La Riabilitazione Ospedaliera:
la appropriatezza nella scelta del setting
Spunti critici per una riflessione
sull’appropriatezza
Roberto Iovine
Parma, 2 Marzo 2012
Chi deve andare in RI o RE e chi no?
In realtà io so chi deve andare in RI e chi in RE in base a criteri che
ho maturato negli anni e che costituiscono la mia professionalità.
Ma non ci si può aspettare che tutti i miei colleghi condividano il
mio punto di vista. Soprattutto non c’è garanzia che le mie scelte
siano appropriate.
Esistono evidenze che ci consentano, unite alla “clinical expertise”,
di condividere criteri comuni? Magari una bella scala a punti
validata in italiano? Purtroppo non ci sono (mai) evidenze che ci
consentano di fare scelte automatiche.
Questo però è un problema in un contesto di medicina delle
popolazioni, dove vige il criterio utilitaristico del maggior bene per il
maggior numero di persone. Il programmatore regionale, al fine di
ottimizzare le scarse (per definizione) risorse, esplicitamente
richiede uno strumento di valutazione della appropriatezza dei
ricoveri riabilitativi, condivisa e verificabile. E’ possibile?
Probabilmente no ma è necessario arrivare comunque ad una buona
approssimazione.
Spunti per la riflessione
• Criteri di appropriatezza
per l’ammissione nei
reparti di Riabilitazione
• Valutazione e selezione dei
pazienti riabilitativi nei
reparti per acuti
Responsabilità del medico
• La decisione di
ammettere un paziente in
ospedale è responsabilità
del medico ed una
funzione primaria nella
pratica della medicina.
http://www.aapmr.org/advocacy/health-policy/medical-necessity/pages/MIRC-Task-Force-Report.aspx
Poche evidenze
• Ci sono poche evidenze
sperimentali alle quali i
medici (o le istituzioni
ospdaliere) possano
riferirsi per difendere il
proprio giudizio clinico.
Appropriatezza
Il termine “appropriatezza” è qui usato
per riferirsi al giudizio clinico di un
medico che:
- il paziente necessiti di cure,
- abbia le potenzialità per trarne
beneficio,
- che il reparto o l’ospedale riabilitativo
siano l’ambiente ideale dove erogarle.
Caratteristiche
• Caratteristiche del
paziente
• Caratteristiche della
organizzazione
Caratteristiche del paziente
1/6
Il paziente ha un deficit funzionale significativo e
necessità di assistenza medica ed infermieristica
indipendentemente dalla diagnosi e richiede:
a. supervisione medica fisiatrica;
b. assistenza nelle 24 ore di infermieri di riabilitazione;
c. trattamento di operatori della riabilitazione
(fisioterapisti, terapisti occupazionali, logopedisti,
psicologi ecc) come da Progetto Riabilitativo
Individuale.
Caratteristiche del paziente
2/6
La stabilità clinica e le
comorbidità mediche e
chirurgiche sono:
a. gestibili in un reparto di
Riabilitazione
b. compatibili con la
partecipazione del paziente al
programma riabilitativo.
Caratteristiche del paziente
3/6
Il paziente è in grado di
partecipare al programma
riabilitativo (in casi dubbi può
essere accettabile un ricovero
allo scopo di valutare questa
capacità)
Caratteristiche del paziente
4/6
Gli obiettivi del ricovero
sono chiaramente definiti e
devono essere :
a. realistici
b. offrire un miglioramento
pratico;
c. raggiungibili in tempi
ragionevoli.
Caratteristiche del paziente
5/6
Il paziente ha un’altra
probabilità di trarre
giovamento dal
programma di cure.
Caratteristiche del paziente
6/6
Il paziente ha un’abitazione,
parenti o personale di
assistenza tale che ci sia una
buona probabilità di
dimissione a domicilio o in
un ambiente che non sia una
istituzione.
Caratteristiche
• Caratteristiche del
paziente
• Caratteristiche della
organizzazione
Caratteristiche
dell’organizzazione 1/3
La decisione di ammettere un paziente
deve basarsi sulla capacità del reparto
di garantire le cure necssarie (ad esempio
un paziente con una lesione spinale alta
non dovrebbe entrare in un reparto che
non si prende regolarmente cura di questi
pazienti).
Caratteristiche
dell’organizzazione 2/3
La decisione finale di
ammettere un paziente deve
essere presa da un fisiatra.
L’infermiere preposto allo
screening delle richiese di
ammissione deve operare sotto
la supervisione di un fisiatra.
Caratteristiche
dell’organizzazione 3/3
I criteri di
ammissione devono
essere scritti e
concordati dal team
riabilitativo
….
Strumenti valutativi
• Strumento per
valutare il
fabbisogno di cure
post acuzie?
Purtroppo:
• Quasi nessuna ricerca è
stata effettuata per
quantificare e predire il
fabbisogno riabilitativo
in termini di intensità
del trattamento, una
grave lacuna della
ricerca.
The core of the
algorithm for
rehabilitation
placement of the
poststroke patient
Quali sono i dominii da valutare ai fini della
collocazione riabilitativa del paziente?
• La stabilità clinica e la necessità di cure
mediche ed infermieristiche e di
monitoraggio.
• La gravità della disabilità.
• La capacità di apprendere, effettuare e
partecipare alla cura di sè.
• La resistenza e la capacità di partecipare
attivamente al programma riabilitativo.
• Le preferenze e/o i valori del paziente
Spunti per la riflessione
• Criteri di appropriatezza
per l’ammissione nei
reparti di Riabilitazione
• Valutazione e selezione dei
pazienti riabilitativi nei
reparti per acuti
Non tutti sono d’accordo
• In conclusion, I am suggesting that the adoption
• of public criteria which intend to select patients for
rehabilitation services will only result in an
inefficient, ineffective and iniquitous use of
• scarce resources. Instead, service commissioners
• should ensure that specialist rehabilitation
providers can discharge patients on to an
appropriate place with appropriate services as soon
as it is clear that they no longer need the specialist
rehabilitation service.
Bayes
Wade DT. Clin Rehabil 2003;17:115-8
Che fare?
• Criteri appropriati per
Ri e RE valutabili a
priori e/o a posteriori
• Valutazione strutturata
per il trasferimento in
medicina Riabilitativa
Identificazione di profili
Progetto Stroke Care
di Bentivoglio
•
•
•
•
Il Fisiatra
effettua la valutazione specialistica allo scopo di mettere il
luce gli elementi utili alla definizione della prognosi
riabilitativa (valutazione clinica, della menomazione, della
disabilità, del contesto socio-famigliare).
ha la responsabilità della stesura del progetto riabilitativo.
collabora con il team per la scelta del setting del paziente e
nel caso si adopera per il pronto trasferimento presso la
degenza riabilitativa più idonea al paziente.
prescrive gli ausili necessari alla eventuale dimissione a
domicilio
La FIM?
Riabilitazione Intensiva
AUSL Bo Nord 2004-2008
45
40
35
30
25
atteso
osservato
20
15
10
5
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
FIM
18
19-40
41-50
51-60
61-70
71-80
81-90
91-100
>101
deceduti
tot
ING
3
24
13
12
24
25
26
12
4
DIM
0
12
9
10
3
8
20
23
57
%ing
2,10
16,78
9,09
8,39
16,78
17,48
18,18
8,39
2,80
% dim
0,00
8,45
6,34
7,04
2,11
5,63
14,08
16,20
40,14
143
142
100
100,00
FIM ING-DIM in %
45.00
40.00
35.00
30.00
25.00
%ing
% dim
20.00
15.00
10.00
5.00
0.00
18
19-40
41-50
51-60
61-70
71-80
81-90
91-100
>101
Conclusione
• Buon lavoro a noi
tutti, ricordandoci
che:..
Evidence-based Ethics
L’integrazione della EBM nella presa di decisioni
etiche:
1. Le decisioni etiche non possono prescindere
dalla conoscenza nelle più recenti e migliori
evidenze scientifiche
2. Le decisioni etiche non possono basarsi
esclusivamente sulle evidenze ma devono tenere
conto dei valori e delle preferenze
Pascal Borry MA, 2004
Grazie!
los
40,8
32,9
35,0
31,1
25,1
21,1
18,1
15,9
11,8
Stineman MG et al., Health Service Research 1997;32 (4):529-548
Misurare il bisogno di
riabilitazione
• Fattori correlati alla
intensità del trattamento
riabilitativo ottimali per il
paziente.
• Fabbisogno di cure
mediche e d infermiristiche
continuative.