Storia
Sindrome dello Stretto Toracico
Sindrome dello Sbocco Toracico
Thoracic Outlet Sindrome [TOS]
1906 Naffzinger descrive la sindrome degli scaleni
prima descrizione di una sintomatologia correlabile con la TOS
1910 Murphy realizza per la prima volta una resezione di una prima
costa normale per migliorare una sindrome da compressione
del plesso brachiale
1943 Falconer segnala che la sintomatologia descritta per la sindrome
degli scaleni poteva essere determinata anche da una patologia
costoclavicolare
1945 Wright sottolinea la componente funzionale descrivendo
la sindrome dell’iperabduzione
Storia
Sindrome dello Stretto Toracico
Sindrome dello Sbocco Toracico
Thoracic Outlet Sindrome [TOS]
1951 Tagariello da la prima descrizione di
disturbi vascolari correlati alla
sindrome compressiva
Tagariello P: Acta Chir Patav 1951 [1:25-62] [7:103-131] [7:230-239] [7:561-566]
1956-58 i vari quadri clinici vengono unificati nelle definizioni
- sindrome dell’egresso toracico (Peet, 1956)
- sindrome da compressione dell’egresso toracico (Rob, 1958)
Peet RM, Henriksesn JD, Anderson TP, Martin GM:
Thoracic-outlet syndrome: evaluation of a therapeutic exercise program.
Mayo Clin Proc 1956 31 9: 281-287
Rob CG, Standeven A: Arterial occlusion complicating thoracic outlet compression syndrome.
Br Med J 1958 46:709-712
Anatomia
fisiologico restringimento delimitato da
- prima costa
- clavicola
- muscoli scaleni, succlavio, piccolo pettorale
- arteria succlavia
- vena succlavia
- plesso brachiale
Cause di TOS
alterazioni congenite o acquisite
- dei tessuti duri
(megapofisi trasversa,
costa cervicale sopranumeraria,
prima costa, clavicola, sterno)
- dei tessuti molli
(muscoli scaleni, muscolo succlavio,
muscolo piccolo pettorale,
legamenti sterno-costo-clavicolari,
bande fibrose, neoformazioni)
esiti di traumi
n-TOS Plesso Brachiale Inferiore
- Disturbi sensitivi (precoci)
Dolore sordo,
spesso indotto dallo sforzo
irradiazione:
sopraclavicolare
spalla e braccio
parete toracica anteriore
raro
regione periscapolare
Parestesie frequenti
irradiazione metamerica [C8-T1]
territorio n. ulnare
- Disturbi motori (tardivi)
facile affaticabilità muscolare del braccio,
progressivo esaurimento sino all’impotenza funzionale
atrofia selettiva dell’eminenza tenar
(casi inveterati, fisiopatologia poco nota)
Esame clinico a riposo negativo
(dolore alla palpazione sopra e sotto clavicolare)
I sintomi possono comparire dopo un trauma
del cingolo scapolare o dopo sforzi eccezionali,
anche senza uno stretto rapporto temporale.
n-TOS Plesso Brachiale Superiore
- Disturbi (esclusivamente) sensitivi
Dolore sordo,
irradiazione:
correlato con i movimenti
metamerica [C5 C6 C7]
regione anterolaterale del collo, oltre il ventre
posteriore del m. sternocleidomastoideo
orecchio, mandibola, deltoide
parete anteriore del torace
braccio (territorio n. radiale)
Parestesie poco frequenti
- Turbe Vasomotorie
Frequenti (posso precedere i disturbi sensitivi)
crisi intermittenti di pallore e di cianosi
mano e parte distale dell’avambraccio
irritazione delle terminazioni nervose del metameri C8-T1
diagnosi differenziale con v-TOS
v-TOS Patologia Arteriosa
- arteria succlavia
stenosi estrinseca da compressione osteo-muscolare
stenosi estrinseca ed intrinseca
(da traumi ripetuti sull’arterie da parte delle anomalie ossee)
aneurisma post-stenotico dell’arteria traumatizzata
manifestazioni Raynaud simili
f.Raynaud da cause loco-regionali;
il ruolo del freddo come fattore scatenante è importante
per la diagnosi differenziale con le turbe vasomotorie della n-TOS
lesioni cutanee ischemiche delle dita
ischemia acuta dell’arto superiore
occlusione embolica aa. avambraccio e mano
occlusione prossimale a. brachiale
ischemia intermittente arto superiore
iperabduzione dell’arto superiore,
poco rilevante sotto il profilo clinico;
clinicamente importante in caso di
pratica sportiva agonistica (baseball, tennis, golf)
Esame clinico a riposo negativo
scomparsa del polso radiale durante
la manovra di iperabduzione del braccio
v-TOS Patologia Venosa
- vena succlavia
compressione estrinseca da compressione osteo-muscolare
diagnosi precoce può essere soltanto sospettata,
per il carattere intermittente della compressione
e per la aspecificità dei sintomi correlati come l’edema e la cianosi
trombosi venosa
comparsa repentina di edema che coinvolge tutto l’arto,
cianosi moderata della mano, turgore delle vene superficiali della mano,
del braccio, e soprattutto della regione sottoclaveare
Ischemia Vertebro-Basilare
descritta in pochi casi
- embolia retrograda (manovre posturali) da aneurisma a. succlavia su costa cervicale
- compressione di a. vertebrale con anomalie di decorso
Clinica
Sospetto:
dolore sordo, gravativo, a spalla e braccio
movimenti, sforzo, irradiazione metamerica;
affaticabilità muscolare a. superiore
claudicazione arto superiore (ischemia intermittente)
parestesie posturali
edema da sforzo
Ricerca dei Segni:
anisosfigmia e asincronismo dei polsi radiali
misura bilaterale della pressione arteriosa
Palpazione del Polso Radiale durante Manovre di Attivazione
manovre semeiologiche che sollecitano funzionalmente
una ulteriore riduzione dell’angusto spazio anatomico e,
in caso di TOS, si accompagnano a una significativa
riduzione o scomparsa dell’ampiezza del polso radiale
La scomparsa del polso radiale durante i test di attivazione
è importante come test diagnostico di TOS,
non come indicatore di v-TOS arteriosa
Esame Clinico manovra del “ciao ciao”
Elevated Arm Stress Test (EAST)
anisosfigmia
asincronismo
polsi radiali
PAO
misura
bilaterale
test di
attivazione
E.A.S.T.
"ciao ciao"
ADSON
m. scaleno
m. costo-clav
ALLEN
m. iperabduzione
Esame Clinico manovra del “ciao ciao”
Elevated Arm Stress Test (EAST)
- detta anche manovra di Ross
2-3 minuti
TOS: non completa il test per dolore
a braccio e spalla
anisosfigmia
asincronismo
T. Carpale parestesie dita
polsi radiali
PAO
misura
bilaterale
test di
attivazione
E.A.S.T.
"ciao ciao"
ADSON
m. scaleno
m. costo-clav
ALLEN
m. iperabduzione
Esame Clinico - Test di Adson
- inspirazione forzata, estensione del collo e rotazione omolaterale della testa
scomparsa del polso radiale, per compressione dell’a. succlavia
indotta dalla contrazione degli scaleni
anisosfigmia
asincronismo
polsi radiali
PAO
misura
bilaterale
test di
attivazione
E.A.S.T.
"ciao ciao"
ADSON
m. scaleno
m. costo-clav
ALLEN
m. iperabduzione
Esame Clinico – manovra costo-clavicolare
- manovra dell’ “attenti militare”
Il p. solleva il tronco come per mettersi sull’attenti;
l’esaminatore palpa il polso
mentre spinge la spalla
anisosfigmia
asincronismo
in basso e indietro
Test indicato quando i sintomi
si presentano indossando indumenti
pesanti o portando degli zaini
Positiva se riproduce i
sintomi soggettivi;
la scomparsa del polso
è un segno aggiuntivo
E.A.S.T.
"ciao ciao"
polsi radiali
PAO
misura
bilaterale
test di
attivazione
ADSON
m. scaleno
m. costo-clav
ALLEN
m. iperabduzione
Esame Clinico - Test di Allen
- spalla estesa orizzontalmente e leggermente
ruotata lateralmente; gomito flesso a 90°
extra rotazione controlaterale del capo
scomparsa del polso radiale
anisosfigmia
asincronismo
polsi radiali
PAO
misura
bilaterale
test di
attivazione
E.A.S.T.
"ciao ciao"
ADSON
m. scaleno
m. costo-clav
ALLEN
m. iperabduzione
Esame Clinico – Manovra della “iperabduzione”
- abduzione 180° associata eventualmente alla extrarotazione del capo
scomparsa del polso radiale
anisosfigmia
asincronismo
polsi radiali
PAO
misura
bilaterale
test di
attivazione
E.A.S.T.
"ciao ciao"
ADSON
m. scaleno
m. costo-clav
ALLEN
m. iperabduzione
Esami Strumentali
TEST di
ATTIVAZIONE
POSITIVI
CONFERMA
STRUMENTALE
PLETISMOGRAFIA
ECD
ARTERIOSO
ECD
VENOSO
ANGIO-TC
EMG
- la positività di una o più manovre di attivazione
non autorizza la diagnosi di certezza,
che va posta dopo conferma strumentale
ARTERIOGRAFIA
FLEBOGRAFIA
DINAMICA
Esami Strumentali
Pletismografia
TEST di
ATTIVAZIONE
POSITIVI
CONFERMA
STRUMENTALE
PLETISMOGRAFIA
ECD
ARTERIOSO
ECD
VENOSO
ANGIO-TC
EMG
ARTERIOGRAFIA
FLEBOGRAFIA
DINAMICA
Esame contemporaneo
e simmetrico dei due arti
- morfologia e ampiezza (anisofigmia)
- ritardo di comparsa in uno dei due arti
(asincronismo)
- registrazione dinamica durante esecuzione
dei test di attivazione
Esami Strumentali
ECD Arterioso
TEST di
ATTIVAZIONE
POSITIVI
CONFERMA
STRUMENTALE
PLETISMOGRAFIA
ECD
ARTERIOSO
ECD
VENOSO
ANGIO-TC
EMG
ARTERIOGRAFIA
FLEBOGRAFIA
DINAMICA
B-mode, Color, Doppler PW
aa. succlavia, ascellare, omerale
- morfologia
- compressione,pervietà, stenosi, aneurisma
- velocitogrammi (test di attivazione)
- riduzione/scomparsa dell’onda velocimetrica
a. succlavia dx, a riposo e durante manovra di Adson
Esami Strumentali
ECD Venoso
TEST di
ATTIVAZIONE
POSITIVI
CONFERMA
STRUMENTALE
PLETISMOGRAFIA
ECD
ARTERIOSO
ECD
VENOSO
ANGIO-TC
EMG
ARTERIOGRAFIA
FLEBOGRAFIA
DINAMICA
B-mode, Color, Doppler PW
vv. succlavia, ascellare, omerali
- morfologia e velocitogrammi
- pervietà, compressioni
- attività fasica respiratoria
- incremento velocità durante compressione a monte
- riduzione/scomparsa del segnale all’acme della manovra
assenza di flusso paradossa
Esami Strumentali
ECD Venoso
TEST di
ATTIVAZIONE
POSITIVI
CONFERMA
STRUMENTALE
PLETISMOGRAFIA
ECD
ARTERIOSO
ECD
VENOSO
ANGIO-TC
EMG
ARTERIOGRAFIA
FLEBOGRAFIA
DINAMICA
  VENOSO
IN ABDUZIONE
B-mode, Color, Doppler PW
vv. succlavia, ascellare, omerali
- morfologia e velocitogrammi
- pervietà, compressioni
- attività fasica respiratoria
- incremento velocità durante compressione a monte
- riduzione/scomparsa del segnale all’acme della manovra
assenza di flusso paradossa
- ecocontrasto spontaneo
- dilatazione venosa a monte della compressione
- assenza di flusso, vena incomprimibile (TV)
Esami Strumentali
ANGIO-TC
TEST di
ATTIVAZIONE
POSITIVI
CONFERMA
STRUMENTALE
PLETISMOGRAFIA
ECD
ARTERIOSO
ECD
VENOSO
ANGIO-TC
EMG
ARTERIOGRAFIA
FLEBOGRAFIA
DINAMICA
mancato drenaggio brachio-cefalico
Valutazione
Anatomo – Funzionale
delle varie strutture
-identificazione delle strutture che determinano la compressione,
per pianificare la strategia terapeutica più opportuna
- diagnosi differenziale con patologie malformative, occupazionali, neoformative
Esami Strumentali – EMG
TEST di
ATTIVAZIONE
POSITIVI
CONFERMA
STRUMENTALE
PLETISMOGRAFIA
EMG
ECD
ARTERIOSO
ECD
VENOSO
ANGIO-TC
EMG
ARTERIOGRAFIA
FLEBOGRAFIA
DINAMICA
Va eseguita nel sospetto di n-TOS, in caso di
- negatività di pletismografia ed ECD
- angio-TC di dubbia interpretazione
- assenza di valida alternativa diagnostica
Valore confermativo se velocità di conduzione < 60 m/sec
Esami Strumentali
Arteriografia e
Flebografia Dinamiche
TEST di
ATTIVAZIONE
POSITIVI
CONFERMA
STRUMENTALE
PLETISMOGRAFIA
ECD
Stop
ARTERIOSO
ECD
ANGIO-TC
arterioso
sn durante
abduzione EMG
VENOSO
ARTERIOGRAFIA
FLEBOGRAFIA
DINAMICA
- Vanno eseguite quando l’ipotesi chirurgica è stata pianificata
- Hanno valore confermativo
- Servono per una migliore pianificazione dell’intervento
- Devono essere eseguite in vari atteggiamenti e decubiti
Terapia
informazione del paziente su
- meccanismi causa dei disturbi
- cambiamenti dello stile di vita professionali e sportive
- atteggiamenti posturali (diurni e notturni)
(evitare di portare carichi pesanti,
dormire in decubito dorsale con testa e collo
in lieve flessione e le braccia lungo il corpo)
Farmaci:
miorilassanti
antinfiammatori
antidolorifici
TERAPIA
INFORMAZIONE
del PAZIENTE
FISIOTERAPIA
CHIRURGIA
TERAPIA
VASCOLARE
TERAPIA
Fisioterapia
INFORMAZIONE
del PAZIENTE
FISIOTERAPIA
CHIRURGIA
Obiettivi:
 tono mm. sospensori artic. acromio-clavicolare
( spazio omonimo)
ripristino di una postura normale
correggendo la tendenza alla caduta della spalla
Durata:
3 mesi FKT attiva
mantenimento domiciliare autogestito
Risultati Letteratura:
- 15% scomparsa dei sintomi (conferma ECD apertura della pinza
- 60% significativo miglioramento (consapevolezza di recidiva in
costo-clavicolare)
caso
di ripresa di attività sportiva o professione a rischio)
- 20% miglioramento significativo
- 5% peggioramento dei sintomi
TERAPIA
VASCOLARE