Novi Ligure, Ospedale San Giacomo
8-9 Novembre 2012
ECOCARDIOGRAFIA NEL
PAZIENTE CRITICO
Dott. Sergio Agosti
Medicina d’emergenza-urgenza
www.saem.org
Medicina d’emergenza-urgenza
Advanced Trauma Life Support (ATLS)
Advanced Life Support (ALS)
Advanced Cardiac Life Support (ACLS)
Gestione del paziente intossicato
L’utilizzo della ventilazione non invasiva
L’ecografia in emergenza-urgenza
L’ecografia d’Urgenza in USA
L’ACEP Board of Directors ritiene
necessario l’uso dell’ecografia in quanto:
• L’ecografia migliora l'abilità del medico di
valutare, diagnosticare, e trattare i pazienti in
reparto d'emergenza.
• Poiché l’ecografia è spesso tempodipendente nelle malattie acute o nel
paziente traumatizzato, il medico
dell'emergenza è in una posizione ideale per
usare questa tecnologia.
Approvato dall’ACEP Board of Directors - Ottobre 2008
L’ACEP Board of Directors ritiene
necessario l’uso dell’ecografia in quanto:
• Esami ultrasonografici focalizzati
forniscono informazioni immediate e
possono rispondere a domande specifiche
sulla condizione fisica del paziente.
• L’ultrasonografia sul letto del malato è fra
gli obiettivi pratici dei medici
dell'emergenza.
Approvato dall’ACEP Board of Directors - Ottobre 2008
Direttive dell'American College of Emergency
Physicians (ACEP)
• La valutazione ecografica a letto del paziente
dovrebbe essere immediatamente disponibile
24 ore/24 in area d’emergenza
• I medici delle aree d’emergenza che
possiedono servizi di ultrasonografia
dovrebbero avere l’addestramento adatto e
l'esperienza pratica per effettuare ed
interpretare l’ecografia in urgenza
Direttive dell'American College of Emergency
Physicians (ACEP)
• L'uso dell’ecografia da parte dei medici
dell'emergenza, pur non limitandosi soltanto
a questo, è particolarmente adatto in
situazioni cliniche che includono: aneurisma
dell'aorta addominale, versamento
pericardico, determinazione dell'attività
cardiaca, trauma toraco-addominali,
gravidanza ectopica, malattia biliare,
malattia del tratto renale, e tutte quelle
procedure che potrebbero trarre profitto da
assistenza ecografica
Emergency Ultrasound Guidelines – Ottobre 2008
Direttive dell'American College of Emergency
Physicians (ACEP)
• Le procedure e le interpretazioni ecografiche in
emergenza sono abilità pratiche standard del
medico di urgenza che gli dovrebbero essere
ufficialmente riconosciute come patrimonio
scientifico-professionale.
• Un equipaggiamento ecografico dedicato
all'interno dell'Area d’Emergenza dovrebbe
essere considerato indispensabile per la cura
ottimale del paziente.
Direttive dell'American College of Emergency
Physicians (ACEP)
• Gli studi e l’addestramento nell’eseguire ed
interpretare l’ecografia dovrebbero essere
inclusi nel curriculum dei medici dell’area
d’emergenza.
• La ricerca nel campo dell’ultrasonografia
dovrebbe essere incoraggiata.
• I medici dell'emergenza dovrebbero essere
rimborsati adeguatamente per effettuare
procedure ecografiche in area d’emergenza.
FOCUS
2010
Scenari clinici nell’Emergenza
FOCUS 1
Instabilità emodinamica e/o ipossiemia di eziologia
non nota (ecocardiografia indispensabile)
• Sospetto tamponamento
• PEA (attività elettrica cardiaca senza polso)
- tamponamento
- embolia polmonare massiva
- emorragia interna massiva
• Stato critico non dovuto a malattia cardiaca
- shock settico
Scenari clinici nell’Emergenza
FOCUS 2
Condizioni di relativa urgenza in cui
l’ecocardiografia è molto utile:
•Paziente stabile dopo una rianimazione efficace
•Casi selezionati di SCA
•Dissezione aortica
•Embolia polmonare massiva/submassiva
•Endocardite infettiva
•Valvulopatia acuta severa (valvole native)
•Malfunzionamento di protesi valvolari
•Embolie acute
Paziente instabile con inspiegato
shock/edema polmonare
Eco rapido e limitato anche con apparecchi
portatili e con un ridotto numero di finestre
(sottocostale e apicale)
VP>/= moderato
Compressione RV/RA
IVC Dilatata
RV severamente
dilatato e
ipoacinetico
LV severamente
ipo/acinetico
IVC Collassata
Insufficienza
cardiaca acuta
Tamponamento
Embolia
Polmonare
Cuore piccolo
iperdinamico
IMA?
Miocardite?
Tossicosi?
Grave
Ipovolemia
Emorragia
interna
maggiore?
Sepsi?
Ecocardiografia in Emergenza
Mentre è auspicabile che un esame di emergenza bedside sia il più completo possibile, è
atteso che sia meno dettagliato, di minore qualità, con un minor numero di misurazioni
di un esame di routine
Fattori in causa
oLimitate finestre ecocardiografiche
oImpossibilità di modificare la posizione del paziente per ottimizzare le immagini
oLuminosità dell’ambiente
oNecessità di effettuare un esame in poco tempo, data l’instabilità o disagio
oUso di un ecografo portatile di minori prestazioni rispetto ad una macchina più grande
e migliore
oInesperienza dell’operatore
ECO FAST
(Focused Assesment with Sonography for Trauma)
•Metodica ecografica di comprovata efficacia
•Utilizzata dai medici di Medicina d’Urgenza
•Permette di indagare la presenza di versamenti peritoneali e pericardici
dopo un trauma
•Si esegue con proiezioni solo addominali
•Individua “zone scure” in addome e pericardio
VERSAMENTO PERICARDICO
Versamento pericardico
Versamento pericardico
Versamento pericardico
Versamento pericardico
Versamento pericardico
Versamento pericardico
Diagnosi differenziale con versamento pleurico - 1
La diagnosi differenziale con il versamento pleurico sinistro è relativamente
agevole: il versamento pleurico si evidenzia maggiormente con l’inspirazione
e nella sezione asso lungo parasternale è posteriore all’aorta, mentre il
versamento pericardico, se supera la giunzione atrio-ventricolare, è
compreso tra l’aorta e atrio sinistro.
Eseguito da parasternale
asse lungo
(Versamento pleurico lieve
e pericardico lieve)
Diagnosi differenziale con versamento pleurico - 2
Quando sono presenti sia versamento pleurico che pericardico,
è possibile frequentemente identificare il pericardio parietale,
che risulta essere un eccellente marker anatomico per definire la
quantità di entrambi i versamenti
Pericardio parietale
Eseguito da finestra
toracica posteriore per
versamento pleurico
(Versamento pleurico
importante e pericardico
lieve)
Versamento pericardico
 FOCUS ha elevata SE e SP nell’identificazione di versamento pericardico
significativo
 Tamponamento pericardico è una condizione clinica (versamento,
ipotensione, tachicardia, polso paradosso, turgore giugulare)
 Versamento piccoli o focali possono non essere riconosciuti con FOCUS
 Nei politraumatizzati il versamento può essere di piccole dimensioni,
pur generando una grossa instabilità emodinamica
FUNZIONE SISTOLICA
GLOBALE
Cardiopatia ischemica
Interventricolare anteriore
PA
SA
PL
SP
Coronaria destra
PI
PP
Circonflessa
Cardiopatia ischemica
Cardiopatia ischemica
Cardiopatia ischemica
Cardiopatia ischemica
PA
SA
PL
SP
PI
PP
Cardiopatia ischemica
SP
PL
Cardiopatia ischemica
Cardiopatia ischemica
Pz 1
Cardiopatia ischemica
Pz 1
Cardiopatia ischemica
Pz 1
Cardiopatia ischemica
Pz 1
Cardiopatia ischemica
Cardiopatia ischemica
Pz 2
Cardiopatia ischemica
Pz 2
Complicanze dell’IMA
Complicanze dell’IMA
Complicanze dell’IMA
Complicanze dell’IMA
Complicanze dell’IMA
Complicanze dell’IMA
Funzione sistolica globale
 Necessaria una valutazione dell’escursione endocardica e
dell’ispessimento miocardico
 Sono necessarie più proiezioni (parasternale, apicale e sottocostale)
 FOCUS permette di differenziare i pazienti in:
- “normali” o con minima disfunzione VS
- “depressi” o con marcata disfunzione VS
 FOCUS facilita le decisioni clinico-terapeutiche
 FOCUS utile per valutazione complicanze post-IMA
SLARGAMENTO
VENTRICOLARE DESTRO
Embolia polmonare – Reperti Ecocardiografici
•Dialatazione ed ipocinesia ventricolare destra
•Sbandamento e movimento paradosso del SIV
•Alterazioni diastoliche del VS
•Diretta visualizzazione dell’embolo in arteria polmonare
•Ipertensione arteriosa polmonare
•Dilatazione vena cava inferiore
•Pervietà del forame ovale
Embolia polmonare
Embolia polmonare
Embolia polmonare
Embolia polmonare
Embolia polmonare
Embolia polmonare
Embolia polmonare
Metodo dell’insufficienza tricuspidale
PAPs= gradiente retrogrado massimo+pressione atriale
Embolia polmonare
Slargamento ventricolare destro
 La presenza di un VD dilatato e disfunzionante è prognosticamente
importante
 Lo scopo di FOCUS nei pz con sospetta TEP è quello di creare una
certa priorità di alcuna test (Angio-TC)
 TEP emodinamicamente significativa:
- VD dilatato (>1:1 RV/LV ratio)
- funzione sistolica VD ridotta
- visualizzazione trombo flottante
 SE e SP della dilatazione VD è elevata (48% e 53% rispettivamente)
IPOVOLEMIA
Vena Cava
Ipovolemia
Ipovolemia
 Valutazione delle dimensioni e dei cambiamenti respiratori dei
diametri della IVC (collabimento quasi totale)
 VD di piccole dimensioni (“vuoto”)
 VS normofunzionante, ipercinetico e di piccole dimensioni
PATOLOGIA AORTICA
Patologia aortica
Patologia aortica
Patologia aortica
Patologia aortica
Patologia aortica
ALTRE DIAGNOSI
PATOLOGICHE
Masse intracardiache - Mixoma
Masse intracardiache - Mixoma
“Atrial mixoma presenting during pregnancy” Agosti S, S. Morelloni. Giornale Italiano di
Card. 2010 Jun; 11: 498-500
Endocardite - Vegetazioni
Endocardite - Vegetazioni
Endocardite - Vegetazioni
CONCLUSIONI
• Metodica di semplice utilizzo
• Molto utile nelle urgenze: - traumi (vers. peric. e disfunz. VS)
- arresti cardiaci (PEA)
- shock (cardiogeno o no)
- dispnea acuta (versam, funz VS, RV)
- dolore toracico (funz VS)
• Permette una valutazione immediata delle principali patologie
acute cardiologiche
• Rapida curva di apprendimento per il riconoscimento di
caratteristiche salienti