esacerbazioni nell’ultimo anno
• Sintomi nasali: rinorrea, prurito, ostruzione
Anamnesi:
< 2 anni
• Respiro rumoroso, vomito associato a tosse
• Retrazioni toraciche
• Difficoltà di alimentazione: rumori, suzione
ipovalida
• Frequenza respiratoria anomala
Anamnesi:
> 2 anni
•
•
•
•
Respiro corto (diurno o notturno)
Facile affaticabilità
Si lamenta “che non sta bene”
Rendimento scolastico scarso o assenze
scolastiche
• Riduzione della frequenza ed intensità delle
attività fisiche
• Triggers: sport, ginnastica a scuola, esercizio
fisico
Indagare per fumo attivo gli adolescenti
Esame obiettivo
• Esame obiettivo completo, compresa ascoltazione
in corso di espirazione forzata e ispezione delle
cavità nasali
• Ricerca dei segni di fenotipo atopico:
–
–
–
–
–
Eczema atopico
Pelle secca
Occhi alonati
Irritazione congiuntivale
Edema persistente della mucosa nasale, rinorrea, saluto
allergico
Allergia IgE-mediata
• La sensibilizzazione allergica è il maggior
fattore di rischio per lo sviluppo, persistenza
e gravità dell’asma
• Dermatite atopica e allergia alimentare
aumentano il rischio di sensibilizzazione ad
inalanti
• Necessità di test allergologici
Test allergologici in vivo
• Il prick test è semplice, poco costoso e
permette di avere subito il risultato
• Il pannello di allergeni dipende da:
– Età del paziente
– Storia individuale
– Allergeni localmente prevalenti
• Non c’è una età minima per l’esecuzione
del test; il pomfo è età-dipendente
Test allergologici in vitro
• Da eseguire se impossibilità tecnica al prick
test:
– Eczema diffuso
– Non interrompibile l’antistaminico
– Possibilità di reazione avversa grave al prick
test
• Essenziale la qualità della metodica (es.
CAP System)
Altri test diagnostici
• Rx torace (alla prima visita)
• Indicano la presenza di infiammazione allergica:
– eNO: correla meglio della spirometria con il racconto di
asma
– Condensato esalato
– Conta di eosinofili nello sputo e sangue periferico
– Rilascio di istamina dai basofili
• Broncoprovocazione aspecifica e specifica
Farmacoterapia
• Obiettivo:
– Controllo dei sintomi
– Prevenzione delle
esacerbazioni
– Effetti collaterali
minimi
• Strategia a step
– Persistenza
– Gravità
– Frequenza dei sintomi
Farmaci al bisogno
• β2 agonisti short-acting
• Altri broncodilatatori
Farmaci controller
• SI
• LTRA
• Long-acting β2 receptor agonists (LABAs) (solo
in combinazione con SI)
• Sustained-release theophylline
• Anti-IgE antibodies
• Cromolyn sodium
• Oral steroids
β2 agonisti short-acting
• Trattamento di scelta dell’episodio asmatico
acuto in tutte le fasce di età; prevenzione
dell’asma da esercizio fisico
• Ampio margine terapeutico: rischio di
tremori e ipokaliemia
Ipratropium
• Utile in combinazione con i precedenti, al di
sopra dei 2 anni di età
Steroidi inalatori
• Trattamento di scelta dell’asma persistente
• Riducono frequenza e gravità delle esacerbazioni
• Atopia e alterazioni spirometriche predicono una
buona risposta agli SI
• L’effetto terapeutico scompare al termine della
terapia; nell’età prescolare, in particolare dopo
cessazione terapeutica, prosegue la storia naturale
della malattia
Montelukast
• Montelukast in età pediatrica è una alternativa agli
SI come trattamento di primo livello nell’asma
lieve, per il suo effetto broncodilatatore e
antiinfiammatorio
• L’età inferiore ai 10 anni è un fattore che predice
buona risposta a Montelukast
• Affianca SI per i meccanismi di azione differenti e
complementari
• Di scelta nel wheeze postinfettivo da 2 a 5 anni, è
utilizzabile dai 6 mesi di età
LABA
• Affiancano gli SI nell’asma poco o non
controllata; da non usare in monoterapia: alcuni
studi segnalano aumento delle esacerbazioni
asmatiche e degli accessi in ospedale nei bambini
che usano regolarmente LABA
• L’efficacia nel bambino è meno ben documentata
che nell’adulto; utilizzabili a partire dai 4 anni di
età
Rischi ed effetti collaterali
Steroidi Inalatori
• 30 anni di utilizzo hanno permesso di
stabilire un soddisfacente profilo di
sicurezza per trattamenti con dosi basse o
medie anche prolungati (>4 anni) in
bambini di oltre 5 anni
• Ad alte dosi: candidosi orale
– Effetti su crescita, asse ipotalamo-ipofisisurrene e sull’occhio
SI: effetti sulla crescita
• Anche a basse dosi, nel giro di alcune
settimane o mesi dall’inizio del trattamento
• Influenzati dal device: gli effetti sono
rilevabili con l’uso di 800 µg di Budesonide
con MDI e spaziatore, e a partire da 200400 µg di Budesonide, Fluticasone e BDP
con DPI
SI: effetti sulla crescita
• La somministrazione in monodose mattutina può
minimizzare gli effetti
• La decelerazione della crescita può causare un
ritardo della pubertà; il livello finale di crescita
secondo target genetico non risulta tuttavia
compromesso
• L’osservazione episodica che l’asma grave per se
generi crescita finale insufficiente non è suffragata
dagli studi a lungo termine
Trattamento dell’asma grave
• Se controllo inadeguato, possibile
incrementare lo SI fino a 800 µg di BDP
equivalente; il rapporto efficacia/sicurezza è
più favorevole per alte dosi di SI che per lo
steroide orale
• Nell’asma grave del bambino, valutare
sempre altre ipotesi diagnostiche o la scarsa
compliance terapeutica
Trattamento 0-2 anni
• Scarse evidenze sperimentali nella fascia di
età; da chiarire:
– Soglia di frequenza degli episodi oltre i quali
iniziare trattamento di fondo
– Dati conflittuali sul beneficio dei β2 agonisti
(Cochrane 2002)
– Alcune evidenze sul beneficio dei LTRA; da
discutere la giustificazione all’uso di fronte a
una riduzione di episodi/anno da 2.34 a 1.60
Trattamento 0-2 anni
• Gli SI si sono dimostrati, in alcuni piccoli
studi randomizzati in doppio cieco, capaci
di ridurre i sintomi diurni e notturni e l’uso
di steroide orale
• Parecchi studi non hanno riportato tuttavia
effetto degli SI sulla storia naturale
dell’asma o sullo sviluppo successivo di
wheeze
Trattamento 0-2 anni
• Considerare diagnosi di asma se > 3 episodi
di broncoostruzione reversibile documentati
in 6 mesi
• Nelle forme intermittenti di prima scelta
sono i β2 agonisti, nonostante evidenze
conflittuali
• LTRA quotidiano preventivo per il
wheezing virale, a breve o lungo termine
Trattamento 0-2 anni
• SI quotidiano per l’asma persistente, specie se
grave o richiedente frequente terapia steroidea
orale
• La condizione di atopia/allergia abbassa la soglia
di utilizzo degli SI e li rende trattamento di primo
impiego
• Steroidi orali (1-2 mg/kg di prednisone) per 3-5
giorni in corso di episodi ostruttivi acuti e
ricorrenti con frequenza
Trattamento 3-5 anni
• Trattamento iniziale con budesonide 100-200 µg x 2 o
fluticasone 50-125 µg x 2 con MDI
• Salbutamolo 0.1 mg/dose 1-2 puff ogni 4 ore al bisogno
• Se sintomi intermittenti o lievi persistenti LTRA in
monoterapia può sostituire SI (Bisgaard AJRCCM 2005)
• Se non completo controllo con SI, aggiungere montelukast
4 mg
• Se non migliora, possibile
– LABA, almeno intermittente, anche se letteratura scarsa
– Aumento dose SI
– Aggiungere teofillina
Trattamento degli episodi
asmatici acuti – I livello
• Da 2 a 4 puffs di salbutamolo con
distanziatore, ogni 10-20 minuti; se non
migliora entro 1 ora condurre in ospedale
• Se salbutamolo con nebulizzatore: 2.5–5 mg
ripetibili ogni 20–30 min
– Ipratropium bromide: miscelato con il
salbutamolo a 250 µg/dose e somministrato
ogni 20–30 min
Trattamento degli episodi
asmatici acuti – II livello
• Ossigeno
• Steroidi orali o i.v.: efficacia simile
• Steroidi orali sono preferibili a SI (generano un più rapido
miglioramento) alla dose di 1-2 mg/kg di prednisone; un
ciclo di 3 giorni è usualmente sufficiente
• β2 agonisti i.v.: la somministrazione precoce di un bolo di
salbutamolo (15 µg/kg) può essere risolutiva, seguita da
infusione continua a 0.2 µg/kg/min
• Considerare reparto di terapia intensiva se:
– Andamento in peggioramento
– Impossibilità di mantenere l’ossigenazione
Il bambino più piccolo è a maggior rischio
Trattamento dell’asma da sforzo
• Presente nel 70-80% dei bambini asmatici senza
trattamento antinfiammatorio
• Se è l’unica manifestazione di asma può essere
trattata con salbutamolo inalatorio 10-15 minuti
prima dell’esercizio
• Se è in combinazione con altri sintomi asmatici,
meglio SI in monoterapia o associazione
• Considerare in alternativa LTRA per l’effetto
preventivo rapido e di lunga durata, e per la
mancata induzione di tolleranza nei trattamenti
prolungati, che è possibile invece per i β2
stimolanti
Dispositivi per inalazione
Dispositivo
Età
(aa)
Nebulizzatore tutte
MDI 0-2
Tecnica
Respiro tidal
5-10 atti respiratori in uno spacer a piccolo
volume, con maschera facciale
3-7
5-10 atti respiratori in uno spacer con
boccaglio
>7
Inalazione massimale lenta seguita da 10’’ di
respiro trattenuto in uno spacer con
boccaglio
PDI >5
Inalazione rapida e profonda seguita da 10’’
di respiro trattenuto
Conclusioni
• Le linee-guida GINA dicembre 2006 contengono
una sezione sull’asma pediatrico; enfatizzano il
concetto di controllo, piuttosto che di gravità,
dell’asmatico, aspetto più applicabile al bambino
>5 aa
• Le linee-guida EPR 3 del NHLBI (JACI,
novembre 2007) introducono distinzioni
pediatriche in considerazione della eterogeneità
del respiro sibilante nel bambino
Conclusioni
• Il documento congiunto PRACTALL
(gennaio 2008) introduce ulteriore
differenziazione dei fenotipi asmatici, che
sono il prodotto della interazione tra età
(suddivisa in 4 fasce) e fattori scatenanti