Incontri Pitagorici di
Cardiologia 2010
MINICORSO :
“MONITORAGGIO
AMBULATORIALE DELLA
PRESSIONE ARTERIOSA
LA REFERTAZIONE”
Piero Vasapollo
Soc. Italiana Medicina Generale
sez. Calabria
Proposta di un modello
di refertazione per
la Medicina Generale
Tredici milioni di Italiani sono affetti da ipertensione;
dei 7 milioni di pazienti in trattamento (circa 50% ) , il 70%
non raggiungono valori di sistolica e diastolica raccomandati
dalle linee guida internazionali; l’inadeguato trattamento
dell’ipertensione arteriosa è causa ogni anno di migliaia di
eventi cardiovascolari potenzialmente evitabili.
Anche se è impossibile ottenere un perfetto controllo nel 100%
dei casi, è sicuramente possibile un importante miglioramento
di questi dati nell’ambito dell’usuale pratica clinica.
In Italia la gran parte dei soggetti ipertesi , viene trattata
nell’ambito delle cure primarie e, come tutti sappiamo, questa
attività rappresenta un importante
impegno quotidiano per ogni Medico di Medicina Generale
(C. Cricelli, Rivista SIMG N. 3\2007)
I compititi del MMG
Individuazione di nuovi
pazienti ipertesi
Inquadramento
diagnostico
Monitoraggio nel tempo
Gestione del paziente
condiviso
Ipertension
e arteriosa
La misurazione accurata
della PA è un
prerequisito essenziale
per una gestione appropriata
dell’ipertensione,
indipendentemente dalla tecnica
impiegata.
I limiti della misurazione tradizionale della PA
Negli ultimi anni sono emersi diversi aspetti
circa l’accuratezza e l’affidabilità nel
riconoscere il reale impatto della PA sul
sistema cardiovascolare in diverse situazioni:
- età,
- sesso,
- BMI
- valutazione dell’impatto emotivo (“effetto
camice bianco”),
- nella stima della variabilità pressoria diurna
e notturna,
- nella stima dei carichi pressori, ecc.
Gruppo di studio sul monitoraggio della PA - SIIA 2008
I limiti della misurazione tradizionale della PA
La PA misurata nello studio del MMG (OBP) , è
stata la pietra angolare e basilare nella diagnosi
e nella gestione dell’ipertensione da più di 100
anni, tant’è che la gran parte degli studi e
ricerche in questo campo si basano , ancora
oggi, su questa metodica che
è semplice e di basssisimo costo.
Linee guida SEH - 2008
I limiti della misurazione tradizionale della PA
In particolare , una singola lettura della PA , spesso non
rispecchia la vera PA del paziente, in quanto , come è
ben noto , essa cambia in continuazione nel tempo.
Inoltre può verificarsi un errore sistematico associato ad
una reazione d’allarme del paziente nei confronti della
procedura e dell’ambiente di misurazione (EFFETTO
CAMICE BIANCO) ed al fatto che la tradizionale
metodica non da informazioni della PA nel corso delle
abituali attività (VARIABILITA’ PRESSORIA) o
durante il sonno (DIPPER\ NON DIPPER).
L’analisi corretta delle variabili
registrate dell’ABPM
MODELLO DI REFERTAZIONE
i limiti
L’esame è attendibile:
con almeno il 70% delle
misurazioni valide
 con due misurazioni valide per
ora durante il giorno
con una misurazione valida per
ora durante la notte
MODELLO DI REFERTAZIONE
MISURE DI CENTRALITA’
Fondamentali:la loro analisi è
indispensabile per una corretta
interpretazione dei dati.
MISURE ISPETTIVE
Importanti: sono di secondaria
utilita’ ai fini interpretativi
MODELLO DI REFERTAZIONE
MISURE DI CENTRALITA’
1. Calcolo della pressione arteriosa media
delle 24 ore
2. Variazione giorno\notte (“ Dipper “ o “
Non Dipper”)
3. Valutazione della variabilità pressoria
4. Valutazione del carico pressorio
5. Pressione differenziale (pulse pressure)
MODELLO DI REFERTAZIONE
La Variabilità giorno\notte
“ DIPPER “ se la riduzione della
PA media notturna è superiore o
uguale al 10% e < 20% di quella
diurna.
“ NON DIPPER” se la riduzione è
inferiore al 10%
“ EXTREME DIPPER “ se la
riduzione è superiore al 20%
“ RISERS “ incremento della PA
media notturna ( inversione )
A.F. : DIPPER
C.C.: NON DIPPER
C.M.: RISERS
M.G.: EXTREME DIPPERS
MODELLO DI REFERTAZIONE
VARIABILITA’ PRESSORIA
A BREVE TERMINE
diurna
notturna
A LUNGO TERMINE
giorno-notte
Si Considera la Deviazione Standard
rispetto alla Pa media
( val.normali: 10-12% per la diastolica e
12-15% per la sistolica )
Se la DS è alta, la variabilità è notevole
MODELLO DI REFERTAZIONE
CARICHI PRESSORI
Valori eccedenti i cut-off diurni e
notturni :
Inferiore al 10%
= normoteso
Tra il 10 ed il 45% = borderline
Superiore al 45% = iperteso
MODELLO DI REFERTAZIONE
MISURE ISPETTIVE
Valutazione ispettiva dei dati
Valutazione delle variazioni pressorie
nelle varie fasi della giornata, rapportate al
diario clinico
Valutazione della frequenza cardiaca ed
eventuale correlazione con il profilo
pressorio delle 24 ore
Metodo visivo di analisi del profilo
pressorio delle 24 ore , delle medie orarie e
della pressione differenziale
PROPOSTA DI REFERTO…
Pressione arteriosa media delle 24 ore
Variabilità pressoria
Presenza o meno del calo fisiologico
notturno della pressione arteriosa
Grafico dei valori di pressione arteriosa
sisto-diastolica delle 24 ore e della
frequenza cardiaca .
valutazione dell’andamento e dell’eventuale
presenza di carichi pressori nelle 24 ore
Correlazione tra i valori pressori e la
frequenza cardiaca
MODELLO DI REFERTAZIONE
Necessità di pervenire ad una
refertazione il più possibile semplice,
“automatica” ed uniforme
Modello di refertazione:
potenzialmente utilizzabile da tutti i
medici di medicina generale che praticano
la misurazione ABPM
(Congresso Nazionale SIMG 2007 e 2008)
Dott. Piero Vasapollo
Specialista in Diabetologia e mal. Ricambio
Specialista in Geriatria e Gerontologia
Via Nazionale, 210 - 88842 Cutro (Kr)
Tel. 0962-773515
1. Pressione arteriosa
media delle 24 ore
2. Variabilità pressoria
3. Presenza o meno del calo
fisiologico notturno della
pressione arteriosa
4. Grafico dei valori di
pressione arteriosa sistodiastolica delle 24 ore e
della frequenza cardiaca .
5. valutazione
dell’andamento e
dell’eventuale presenza
di carichi pressori nelle
24 ore
6. Sintesi del referto e
correlazione tra i valori
pressori e la frequenza
cardiaca
Crotone 23-24
Ottobre 2009
MONITORAGGIO AMBULATORIALE della PRESSIONE ARTERIOSA delle 24 h
SIG. _________________________________ DI ANNI_____IN TERAPIA CON _________________________________
Numero misurazioni_____di cui valide______ pari ad una % di _____ (minimo 70%) : l’esame E’ \ NON è valido
Valori misurati
DS
PAS media 24h_________________
_
PAD media 24h_________________
PAS med.diurna_________________
PAD med.diurna________________
VALORI DI RIFERIMENTO : PA media 24h: 125\80
Medie ottimali
Medie normali
Medie anormali
Periodo 24 h
<125\75 mmHg < 130\80 mmHg
> 135\85 mmHg
Periodo diurno
<130\80 mmHg <135\85 mmHg
> 140\90 mmHg
Periodo notturno
<115\65 mmHg <120\70 mmHg
> 125\75 mmHg
American Heart Ass. Scientific statement “Circulation” 2005;111 : 697-716
PAS med. notte_________________
PAD med. notte_________________
variazione giorno\notte:
( +\- ) S\D_____________________
Pari ad una % di ___________
IL PAZIENTE E’ :
DIPPER \ NON DIPPER \ EXTREME DIPPERS \ RISERS
(“ DIPPER “ se vi è una riduzione pari o maggiore del 10 % della pressione media notturna
rispetto a quella diurna , “ NON DIPPER “ se vi è una riduzione inferiore del 10% della
pressione media notturna e rispetto a quella diurna “EXTREME DIPPER “ se tale riduzione è
superiore al 20% “ RISERS “ se vi è un incremento della pressione media notturna rispetto alla
diurna ( inversione)
Variabilità pressoria
(intesa come deviazione standard dei valori medi di pressione monitorata: più alta è la DS maggiore è la variabilità dei valori pressori).
I valori normali della deviazione standard sono del 10-12% per la diastolica, e del 12-15% per la sistolica
Variabilità pressoria sistolica 24 h (12-15%)__________________
Variabilità pressoria diastolica 24 h (10-12%)_________________
Variabilità pressoria sistolica diurna_________________________
Variabilità pressoria sistolica notturna_______________________
Valutazione del carico pressorio
(percentuale di valori pressori eccedenti i valori diurni e notturni ;Se i valori eccedenti sono < 10% è normoteso . Se i valori
eccedenti sono dal 10 al 45% è bordeline. Se i valori eccedenti sono > al 45 % è iperteso)
CARICO PRESSORIO PAS_____________
CARICO PRESSORIO PAD_____________
L’esame eseguito con metodo oscillometrico, mette in evidenza una buona \ lieve aumento \
aumento della PA Media delle 24h, associata ad una buona \ elevata variabilità dei valori sistodiastolici \ sistolici \ diastolici . Si segnala una normalita\ aumento del carico pressorio
sistolico\diastolico\ sisto-diastolico
in tutti i periodi esaminati\ ore diurne (mattino e\o
pomeriggio) \ ore notturne
La freq cardiaca media e’:_____( min ____max____) ed è correlata \ non correlata con i valori pressori misurati
Si allega
il grafico dei valori
pressori delle 24 h.
3°
Congresso
Regionale
SIMG
CALABRIA MEDICO___________________________________________________
Cutro,
li________________________IL
MODELLO DI REFERTAZIONE
I risultati della mia esperienza
MODELLO DI REFERTAZIONE
periodo : maggio 2007 - giugno 2010 - totali: circa 90
39% M
61%
F
SOMMA M
SOMMA F
MODELLO DI REFERTAZIONE
variazioni giorno\notte
extreme dipper
10% 1% risers
VAR G\N D
VAR G\N ND
35%
non dipper
54%
dipper
VAR G\N ED
VAR G\N R
MODELLO DI REFERTAZIONE
30
Variabilità
pressione sistolica
25
20
VALORE
STANDARD
Var PrS
15
10
5
0
1
8 15 22 29 36 43 50 57 64 71
MODELLO DI REFERTAZIONE
Variabilità
Pressione Diast.
25
20
15
VALORE
STANDARD
10
5
0
1
6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71
MODELLO DI REFERTAZIONE
120 %
100
carico
pressorio
Sistolico
80
60
40
20
0
1
6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71
MODELLO DI REFERTAZIONE
120
%
100
80
carico
pressorio
diastolico
60
40
20
0
1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71
MODELLO DI REFERTAZIONE
variazione terapia
15%
Var Terap SI++(0)
7%
38%
NO
6%
Var Terap SI++
SI
Var Terap SI +
Var Terap SI
Var Terap NO
35%
MODELLO DI REFERTAZIONE
Correlazione tra PA e F.C.
8%
CORREL SI
CORREL NC
92%
MODELLO DI REFERTAZIONE
Motivo di esecuzione dell’ABPM
Nuova diagnosi
8%
11%
PA
presc.Spec
PA border
10% line
PA border
PA non contr
PA contr terapDM
15%
PA in D.M.
PA prescSpec
56%
PA non controllata
PA Nuova diagnosi
Buona prosecuzione ……