Le coagulopatie emorragiche
e le loro indagini
Gaetano Giuffrida
Divisione Clinicizzata di Ematologia con Trapianto di Midollo Osseo
Centro di riferimento regionale per la prevenzione, diagnosi e cura delle malattie rare
della coagulazione nel bambino e nell'adulto
Azienda Ospedaliero – Universitaria "Policlinico - Vittorio Emanuele”
CATANIA
Lo Zen e l’emostasi
Emorragia
Trombosi
L’emostasi è molto semplice…
Endotelio integro
Lesione endoteliale
Amplificazione
Localizzazione
Cascade vs. cell-based model
Tissue factor
bearing cells
1. Initiation
IIa
2. Amplification
Platelets
3. Propagation
Activated platelets
IIa
…la logica dell’emostasi…
• Rapida risposta iniziale (attivazione minima
continua)
• Localizzazione
• Amplificazione
• Propagazione
– Meccanismi di attivazione normalmente sotto endotelio
– Meccanismi di inibizione normalmente sull’ endotelio
……gli attori dell’emostasi……
•
•
•
•
Piastrine
Fattori della fase plasmatica
Sistema fibrinolitico
Inibitori fisiologici
……….complesso processo che può essere
schematicamente suddiviso in 3 fasi:
Vasi
I
Fattori della
coagulazione
Piastrine
Fase della coagulazione o plasmatica
(emostasi secondaria)
II
Fibrinolisi / inibitori
III
ANESTESISTA, RIANIMATORE
POINT OF CARE TESTING
(POCT)
Definizione di POCT
Point of care testing is defined as testing at the point of care patient, wherever
that medical care is needed.”
Kost GJ. Am J Clin Pathol. 1995
Il termine POCT viene comunemente utilizzato per descrivere l’esecuzione
di test diagnostici al di fuori della tradizionale struttura di laboratorio. Tali test
sono quindi eseguiti vicino al paziente (Near Patient Testing).
L’EMOSTASI STUDIATA MEDIANTE POCT
Un coagulometro POC è un dispositivo in
grado di valutare in tempi rapidi e
direttamente al “letto del malato” il grado
di anticoagulazione del paziente rilevando
la formazione del coagulo
Test: ACT , aPTT e PT
- PT
(Tempo di Protrombina)
Monitoraggio terapia
anticoagulante orale (TAO)
- aPTT
(Tempo di Tromboplastina parziale attivata)
- ACT
(Tempo di Coagulazione attivata)
- Funzione piastrinica
- Formazione del coagulo
Monitoraggio terapia
eparinica
TROMBOELASTOGRAFO
Analisi della formazione del coagulo
La TEG misura l’intera coagulazione e riflette
l’attività e l’interazione tra i fattori della
coagulazione, le PLT e il fibrinogeno laddove i
parametri standars della coagulazione ne
forniscono solo una misura quantitativa.
•Tromboelastography in PubMed
•2341 citazioni
•Dal 1999 al 2005: 271


51 (19%)
220 (81%)
Riviste “ematologiche” Riviste “intensivistiche”
1.
2.
3.
4.
5.
Tracciato normale
Deficit fattori coagulativi
congenito o acquisito
(eparina)
FFP o
protamina
Deficit estremo fattori
coagulazione che inibisce
anche l’adesività
piastrinica
FFP o
protamina
Leggero deficit fattori
coagulazione ma sostanz.
Deficit funzionalità plt
trasfusione plt
Iperfibrinolisi secondaria
(es DIC in evoluzione)
anticoagulanti
Valutare l’emostasi: situazioni tipiche
• Paziente con sanguinamento in atto o con
anamnesi positiva per diatesi emorragica
• Interpretazione di un valore anomalo di un
test di screening ottenuto casualmente
• Valutare la probabilità di sanguinamento in
paziente da sottoporre a procedure ad alto
rischio emorragico
Livelli di interventi
Anamnesi
Esame fisico
Esami d’urgenza
Esami diagnostici
di base
Esame obiettivo di
laboratorio
Esami diagnostici di
approfondimento
DECISIONE CLINICA
Esami di monitorggio
Decorso
II paziente emorragico
• Nella valutazione del paziente
emorragico e/o a rischio è di
fondamentale importanza
integrare:
– una attenta raccolta dei dati
anamnestici
– l'esame obiettivo
– una valutazione oculata dei test
dell'emostasi
(che di per sé, in alcuni casi possono
essere fuorvianti)
Bleeding history
Physical examination
Laboratory testing
RACCOLTA DELLA STORIA CLINICA
Il più importante test di screening è la raccolta di una storia
clinica personale e familiare più accurata possibile.
• Ciò è vero per una serie di motivi.
– I reagenti necessari ad eseguire i
test di screening dell'emostasi non
possiedono lo stesso grado di
sensibilità a tutti i difetti dell'emostasi
– non è quindi infrequente trovare
delle situazioni nelle quali, pur
essendo i test di laboratorio nella
norma, esiste una chiara storia
emorragica.
RACCOLTA DELLA STORIA CLINICA
• errori della fase pre-analitica
- Momento del prelievo
- Raccolta campione di sangue
(prelievo, contenitore, anticoagulante)
- Conservazione del campione
- Preparazione del plasma
- Conservazione del campione di plasma
•
Può infatti accadere che durante l’esecuzione, la raccolta e la conservazione
del prelievo, l’emostasi venga attivata e questo produrrà degli artefatti nel test
di screening, capaci a volte di mascherare un lieve difetto emostatico, o di
dare una impressione di ipercoagulabilità inesistente.
• È importante stabilire la natura degli eventi emorragici ed il loro
carattere precoce o tardivo in relazione ai traumi, perchè tali
informazioni possono orientare sulla probabile natura del difetto
emostatico.
• In generale i difetti della coagulazione (emostasi secondaria)
sono prevalentemente associati ad:
– emartri
– ematomi
– emorragie postoperatorie ad insorgenza tardiva
• mentre i difetti dell'emostasi primaria (fase vasculo-piastrinica)
sono associati ad:
– emorragie mucocutanee
– emorragie post-operatorie immediate
Raccolta della storia clinica
•
Lo scopo è accertare:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
il tipo di manifestazione emorragica
la sede
la frequenza
la durata
la gravità
se spontanea o post-traumatica
se precoce o tardiva
interventi chirurgici, o estrazioni dentarie senza eventi emorragici
anamnesi familiare
l'età di comparsa dei primi sintomi
la presenza di altre malattie
l'assunzione recente di farmaci
TEST DI SCREENING DELL'EMOSTASI
• L'approccio allo screening dell'emostasi prevede
almeno due livelli di indagine
– indagini che sono in grado di evidenziare con buona
probabilità la maggiore e più importante parte dei difetti
emostatici (test primo filtro)
– qualora questi test risultino nella norma, ma la storia
clinica sia suggestiva del difetto emostatico, si ricorre ad
altre indagini (secondo filtro), che vanno ad indagare
difetti più rari
Test di primo filtro
• Una esplorazione efficace dell'emostasi
prevede l'esecuzione:
– tempo di emorragia?
– conta delle piastrine
(esplorano l'emostasi primaria-fase vasculopiastrinica)
– tempo di protrombina (PT)
– tempo di tromboplastina parziale attivato (APTT)
(esplorano la fase della coagulazione)
─ fibrinogeno ?
Screening primo livello
• La SITH ha validato quale
screening di primo livello per la
coagulazione:
– Il PT, tempo di protrombina (via
estrinsica) in %
– Il PTT, tempo di Protrombina
Tessutale (via intrinsica)
– Conta piastrinica
– Fibrinogeno
ATIII
FDP, XDP, d-Dimer
Esplorano la fibrinolisi
Test di screening
•
•
•
•
Esame emocromocitometrico
Tempo di emorragia (PFA-100 ?)
PT
aPTT
Con rarissime eccezioni la normalità di questi test esclude la
presenza di coagulopatia severa.
• Deficit di FXIII
• Deficit di 1 antiplasmina
• emofilie moderate-lievi
Il Tempo di emorragia
• Proposto da Duke nel 1910, è stato considerato il più
utile test di screening per la funzione piastrinica fino
al 1988.
• Valori normali tra 2 – 10 min. Difetti severi > 30 min.
• Poco riproducibile, poco sensibile e time consuming
• Non correla con il sanguinamento
• Normale nei difetti del collagene
• Se prolungato suggerisce ulteriori indagini
The bleeding time is not suitable as a screening test but should be
considered in specific circumstances in the investigation of patients with
bleeding disorders if other tests have not demonstrated a defect.
Bolton-Maggs P. BJH 2006
Bleeding Time
Incisione 1 mm x
5 mm
Pressione costante
Range
2 - 10 minuti
40 mm
Il Tempo di emorragia
Tempo di emorragia eseguito con il dispositivo Simplate II.
Tempo di sanguinamento allungato
PFA-100 ?
Analisi della funzionalità piastrinica mediante il sistema
PFA-100
- Strumento POC di misura della
funzionalità piastrinica “in toto”
- Riflette l’emostasi primaria
Registra il tempo di chiusura (Closure Time - CT),
che occorre alle piastrine per chiudere
un’apertura presente in una membrana rivestita
da collagene e ADP (Coll/ADP), o da collagene ed
epinefrina (Coll/EPI).
Il CT da Coll/EPI è sensibile alla terapia con ASA
Platelet Function Analizer (PFA 100)
membrana è rivestita con
Collagene/Epinefrina (CEPI) o con
Collagene/ADP (CADP)
tempo di chiusura (CT)
Typical normal ranges obtained with 3.2% trisodium citrate are 55–112 s
for CADP and 79–164 s for CEPI
(Oxford Haemophilia Centre, 2002 normal range).
Platelet Function Analizer (PFA 100)
• E’ sensibile a molte variabili
– Farmaci e dieta
– VWD, deficit di recettori, difetti di rilascio
– Numero PLTs ed ematocrito  emocromo
• E’ più sensibile del BT al VWD
• E’ insensibile ai difetti della coagulazione
• Ha un alto valore predittivo negativo (> 90%)
The PFA-100 appears superior to the bleeding time and is therefore
recommended as a replacement screening test.
Harrison P. Blood Reviews 2005
Test di primo filtro: fase vasculopiastrinica
Conta delle piastrine.
Il conteggio delle piastrine
• Generalmente esiste una correlazione inversa fra il numero di piastrine
al di sotto di 100.000/ul e il tempo di emorragia
• E’ importante ricordare che si possono avere
piastrinopenie spurie o pseudopiastrinopenie EDTA-indotte
(probabilmente dovute ad immunoglobuline che agglutinano le piastrine
quando il Ca è chelato)
• Valutare sempre in caso di
piastrinopenia MPV
Indagini di laboratorio per la valutazione della
funzionalità piastrinica
-
tempo di sanguinamento
- conteggio delle piastrine
- test di adesività piastrinica
- test di aggregazione piastrinica: confronto
dei tracciati di trasmittanza con quelli
ottenuti su piastrine normali
Platelet Aggregation
Platelet
Rich
Plasma
(PRP)
+
Baseline Light
Transmission
Aggregating
Reagent
Aggregate
Clumping
Increased Light
Transmission
Typical Biphasic Pattern
Platelet
Rich
Plasma
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Platelet
Poor
Plasma
Secondary Response
(Release)
Primary
Response
Lag
Injection
Point
Allungamento del PT
Carenza congenita dei
Fattori VII, II e X, V
Rischio emorragico
Presenza di LAC
Interferenza
dicumarolici
Inibitori specifici verso
i fattori VII, II,X e V
Rischio trombotico
INR = PT Standardisation
Patient’s PT in Seconds
INR = Mean Normal PT in Seconds
INR = International Normalized Ratio
ISI = International Sensitivity Index
ISI
Vantaggi dell’INR
• Univoca quantificazione del livello di
anticoagulazione
• Normalizzazione della variabilità fra diversi lotti di
tromboplastine
• Possibilità di movimento dei pazienti
• Possibilità di un linguaggio comune fra i Centri
• Definizione dei range terapeutici ottimali per le
diverse patologie
Allungamento dell’ aPTT
Carenza congenita dei
Fattori VIII, IX e XI
(Emofilia)
Inibitori specifici verso
i fattori VIII, IX e XI
Carenza congenita dei
Fattori XII, PreKallicreina,
Kininogeno
Presenza di LAC
Clinic. non rilevante
Rischio trombotico
Interferenza
eparina
Rischio emorragico
Allungamento dell’ aPTT
L’allungamento dell’aPTT è maggiore
quanto più è a monte la carenza
Deficit FXII (< 1%)
Deficit FVIII (< 1%)
aPTT =
> a 100-200 sec
aPTT =
70-80 sec
Test di secondo filtro
• Lo screening di secondo filtro prevede il dosaggio
– Fattore XIII
– antiplasmina
– attivatore del plasminogeno e il suo inibitore
(TPA-PAI)
– fattore di von-Willebrand
– tempo di trombina
– tempo di reptilase
– fibrinogeno
Il tempo di trombina (TT)
• Tempo necessario alla formazione del coagulo di fibrina
quando il plasma viene ricalcificato in presenza di
concentrazioni ottimali di trombina
• Misura il tempo di coagulazione dopo l’aggiunta di trombina.
• Esplora la fase finale della coagulazione ed è allungato:
– deficit qualitativi o quantitativi del fibrinogeno
(disfribrinogenemia, ipofibrinogemia)
– in presenza di
• Anticoagulanti
• antitrombotici naturali o terapeutici (anti-X, anti-trombina)
• prodotti di degradazione del fibrinogeno (FDP)
L’approccio diagnostico delle malattie emorragiche
mediante il PT, APTT e TT
PT
APTT
TT
Il fibrinogeno
• Ha un’importanza notevole sia nel sistema coagulativo sia in
quello fibrinolitico.
• La sua determinazione è indispensabile nella coagulazione
intravascolare disseminata (CID) e nelle condizioni
pretrombotiche.
• Le alterazioni del fibrinogeno si suddividono in:
– alterazioni quantitative
(afibrinogemia, iperfibrinogemia, ipofibrinogemia)
– alterazioni qualitative (disfibrinogemia)
• Un aumento del fibrinogeno si può avere in corso di:
– processi infiammatori
– neoplasie
– gravidanza, ecc.
Classificazione delle malattie dell’emostasi
A) Alterazione della fase vasale
1) porpora allergica o anafilattoide (m. di Schonlein-Henoch)
2) porpora non allergica
3) Teleangectasia ereditaria emorragica (m. di Rendu-Osler)
B) Alterazione della fase piastrinica
1) da modificazioni del numero
a) trombocitopenie da difetto di produzione
b) trombocitopenie da eccesso di distruzione (PTI)
c) trombocitopenie da ipersequestro
2) da anomalie qualitative
a) congenite (Bernard-Soulier e Glanzmann)
b) acquisite (farmaci, ecc.)
C) Alterazioni della fase plasmatica
a) congenite (Emofilia, ecc)
b) acquisite
D) Sindrome da coagulazione intravascolare disseminata (CID)
E) Alterazioni della fibrinolisi
Alterazione della fase piastrinica
• Il rischio emorragico è in funzione sia del numero che
delle funzionalità piastrinica
• Con piastrine inferiori a 50-70.000/mm3 si verificano
emorragie sproporzionate ai traumi
• Con piastrine inferiori a 10-20.000/mm3 si possono
osservare emorragie spontanee
Piastrinopenie da diminuita produzione o centrali
volume medio piastrinico (MPV) basso
• Ereditarie
• Acquisite:
− Anemia aplastica idiopatica o secondaria (agenti fisici, chimici,
infettivi, ecc.)
− Neoplasie midollari (leucemie, mieloma, ecc.)
− Infiltrazione neoplastica del midollo (linfomi, carcinomi, ecc.)
− Anemia perniciosa
− Sindromi mielodisplastiche
− Emoglobinuria parossistica notturna
PIASTRINOPENIE DA SEQUESTRO
• Splenomegalie:
- Cirrosi
- Sarcoidosi
- Malattia di Gaucher
- Linfomi
- Ecc.
• Emangiomi giganti
Piastrinopenie da aumentata distruzione (o consumo)
(MPV AUMENTATO)
• Microangiopatie diffuse
– porpora trombotica trombocitopenica
– CID
– microemboli neoplastici
• Microangiopatie localizzate
– sindrome uremico-emolitica
– valvulopatie gravi
– aterosclerosi grave
• Superfici artificiali
–
–
–
–
–
valvole artificiali
angioplastiche
emodialisi
circolazione extracorporea
cuore artificiale
PIASTRINOPENIE DA AUMENTATA DISTRUZIONE
IMMUNOLOGIA
(MPV AUMENTATO)
Porpora trombocitopenica Autoimmune (PTI-morbo di Werlhof)
• Porpora trombocitopenica da farmaci, (chinidina,
isopropilcarbammide, eparina, clortiazide, sulfamidici,
ecc.)
• Porpora trombocitopenica associata a malattie
linfoproliferative ( LLC, linfomi, ecc. ) o autoimmuni
(LES, APS)
• Porpora trombocitopenica da isoanticorpi (trasfusioni,
isoimmune del neonato )
Piastrinopatie Congenite
• da difetto di adesività (sindr. Di Bernard Soulier)
• da difetto di aggregazione (tromboastenia di
Glanzman)
• da difetto di reazione di liberazione (malattia da
deficit del pol di deposito)
• alterazioni
piastrine
dell’attività
procoagulante
delle
Piastrinopatie Acquisite
• in corso di malattie ematologiche
–
–
–
–
–
sindromi mieloproliferative
leucemie acute
discrasie plasmacellulari e disprotidemie
malattia di von willebrand acquisita
CID
• in corso di malattie non ematologiche
– uremia
– epatopatie
– by pass cardiopolmonare
• da farmaci
– (aspirina, ticlopidina, clopidogrel prostaciclina, dipiridamolo, teofillina,
penicillina, cefalotine, nitrofurantoina, procaina, antistaminici, antidepressivi
triciclici, alfa e beta bloccanti)
Alterazioni della fase plasmatica
Acquisite
• Da difetto di sintesi fattori
– epatopatie
– farmaci anti-vit.K
• Da attivazione e/o consumo
dei fattori
– C.I.D
– anticoagulanti circolanti
• Da diluizione dei fattori
– trasfusioni massive
Congenite
• Emofilia A e B
• Malattia di von Willebrand
• Deficit fattore VII
• Deficit fattore II
• Deficit fattore X
• Deficit fattore XI
• Deficit fattore XIII
• Ipo-disfibrinogenemia
Emostasi ed epatopatie
croniche
•  sintesi dei fattori della coagulazione
• Piastrinopenia (ipersplenismo)
• Piastrinopatia (FDP)
• Iperfibrinolisi
•  inibitori naturali (AT, PC, PS)
•  clearance dei fattori attivati
Pazienti in TAO
Nella pratica clinica, una sempre più ampia fascia di
pazienti sono sottoposti a terapia con anticoagulanti
orali (TAO) per pregresse patologie a carico del
sistema cardio-vascolare.
Pazienti in TAO in Italia
The major complication
of anticoagulant and
thrombolytic therapy is
bleeding.
The focus is on major
bleeding, intracranial
bleeding, and fatal
bleeding.
FATTORI DETERMINANTI PER LE
EMORRAGIE IN TAO
• Intensità dell’effetto anticoagulante (INR)
• Caratteristiche del paziente
• Concomitante utilizzo di farmaci che interferiscono con
emostasi
• Durata della terapia
Aumento rischio di
complicanze emorragiche
• Valori di INR > 4,5
• Indicazioni alla TAO per vasculopatia cerebrale o
arteriosa periferica
• Eta’ anziana (>75 aa)
• I primi 90 gg di trattamento
• Presenza di tumore attivo
N.B. emorragie in TAO anche con valori bassi di INR in presenza di lesioni
organiche focali, eta’ anziana, neoplasie o fattori di rischio-ipertensione,
pregresse emorragie GI, ictus, mal epatiche, renali,cardiache, diabete-
RAPPORTO TRA INR E RISCHIO EMORRAGIE
Eventi per % anni/paz.
Rischio di eventi
emorragici in un
intervallo di tempo
di 48 h
2,0-2,9
4,8
1 su 4.000
3,0-4,4
9,5
1 su 2.000
4,5-6,9
40,5
1 su 500
> 7,0
200
1 su 100
INR
Studio ISCOAT, Lancet 2006
COAGULAZIONE INTRAVASCOLARE
DISSEMINATA (CID)
“COAGULOPATIA DA CONSUMO”
Linee guida SISET 2010
Diagnosi e Terapia della Coagulazione Intravascolare Disseminata (CID)
Thromb Res. 2012 May;129(5):e177-e184. Epub 2011 Sep 17.
Diagnosis and treatment of disseminated intravascular coagulation: Guidelines of the Italian Society for Haemostasis and Thrombosis
(SISET).
Di Nisio M, Baudo F, Cosmi B, D'Angelo A, De Gasperi A, Malato A, Schiavoni M, Squizzato A; on behalf of the Italian Society for Thrombosis
and Haemostasis.
Source
Department of Medicine and Aging, Centre for Aging Sciences (Ce.S.I.), "University G. D'Annunzio" Foundation, Chieti, Italy.
Abstract
BACKGROUND:
The diagnosis and treatment of disseminated intravascular coagulation (DIC) remain extremely controversial.
PURPOSE:
The Italian Society for Thrombosis and Haemostasis commissioned a project to develop clinical practice guidelines for the diagnosis and
treatment of DIC.
METHODS:
Key questions about the diagnosis and treatment of DIC were formulated by a multidisciplinary working group consisting of experts in
clinical medicine and research. After a systematic review and discussion of the literature, recommendations were formulated and graded
according to the supporting evidence. In the absence of evidence, evidence of low quality, or contradictory evidence, a formal consensus
method was used to issue clinical recommendations.
RESULTS AND CONCLUSIONS:
In suspected DIC, we suggest the use of the diagnostic scores ISTH (grade C), JMHW (grade C) or JAAM (grade D) over stand alone tests.
The cornerstone of the management of DIC remains the treatment of the underlying triggering disease. We do not suggest the use of
antithrombin (grade D), dermatan sulphate (grade D), gabexate (grade D), recombinant factor VIIa (grade D), activated protein C (grade D),
thrombomodulin (grade B). The use of unfractionated heparin or low-molecular-weight heparin is not suggested except for
thromboembombolic prophylaxis in patients a high risk who do not have active bleeding (grade D). In patients with severe sepsis/septic
shock and DIC we suggest the use of human recombinant activated protein C (grade D). In patients with DIC and active bleeding we suggest
the use of transfusion therapy (platelets, plasma, cryoprecipitate) (grade D).
M. Levi 1, C. H. Toh , J. Thachil and H. G. Watson
Non esiste un test unico laboratorio in grado di stabilire o
escludere la diagnosi di DIC.
Così, è della massima importanza per valutare l'intero quadro
clinico, tenere conto della condizione clinica del paziente, la
diagnosi, e tutti i risultati di laboratorio disponibili.
Come tale, una diagnosi di DIC dovrebbe essere basata su un
sospetto appropriato clinico supportata da prove di laboratorio
pertinenti. Inoltre, DIC è una situazione estremamente
dinamica e le prove sono un'istantanea di questo stato
dinamico.
Inoltre, la condizione clinica sottostante può avere
un'influenza sulle prove di laboratorio.
•
Tuttavia, una combinazione di test quando ripetute in un
paziente con una condizione clinica nota per essere associata
con DIC può essere utilizzato per diagnosticare la malattia
con ragionevole certezza nella maggioranza dei casi (Bick,
1996; Levi et al, 1999; Toh e Dennis, 2003 ).
Questo concetto è stato preso in considerazione dalla Società
Internazionale di Trombosi ed Emostasi (ISTH) (Taylor et al,
2001).
M. Levi 1, C. H. Toh , J. Thachil and H. G. Watson
Scoring system
•
The ISTH Sub-Committee of the Scientific and Standardization
Committee (SSC) on DIC has recommended the use of a scoring
system for overt DIC (Taylor et al, 2001; Toh & Hoots, 2007).
•
Based on the Japanese Ministry of Health and Welfare score, which
has demonstrated a close correlation between an increasing score and
increasing mortality (Wada et al, 1995), the ISTH criteria proposes a 5step diagnostic algorithm to calculate a DIC score, utilising simple
laboratory tests that are available in almost all hospital laboratories
(Table II).
•
The presence of an underlying disorder known to be associated with
DIC is a prerequisite for the use of the algorithm.
•
For overt DIC, a cumulative score of five or more from prolonged PT,
reduced platelets and fibrinogen, and elevated fibrin-related markers
(e.g. D-dimer or FDP) was proposed.
•
The scoring system pertains to conditions that are associated with both
acute onset DIC, e.g. sepsis, and chronic DIC, e.g. vascular
malformations and aneurysms.
Criteri diagnostici
International Society of Trombosis and
Haemostasis Scientific Subcommittee of CID
Patologia associata a CID
NO
SI
Esami coagulazione:
PLT (x 103/mc): >100 =0 <100 =1 <50=2
PT: <3 sec =0; >3 sec ma <6 sec =1; >6 sec = 2
FIBRINOGENO: >100 mg/dl = 0; <100 = 1
D-DIMERO: stabile =0; moderatamente aumentato =1; fortemente aumentato =2
Score ≥ 5 dg. compatibile con OVERT CID
Score < 5 dg.suggestiva di NON OVERT CID
Recommendations
• The diagnosis of DIC should encompass both clinical and
laboratory information (Grade C, Level IV).
• The ISTH DIC scoring system provides objective
measurement of DIC. Where DIC is present, the scoring
system correlates with key clinical observations and
outcomes (Grade C, Level IV).
• It is important to repeat the tests to monitor the
dynamically changing scenario based on laboratory results
and clinical observations (Grade B, Level III).
Guidelines for the diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation
M. Levi, C. H. Toh, J. Thachil, H. G. Watson. British Journal of Haematology Vol. 145, 1 Pages: 24-33
Other markers of haemostasis
• The natural anticoagulants antithrombin and protein C are
often reduced in DIC and these have been shown to have
prognostic significance
(Conway & Rosenberg, 1988; Fourrier et al, 1992; Mesters et al,
1996; Faust et al, 2001).
• The availability of chromogenic assays rather than a
reliance on ELISA techniques has meant that results can be
made available more rapidly. Nonetheless, their general
availability is still limited and single determinations are
neither sensitive nor sufficiently specific for DIC.
• In very rare cases purpura fulminans develops secondary to
profound acquired deficiency of protein S. This is most
commonly described following varicella infection. Although
management strategies for this specific indication are not
clear the association is notable.
Coagulopatie Congenite
•
•
•
•
•
•
•
•
Emofilia A e B
Malattia di von Willebrand
Deficit fattore VII
Deficit fattore II
Deficit fattore X
Deficit fattore XI
Deficit fattore XIII
Ipo-disfibrinogenemia
Emofilia A e B
Diagnosi
• Storia familiare e personale positiva per diatesi emorragica
• Laboratorio:
APTT
allungato
PT, Fibrinogeno, piastrine
normali
Tempo di emorragia in vivo e tempo di
chiusura
normali
Dosaggio fattori
deficit del FVIII o del FIX
Emofilia A e B
Classificazione clinica
Livelli plasmatici
di FVIII e FIX (%)
Emofilia GRAVE
Emofilia MODERATA
Emofilia LIEVE
<1
1-5
>5
; FVII ↓
Ipoproptrombinemia
F VII
Omozigote (FVII < 20%)
Eterozigote (FVII >20%)
Autosomica Recessiva
PT ↑ ; FVII ↓
INIBITORI ACQUISITI
coagulativa
aPTT: TEST di MISCELA
Plasma del
paziente
Plasma normale
miscela 1:1
incubazione a 37°C
aPTT
DIAGNOSI DI LABORATORIO
Test aPTT della miscela
aPTT mix allungato:
presenza di inibitori
aPTT mix normale:
carenza di fattori
Dosaggio FVIII, FIX,FXI,FXII
Un fattore
ridotto
Più fattori ridotti
Ricerca inibitore
specifico (metodo
Bethesda)
Ricerca LAC
Dosaggio FVIII, FIX,
FXI, FXII,
Carenza di
un fattore
EXTENSIVE SUBCUTANEOUS ECCHYMOSES
OF THE LIMBS, THORAX AND ABDOMEN
A
B
C
D
CONCLUSIONI
DATI CLINICI ED
ANAMNESTICI
DATI DI
LABORATORIO
DIAGNOSI
La diagnosi deriva dalla corretta valutazione delle
informazioni cliniche e dei dati di laboratorio ottenuti
mediante la esecuzione di tests mirati
Mentre prendeva (le rose) si punse il dito con una spina del
gambo, ma risolse la situazione con un espediente
affascinante. “L’ho fatto apposta“ disse, “affinché si notasse il
mio anello.” (…)
La puntura era quasi invisibile. Tuttavia appena tornati in
macchina riprese a sanguinare, sicché Nena Daconte lasciò il
braccio penzolante fuori dal finestrino, convinta che l’aria
glaciale dei vivai avesse virtù cauterizzanti. (…)
Gabriel Garcìa Màrquez
La traccia del tuo sangue sulla neve Dodici racconti raminghi
Grazie dell’attenzione