Appunti di semeiotica cardiovascolare 2
Classificazione della
compromissione
funzionale cardiaca
Sono state proposte ed utilizzate
a lungo varie classificazioni allo
scopo di categorizzare in modo
sistematico
e
riproducibile
l’entità della compromissione
funzionale dovuta alla presenza
di cardiopatie
La classificazione proposta dalla New
York Heart Association (NYHA) non è
più di comune impiego, anche se la
parte che riguarda la capacità
funzionale è ancora pienamente
valida ed utilizzata per valutazioni
medico legali
Classificazione funzionale
NYHA (New York Heart Association)
Classe I
Classe II
Sintomatologia assente durante la normale
attività fisica
Comparsa di sintomi associati alla
normale attività fisica.
Lieve limitazione delle attività
Classe III
Comparsa di sintomi associati ad attività
fisica inferiore alla norma.
Marcata limitazione dell’attività
Classe IV
Comparsa di sintomi associati a
qualsiasi tipo di attività fisica o
addirittura a riposo
INSUFFICIENZA CARDIACA
CLASSIFICAZIONE AHA/ACC
(Dicembre 2001)
CLASSE A
Pazienti con alto rischio di sviluppare scompenso
cardiaco
ma
senza
alterazioni
cardiache
strutturali
CLASSE B
Pazienti con anomalie strutturali del cuore ma in
assenza di sintomi di scompenso
CLASSE C
Pazienti che presentano segni di scompenso
associati a sottostanti alterazioni strutturali
CLASSE D
Pazienti terminali che
strategie terapeutiche
richiedono
speciali
Un esame obiettivo condotto in maniera
attenta e mirata permette di ottenere
informazioni importanti
In base ai risultati dell’esame obiettivo, i
cui costi sono particolarmente contenuti,
risulta possibile giungere ad una diagnosi
precisa e si possono stabilire i test
invasivi e non invasivi eventualmente
necessari
L’esame obiettivo comprende:






L’ispezione generale del paziente
La misurazione della pressione arteriosa
L’esame del polso arterioso
La valutazione del polso giugulare
La palpazione della regione precordiale
L’auscultazione del cuore
Ispezione generale
L’arte della medicina al letto del malato
comincia sempre con una attenta e totale
ispezione del paziente
Questo approccio visivo è di grande utilità
nella ricerca di indizi sull’eziologia della
patologia cardiovascolare
Misurazione della
pressione arteriosa
La diffusione della misurazione della
pressione
arteriosa
è
dovuta
principalmente
all’invenzione
del
manometro a bracciale gonfiabile (RivaRocci, 1896) e alla successiva scoperta
ed impiego dei toni arteriosi (Korotkoff,
1905)
Il manometro a mercurio è
certamente il “gold standard” per
una corretta misurazione
Buoni anche i manometri aneroidi
N. B.: i manometri aneroidi dovrebbero essere
tarati, con il manometro a mercurio, almeno ogni
6 mesi
Fasi dei toni di Korotkoff

Fase I
Via via che il bracciale si sgonfia si auscultano toni di percussione
costanti che gradualmente aumentano di intensità. Il primo di questi toni
definisce il valore della pressione sistolica

Fase II
Tempo durante il quale il bracciale si sgonfia , è associato a toni di qualità
frusciante

Fase III
Il bracciale continua a sgonfiarsi, i toni sono più chiari e aumentano di
intensità

Fase IV
Si ausculta un netto, improvviso ovattamento dei toni. A questa fase si
deve rapportare la pressione diastolica nei pazienti nei quali i toni sono
auscultabili fino allo zero

Fase V
Si ausculta l’ultimo tono che definisce, normalmente, la pressione
diastolica, salvo che i suoni non siano auscultabili fino allo zero
Le raccomandazioni degli
esperti sulla corretta
misurazione della P A
Usare il manicotto della dimensione
giusta per ogni braccio (obesi, soggetti
muscolosi, etc.)
La velocità di sgonfiamento deve essere
di 2-3 mmHg/sec
Effettuare diverse misurazioni in differenti
occasioni
Se il polso è irregolare, misurare più
volte la P A
Posizionare il manicotto a 2-3 cm dalla
piega del gomito
Assicurarsi che il braccio sia posto
all’altezza del cuore
La testa dello stetoscopio non deve
toccare il manicotto
Alla prima visita misurare la P A ad
entrambe le braccia per poi utilizzare
sempre il braccio con la P A più alta
Polso arterioso
Per
polso arterioso si intende una
pulsazione
pressoria
di
un’arteria
grande e accessibile
È dato da una fluttuazione periodica,
provocata dal cuore, che si verifica alla
stessa frequenza del battito cardiaco
La tecnica per palpare il polso arterioso è la
seguente:
l’esaminatore comprime con le dita,
esercitando diversi gradi di compressione,
fino a quando percepisce la pulsazione
massima
esistono pareri discordi sul numero delle
dita da usare. È quindi opportuno usare il
metodo più congeniale al singolo medico
In
genere
per
determinare
frequenza e ritmo cardiaco si
utilizza il polso radiale
Tutti i principali polsi arteriosi
dovrebbero
essere
esaminati
bilateralmente
In tutti i pazienti i polsi arteriosi
dell’addome
e
delle
estremità
superiori ed inferiori dovrebbero
essere raffrontati usando una scala di
valori del tipo seguente
Scala di valori del polso arterioso
0
= assenza completa del polso (asfigmia)
 1+ = polso piccolo o isosfigmico
 2+ = polso normosfigmico
 3+ = polso ampio (ipersfigmico) o scoccante
Polso venoso giugulare
I due obiettivi principali dell’esame delle
vene del collo al letto del paziente sono:
la stima della pressione venosa centrale
(PVC) e l’osservazione della morfologia
dell’onda
Nella maggior parte dei casi, per ambedue
questi scopi, è meglio utilizzare la vena
giugulare interna destra
Quando i muscoli sono rilassati, le pulsazioni
della giugulare interna possono essere
evidenziate illuminando leggermente in
direzione tangenziale la cute sovrastante con
un fascio di luce
La palpazione contemporanea della carotide
sinistra aiuta l’esaminatore a stabilire quali
siano le pulsazioni venose
Il paziente viene esaminato al grado di
inclinazione del tronco che permette di
visualizzare al meglio le pulsazioni venose
In genere la distanza verticale tra apice
della colonna venosa oscillante e livello
dell’angolo sternale risulta inferiore a 3 cm
A volte è necessario tenere il paziente
seduto
Palpazione del
precordio
La palpazione delle pulsazioni
cardiache sulla parete anteriore
del torace rappresenta una
pratica medica in uso
dall’antichità e riconosce una
solida base scientifica
Il medico dovrebbe in primo luogo
procedere all’ispezione del torace
del paziente, posizionandosi ai
piedi del letto con il paziente
supino
Successivamente si sposta sulla
destra del paziente e osserva il
torace lungo una linea tangenziale
Un fascio di luce diretto al
precordio
potrà
favorire
l’individuazione anche di sottili
alterazioni
Dalla stessa posizione (a destra del
paziente) il medico può effettuare in
modo ottimale la palpazione utilizzando
la mano destra e stabilendo la sede e le
dimensioni dell’itto apicale,
delimitandone il profilo e individuandone
la presenza di qualsiasi pulsazione
precordiale anomala
Auscultazione del
cuore
Per una auscultazione ottimale è
importante che lo stetofonedoscopio
si adatti al meglio alle orecchie del
medico con la giusta angolazione
Deve presentare un raccordo flessibile
in gomma della minore lunghezza
possibile e deve essere dotato di
diaframma e campana
È bene che l’esame venga condotto in
un ambiente tranquillo, ben illuminato
e adeguatamente riscaldato
Il torace del paziente deve essere nudo
Il medico
paziente
si
pone
alla
destra
del
L’auscultazione viene condotta
in 4 aree principali
1)
2)
3)
4)
Area aortica primaria e secondaria (tra
secondo e terzo spazio intercostale dx e
tra terzo e quarto spazio intercostale sx in
prossimità dello sterno)
Area polmonare (tra secondo e terzo
spazio intercostale sx)
Area tricuspidale (tra quarto e quinto e
tra quinto e sesto spazio intercostale,
sulla margino-sternale sx)
Area
mitralica
(all’altezza
dell’apice
cardiaco)
Con l’auscultazione si vanno a ricercare in
maniera specifica e selettiva toni e soffi
cardiaci prima durante la sistole e poi
durante la diastole
Il paziente deve trovarsi in posizione
supina poi, per la ricerca di determinati
toni e soffi, si fa assumere al paziente il
decubito laterale sinistro e la posizione
seduta