“ Porte aperte in Chirurgia”
3 Dicembre 2005
APPROCCIO AL PAZIENTE CON EMORRAGIA
DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE
ASL 4 CHIAVARESE
Dip.to Chiurgia Generale
Valerio De Conca
S.C. Gastroenterologia
ed endoscopia digestiva
EMORRAGIE DIGESTIVE ACUTE SUPERIORI
EZIOLOGIA
Diagnosi finale
%
Ulcera Peptica
56,7
Varici esofago/gastriche
12,2
Angiodisplasie
5,1
Lesioni di Mallory-Weiss
5,0
Neoplasie
4,5
Erosioni gastro-duodenali
4,4
Esofagiti
4,3
Dieulafoy e altro
7,8
UCLA-CURE Hemostasis Research Group, 2002
EMORRAGIE DIGESTIVE ACUTE SUPERIORI
Valutazione Globale
Eziologia
anamnesi – esame obiettivo
Fattori di rischio
età ± 65 ; Fans /Steroidi ; HP; Anticoag.; Comorbilità;
Presentazione del sanguinamento
Ematemesi 30% - Melena 20% - Entrambe 50% - Ematochezia 5-10%
Valutazione della gravità (durata-entità –velocità)
fc ± 100’ ; pA ± 100 mmHg ;Stato di Shock ; Diuresi; Cute;
--> Esami laboratorio ; Sondino naso-gastrico?
ALGORITMO PROCEDURALE
EMORRAGIA DIGESTIVA
Sanguinamento Maggiore
Manovre rianimatorie
Compenso emodinamico
Sanguinamento Minore
Endoscopia differita
Ricovero o Dimissione
ENDOSCOPIA
Varici (6-20%)
Non varici
Emorragia da ipertensione portale
Varici esofagee ( 60-70%)
Gastropatia ipertensiva portale(17-20 %)
Varici gastriche (5-7%)
Altre cause: Ulcera, Mallory-Weiss,….
Emorragia da varici: Opzioni terapeutiche
 Profilassi antibiotica
 Farmaci vasoattivi
 Tamponamento con Sonda di S-Blackmore
 Terapia endoscopica
 Terapia radiologica: Embolizzazione – TIPS
 Chirurgia
FARMACI VASOATTIVI
1. TERLIPRESSINA (Glipressina): 2 mg iv / 4-6 ore (48h)
-
↓ pressione portale e intravaricosa già dopo 4 ore
Sembra preservare la funzione renale
Superiore al placebo : migliora la mortalita’ in Child C
Il più potente ma cautela nella patologia ischemica !
2. SOMATOSTATINA : Bolo 250 µg → 250 µg/ h
- Effetto molto significativo ma transitorio (5 minuti)
- In fase acuta di sanguinamento: 500 µg/h
- Non migliora la mortalita’ rispetto al placebo (trend +)
3. OCTREOTIDE : bolo 50-100 µg → infusione 25-50 µg/h
- ↓ pressione portale solo temporaneamente
- non modifica la mortalita’
- non dimostratata superiorita’ sul placebo
- Rare complicanze - basso costo
4. NITROGLICERINA : cerotti transdermici in associazione
Nevens F. Aliment.Pharmacol.Ther. 2004
TERAPIA VASOATTIVA
•Deve essere iniziata subito nel sospetto di
sanguinamento da varici ( Baveno IV - 2004)
• Prima dell’endoscopia ne facilita l’esecuzione,
migliora il controllo del sanguinamento, riduce
il risanguinamento precoce ( Cales P. 2001)
•Può essere continuata per vari giorni per prevenire
il risanguinamento (oltre 5 gg ?) (D’Amico G.2003)
•Efficacia sovrapponibile ad altri trattamenti (60/70%)
(Primigiani M. 2000)
•Opzione ideale in combinazione con la terapia
endoscopica (Banares R 2002)
Tamponamento con Sonda di
Sengstaken-Blakemore
Dovrebbe essere usata solo nei sanguinamenti
massivi come temporaneo “bridge” fino alla
esecuzione di idoneo trattamento
•
•
•
•
l 0-15 % di insuccesso endoscopico-farmacologico
Efficacia emostatica provvisoria
Non tenere gonfio oltre 24 ore
% complicanze elevata ( 15%) di cui la metà fatale
Baveno IV International Consensus Workshop:
Definitions, Methodology andTherapeutic Strategies in Portal Hypertension
Aprile 13-14, 2000
TERAPIA ENDOSCOPICA
Meta-analisi di Trial controllati e randomizzati
Legatura (EBL) vs Scleroterapia (SEV)
•Parita’ di efficacia
• EBL più rapida eradicazione
minori complicanze
minor risanguinamento durante la procedura
minore mortalita’ correlata alla procedura
EMORRAGIA da VARICI ESOFAGO-GASTRICHE
Fattori associati ad una mortalità precoce
Gravità della malattia epatica
Sanguinamento attivo all’EGDscopia
Mancato controllo del sanguinamento
Infezione
Insufficienza renale
Malattie cardio-respiratorie concomitanti
EMORRAGIE DIGESTIVE ACUTE SUPERIORI
DA LESIONI PEPTICHE
EPIDEMIOLOGIA
 Eradicazione HP : < tasso di ulcere
 Minor frequenza di ulcere duodenali
 Maggior uso di protezione gastrica (PPI ?)
RIDUZIONE GLOBALE di INCIDENZA
=
23%
EMORRAGIE DIGESTIVE ACUTE SUPERIORI
Mortalità globale 3,5 -14%
 TASSO di MORTALITÀ rimasto costante negli ultimi 50 anni
unità di emergenza e terapia intensiva
banche ematiche
terapie farmacologiche
emostasi endoscopica

MORTALITÀ > 80 anni: 11,2 %
< 60 anni: 0,4 %
non direttamente legata al sanguinamento ma a
- peggioramento di patologie coesistenti
- complicanze dell’ospedalizzazione
- complicanze legate all’intervento
ATTIVITA’ SANGUINAMENTO Classificazione Forrest
Rischio
Risanguin.
%
F1 Emorragia in atto
1a fiotto arterioso
1b gemizio / ± coagulo
Mortalità
%
55 (20)
11
2a vaso visibile non sanguinante
43 (10)
11
2b coagulo adeso senza gemizio
22 ( 7 )
7
2c pigmento ematinico nerastro
10
3
F2 Emorragia recente
F3 Ulcera base pulita
(senza vaso visibile o emorragia)
5 (< 3)
( ) rischio di risanguinamento dopo terapia endoscopica
2
Fattori prognostici nell’ UP sanguinanate
 Caratteristiche della lesione
 Età ( > 60 anni : morti 1/6)
 Comorbilità
 Entità del sanguinamento / quantità sangue perso
 Durata dello shock emorragico
 Tipo di sanguinamento
 Sanguinamento attivo all’endoscopia
 Recidiva emorragica
Terapia endoscopica dell’emorragia da UP
Obiettivi del trattamento endoscopico
 arrestare l’emorragia in atto ( Forrest 1a/1b)
 prevenire il risanguinamento ( Forrest 1a/1b/2a/2b)
TECNICHE di EMOSTASI ENDOSCOPICA
 TERAPIA INIETTIVA (adrenalina, Polidocanolo,colla di fibrina,
etanolo, sol.fisiologica ecc)
 POSIZIONAMENTO DI ENDOCLIP
 COAGULAZIONE BIPOLARE (*)
 TERMOCOAGULAZIONE CON HEATER-PROBE (*)
 COAGULAZIONE CON PLASMA DI ARGON (*)
 FOTOCOAGULAZIONE LASER (*)
(*) NON DISPONIBILE NELLA NOSTRA ASL !!!
Terapia endoscopica dell’emorragia
da ulcera peptica (UP)
 I dati attuali non consentono di individuare,
fra le diverse tecniche iniettive, una metodica
sicuramente più efficace
 La scelta dovrà privilegiare non tanto o non solo
la ricerca della migliore efficacia ma soprattutto la
dimestichezza con la metodica e la facilità di
esecuzione ( specie per neo-endoscopisti)
 Il trattamento endoscopico non ottiene
l’emostasi permanente nel 5-20% dei casi
Fallimento della terapia endoscopica
 insuccesso nell’arrestare l’emorragia
 il risanguinamento dopo due emostasi endoscopiche
tecnicamente ottimali
 impossibilità di un accesso “ endoscopico” all’ulcera ( es. stenosi)
 ulcera neoplastica
Indicazioni ad altre procedure o alla chirurgia
ENDOSCOPIA D’URGENZA
Dimensioni del problema”
Censimento Nazionale
Attività endoscopica urgente : 6% dell’attività totale
Area ideale di reperibilità endoscopica: 300.000 abitanti
300-400 endoscopie urgenti/anno ( 50% fuori orario / 3-4 settimana )
Realtà nel Tigullio
Residenti n° 150.000 ( + ??? )
Ricoveri per emergenze emorragiche : 2003 : n° 175
2004 : n° 196
Ridurre ospedalizzazione del 15% -> risparmio 20 milioni Euro/anno
GRAZIE PER L’ATTENZIONE