Discussione di casi clinici:
Ipercalciuria da terapia chelante l’ossalato in
un caso di iperossaluria enterica
Marco Lombardi1, Mauro Miceli2, Adriana Amodei3,
Benedetta Guerrini3ed Emanuele Croppi4
UU.OO. Di Nefrologia e Dialisi1, Laboratorio Analisi2 e Dietologia3 , Ospedale SM
Annunziata, Azienda ASL-FI, e Medico di Medicina Generale4.
Uomo di 44 anni, peso corporeo 63 Kg, altezza 165 cm
Famigliarità per malattie cardiovascolari, iperdislipidemia ed
ipertensione arteriosa. Niente da segnalare all’anamnesi personale a
parte una breve colica addominale (luglio 1999) risoltasi
spontaneamente ed una sospetta microlitisi bilaterale (?).
In agosto 2001 ricovero in DEA per epigastralgia, nausea, vomito.
Viene posta diagnosi di colica renale per immagini rx-opache
perivescicale e renale sx (poi non confermate).
La sindrome si rivela un volvolo dell’intestino Tenue per torsione
sull’asse mesenterico da briglia intestinale.
Necessita di una resezione subtotale dell’Intestino tenue (Tenue
mesenteriale e Digiuno) per gangrena, con unico possibile risparmio
dei 30 cm terminali dell’Ileo.
In dicembre 2001, in attesa di una stabilizzazione del quadro clinico
chirurgico, unica prescrizione l’abbondante idratazione per ottenere
una diuresi >2000cc/die; riduzione del peso corporeo (58 Kg), alvo
molle e principali parametri ematochimici nutrizionali i riduzione.
In febbraio 2002 valutazione metabolica per la nefrolitiasi: dal diario
dietetico assunzione di calcio di 600mg/die; iperossaluria
(210mg/die); bassa concentrazione urinaria di Ca e Mg; diuresi
>2500cc/die.
Non segni di NL né all’ecoaddome, né alla rx-diretta addome.
Posta diagnosi di Iperossaluria Enterica viene prescritta dieta (1g
calcio/die, proscrizione dei cibi ricchi in ossalato, 30-50g/die di
grassi, normoproteica e normosodica, ipercalorica). Inizia dosi
crescenti di chelanti dell’ossalato (Calcio e Mg); citrato-K per le
perdite intestinali di basi.
Memento patogenetico della malattia
L’asportazione di >100 cm di tenue distale comporta una
perdita di acidi biliari il cui tentato compenso mediante
l’aumento della loro sintesi epatica non è sufficiente
Riduzione dell’assorbimento dei grassi fecali ed aumento
degli acidi grassi fecali (steatorrea)
Aumento dei saponi
insolubili che competono con
l’Ox per il Ca intestinale ed
aumentata formazione di Ox
di Na che viene assorbito
Aumento della permeabilità della
mucosa intestinale al Ox
Iperossalemia ed iperossaluria
Andamento clinico
Febbraio 02
Aprile 02
Gennaio 03
Maggio 03
Luglio 03*
Ottobre 03
631 mg/d
800 mg/d
1000 mg/d
1100 mg/d 1115 mg/d
500 mg/d
Terapia
-
2g Ca,
4g Ca,
4g Ca,
No
4g Ca,
100 Mg+1Citrk
2 CitrkMg
2 CitrkMg
2 CitrkMg
2 CitrkMg
Ox-u mg/die
210
77
49
46
86
39
Ca-u mg/die
164
224
284
354
123
253
Ca-u mg/Kg/die
2.7
3.9
4.9
6.1
2.1
4.3
Ca/Cr-u/die
0.13
0.14
0.20
0.30
0.09
0.21
67 / 938
96 / 930
165 / 1564
183 / 1425
95 / 1390
172 / 1343
PTH-s pg/ml
35
-
-
33
-
29
Vit.D 25/ 1-25
-
80 / 83
-
35 / 88
36 / 87
57 / 73
PO4-u mg/die
1269
-
333
133
507
315
Eco + Rx
No
-
Rx
No
Eco: Si
spot iperec.
-
Eco: Si
invariata
Ca-dietetico
Mg/Citr.- u mg/d
Evidenza di NL
* Sospensione della
terapia chelante per 7 gg
Andamento clinico
Febbraio 02
Aprile 02
Gennaio 03
Maggio 03
Luglio 03*
Ottobre 03
631 mg/d
800 mg/d
1000 mg/d
1100 mg/d 1115 mg/d
500 mg/d
Terapia
-
2g Ca,
4g Ca,
4g Ca,
No
4g Ca,
100 Mg+1Citrk
2 CitrkMg
2 CitrkMg
2 CitrkMg
2 CitrkMg
Ox-u mg/die
210
77
49
46
86
Ca-s mg%
10.1
-
9.7
10.1
9.9
9.1
Ca-u mg/die
164
224
284
354
123
253
Citrato-u mg/d
938
930
1564
1425
1390
1343
Citrato/Ca-u
5.7
4.2
-
4.4
5.5
5.3
PO4-s mg%
4.3
-
2.8
3.3
3.6
3.6
PO4-u mg/die
1269
-
333
133
507
315
Na-u mEq/d
219
-
143
145
105
192
Vol. urine ml/d
2450
1600
3500
3330
3400
3700
* Sospensione della
terapia chelante per 7 gg
Ca-dietetico
DA: KIDNEY STONES (Eds. Coe, Favus, Pak, Parks & Preminger) L-R Publ. 1996.
Chap.39: Stones Due to Bowel Disease. EM Worcester.
In una serie di studi di breve durata (7gg) l’Oxu di paz. che assumevano
3g di Ca/die si riduceva del 50-70% rispetto a chi assumeva
250mg/die.
Per contro la Cau aumentava del 150-300% dalla escrezione basale
(peraltro diminuita) e non oltre i valori dei soggetti normali.
[Am J Med 1978; 64: 579-85. Urolithiasis 2. New York: Plenum, 1994;557-61.
Urol Clin North Am 1981; 8: 331-51. Clin Res 1975 23: 130A.]
Sono state usate dosi tra 0.5-4g/die. Si raccomanda la monitorizzazione
dell’escrezione delle 24h di Ca e Ox urinari.
… Pak and others have advocated using thiazide diuretics to control
the hypercalciuria that may be provoked by calcium supplements…
In Urolithiasis: A Medical and Surgical Reference. (Resnick e Pak eds) WB-S. 1990: 65-77.
Febb.2002
Aprile 2002
Genn.2003
Maggio 2003
Luglio 2003
Ott. 2003
Gennaio 2002, nessuna terapia:
ossaluria 210 mg/die, Calciuria 164 mg/die
(supersaturazione relativa CaOx: 14.09)
Maggio 2003, intake Ca 5g/die (1 con la dieta e 4 come supplemento):
ossaluria 46 mg/die, Calciuria 354 mg/die
(supersaturazione relativa CaOx: 5.35)
Conclusione:
In questo raro caso clinico di iperossaluria enterica da asportazione subtotale del
Tenue la terapia con larghe dosi di chelanti dell’ossalato (carbonato di calcio)
potrebbe prefigurare un fattore di rischio paradosso: la terapia per prevenire la
formazione di calcoli di Ox di Ca potrebbe mettere a rischio il paziente per la
formazione dello stesso tipo di calcoli.
Crediamo di aver risolto il dubbio (solo un follow-up maggiore ci dirà se abbiamo
torto o ragione) mediante l’uso di un programma Lithorisk in grado di fornirci in
modo molto semplice ma accurato la supersaturazione relativa dell’Ox di Ca.
Continueremo a monitorizzare il paziente in tal modo aggiustando eventualmente la
terapia in base ai parametri principali.
Da notare che gli schemi prodotti (e mostrati nelle dia precedenti) si sono rivelati
molto utili per la comunicazione con i medici curanti di questo tipo di pazienti
nonché per far comprendere agli stessi pazienti l’importanza delle loro principali
alterazioni, dei vantaggi raggiunti con la compliance del paziente (o viceversa dei
mancati vantaggi) alle indicazioni e prescrizioni date dal nefrologo e dalle dietiste.
Tale strumento ha quindi una ulteriore utilità: quella di migliorare la diffusione e la
comprensione delle notizie tra specialista e specialista ma anche con il medico di
medicina generale ed ultimo ma non certo d’importanza con il paziente e perchè
no, i suoi famigliari.