Chirurgia Generale
Gastroenterologica e Laparoscopica
Ospedale di Copertino (LE)
DIRETTORE: Dott. Donato De Giorgi
Chirurgia Laparoscopica delle MICI
QUANDO e
COME
Dott. Claudio MARRA
Chirurgia Generale
Ospedale «San Giuseppe da Copertino»
ASL Lecce
Open/ Laparo
•
•
•
•
•
Visione diretta (limite la lunghezza dell’incisione e il
grado di divaricazione dei margini)
Divaricatori: aumentano lo spazio visivo con
trazione continua sulla parete>sofferenze parietali>
necrosi e dolori residui
La mano controlaterale alla dominante esercita le
trazioni sugli organi da dissecare. E’ essenziale
differenziare la mano che espone da quella che
aziona gli strumenti.
La mano SN nei destrimani esercita una
PALPAZIONE ATRAUMATICA che permette di
apprezzare le sensazioni TATTILI. La stessa mano SN
presenta un piano di clivaggio in caso di resistenza
Varietà illimitata di azioni (mobilità delle dita, polso,
gomito, spalla)
•
•
•
•
•
•
•
•
Visione indiretta trasferita su uno schermo
televisivo
Visione in rapporto con la SEDE dei Trocar ,
dall’angolo di inclinazione dell’estremità del
laparoscopio (0°-30°-45°) dall’ampiezza del campo
visivo del sistema ottico (dai 90° ai 100°), dalla
qualità della telecamera. Avvicinando l’ottica
l’immagine vista sullo schermo si ingrandisce
Pneumoperitoneo > garantisce lo spazio per la
visuale
Visione bidimensionale
La mano SN come la DX muove uno strumento. La
mano SN perde la funzione essenziale di
esposizione
Perdita della funzione tattile. Gli organi sono
manipolati con strumenti rigidi ed appuntiti:
rischioso esercitare sugli organi una trazione
sostenuta (lesioni)
Il pneumoperitoneo può aiutare a rilevare la
presenza di un piano di clivaggio anatomico
dissociandolo spontaneamente
Presenza di strumenti lunghi attraverso un apertura
fissa con conseguente presenza di 4 gradi di libertà:
introdurre/estrarre, rotazione assiale, DX/SN, alto
/basso
Laparoscopia
• I gradi di libertà degli strumenti risultano determinati dalla fissità dei punti
di ACCESSO dei TROCART, apici di un cono nell’ambito del quale restano
possibili solo movimenti di inserimento/estrazione e di rotazione
• Pertanto la disposizione dei Trocart in rapporto all’organo interessato è
pertanto dominante
• L’ampiezza dell’accesso all’organo da operare è più legata alla disposizione
che al calibro dei Trocart
• I Tocart devono avere il diametro minore possibile (< dolore,
<eventrazione, <rischi di lesione vasi parietali)
• Trocart per l’ottica, Trocart da esposizione ed i Trocart operatori
• I Trocart sono disposti secondo un ARCO di CERCHIO con un raggio di 2025 cm il cui centro è l’organo da operare. Su questo arco di cerchio i
Trocart devono essere distanziati di almeno 8 cm tra loro, onde
permettere una gestualità esterna agevole (posizione del pianista)
Laparoscopia
• Regola dell’ ASSE VISIVO. La sede dello schermo televisivo dipende dalla
posizione del chirurgo e dall’organo da operare. Devono rispettarsi i punti
sequenziali di uno stesso asse: CHIRURGO>SISTEMA OTTICO>ORGANO>MONITOR
• Se l’intervento richiede la dissezione di due sedi distanti tra loro,
bisognerà evitare ogni ostacolo che impedisca la mobilità della colonna
laparoscopica in modo da soddisfare la regola dell’asse visivo
• Il trocart dell’ottica viene posto nella bisettrice dell’angolo formato dai due
trocart operatori e l’organo da operare. I due trocart operatori vengono
inseriti in modo tale che il loro angolo di intersezione a livello della sede
operativa sia di 90°. I trocart per l’esposizione sono periferici
• Quando il campo operatorio è vasto (chirurgia del colon) nella quale le
zone operatorie sono molteplici si devono disporre i trocart su diversi archi
di cerchio. Si scelgono delle sedi per i trocart che soddisfano le diverse
zone operatorie: le sedi di inserimento saranno all’intersezione di questi
archi di cerchio, tenendo conto che questi trocart possono essere di volta
in volta, secondo i diversi organi coinvolti, OPERATORE, OTTICO o
DIVARICATORE.
DISPOSIZIONE DEI
TROCART nella
COLECTOMIA TOTALE
Chirurgia Laparoscopica delle MICI
VANTAGGI
• Minor dolore postoperatorio
• Rapido ritorno della funzionalità intestinale
• Precoce alimentazione orale
• Ridotta ospedalizzazione
• Rapido ritorno alle normali attività
• Assenza di laparotomia
Malattia di Crohn
• Malattia panintestinale (bocca > ano)
• La chirurgia non è trattamento definitivo (recidiva
endoscopica dopo resezione ileocolica >80% ad 1 anno;
recidiva clinica > 20% a 2 anni)
• 85% pazienti nella loro vita > Chirurgia >10 anni- 50%>
Chirurgia
• Chirurgia elezione
• Chirurgia emergenza/urgenza
• Chirurgia open
• Chirurgia laparoscopica (opzione terapeutica vitale)
Chirurgia elettiva nel M. Crohn
• Lesioni sintomatiche (dolore, perdita di peso,
anoressia, malessere)
• Frequenti sub-occlusioni
• Fallimento terapia medica
• Refrattarietà terapia medica
• Complicanze terapia medica
• Cancro (raro)
Chirurgia emergenza/urgenza
M. Crohn
COMPLICANZE ACUTE (10-20%):
• Ascessi addominali
• Perforazione (ulcerazione transmurale-ileo
terminale stenosato)
• Occlusione intestinale
• Emorragia massiva (ulcera del bordo mesenterico
dell’ileo)
• Rottura di un ascesso (ileo terminale)
• Fistola (entero-enterica; entero-cutanea)
• Colite tossica / fulminante
Chirurgia del M. Crohn
• Chirurgia dei sintomi (non delle anormalità
radiologiche senza sintomatologia)
• Chirurgia dell’ostruzione sintomatica
• Resezione conservativa (non resezioni estese)
• Stritturoplastica (con conservazione della
lunghezza funzionale del piccolo intestino)
Resezione conservativa nel M. Crohn
• Minima resezione possibile del segmento
coinvolto (stenosi, fistola)
• Ampie resezioni sono inappropriate (sindrome
dell’intestino corto)
• La presenza di granulomi o cellule
infiammatorie ai margini di resezione non
influenza il rischio di recidiva
• Evitare ampie resezioni en bloc
Valutazione della sede
della resezione
Con la palpazione della
giunzione tra il mesentere
ed il piccolo intestino si
valuta l’attività della
malattia.
Uno sconfinamento
(encroachment) del grasso
mesenteriale è indice di
malattia di Crohn attiva.
Estensione della resezione sul
grado dell’attività della
malattia di Crohn nel piccolo
intestino
Precoce sconfinamento del
grasso mesenteriale
sull’ansa (piccola lesione)
Più avanzato grado di
sconfinamento del grasso
mesenteriale sull’ansa
(lesione che richiede una
resezione più ampia)
Stritturoplastica
• Filosofia: nessun vantaggio nella resezione
estesa delle lesioni (recidiva inevitabile)
• Trattamento conservativo con conservazione
della lunghezza funzionale dell’intestino
• Risoluzione della sintomatologia ostruttiva
• Intervento sicuro
• Complicanze: 2-14% (deiscenze, fistole,
emorragie)
Stritturoplastica
• Nonostante il tessuto malato sia lasciato in
situ la metodica non presenta un rischio di
recidiva maggiore rispetto alla resezione
• La ristenosi è rara (2%)
• Risolve la stenosi e determina una regressione
della flogosi (pressione ridotta>riduzione
filtrazione>malattia quiescente)
Stritturoplastica sec.
Heineke-Mikulicz (più
comune)
A)Incisione longitudinale
lungo il margine
antimesenterico dell’ ansa
stenotica con estensione
dell’incisione ai tessuti sani
(2-5 cm);
B,C,D) Sutura trasversale
continua in monostrato
(emostatica).
Stritturoplastica secondo
Finney
Lesioni stenosanti più
lunghe (>10 cm) in un
contesto di digiuno-ileite.
Il viscere viene piegato a
configurare una J pouch
creandosi una sutura
anteriore ed una
posteriore.
Stritturoplastiche
A e C : Stenosi multiple
B e D : dopo
stritturoplastica
Freccia bianca: HeinekeMikulicz
Freccia nera: Finney
Complicanze delle Stritturoplastiche
• Emorragia post-operatoria (frequente, può
essere massiva, trattamento conservativo)
• Deiscenza (rara)
Il parametro che influisce sulla deiscenza è la
malnutrizione (ipoalbuminemia < 2,5 g/dl) con
aumento delle complicanze settiche (dal 17% al
55%)
Perché l’accesso LAP nel M. Crohn?
• Colpisce spesso i giovani
• Trattamenti prolungati con cortisone,
immunodepressori
• Ulteriore intervento resettivo nel 39-75%
dei casi
• Produce aderenze meno estese (facilita
eventuali reinterventi)
Accesso LAP nel M. di Crohn
Interventi:
•
•
•
•
•
Resezione ileo-colica
Resezione intestinale
Stritturoplastica
Colectomia segmentaria
Colectomia subtotale con
anastomosi ileo- colica
• Ileostomia
Chirurgia LAP nel Morbo di Crohn
LA RESEZIONE ILEO-COLICA:
• Di prima scelta per i pazienti al primo episodio
di M. di Crohn (Gold Standard)
• Necessaria nel 90% dei pazienti con ileite
terminale
• Tasso di conversione intorno al 5%
• Costi diretti minori
• Ripresa più rapida dell’attività lavorativa
Chirurgia LAP nel M. di Crohn
RESEZIONE ILEO-CECALE:
Accesso con tre trocar :
• 10 mm ombelicale
• 5 mm fianco sinistro
• 5 mm sovrapubico
In ausilio ulteriore trocar da 5 mm al
fianco destro per eventuale
retrazione
Posizione: Inclinazione
Trendelenburg e lateralità sinistra
Resezione ileocecale con LAP
Tecnica: Viene esaminato il resto del
piccolo intestino e del colon per escludere
ulteriore localizzazione della malattia.
Dissezione dell’ileo distale e del colon dx
fino alla flessura epatica con approccio da
laterale a mediano. Esteriorizzazione della
regione ileocecale attraverso una
estensione breve mediana dell’accesso
ombelicale. Resezione ileocecale (con 2
cm macroscopici di margini normali),
sezione del mesentere, ed anastomosi T-T
con stapled.
Resezione ileocecale:
mobilizzazione
Incisione della linea bianca
di Told per mobilizzare il
cieco ed il colon
ascendente dal peritoneo
ileocecale alla flessura
epatica (elettrobisturi o
bisturi ad ultrasuoni)
Mobilizzazione
ileocecale
Fatta l’incisione lungo la
linea di Told, si mobilizza il
colon di destra con
dissezione smussa,
inserendo un divaricatore
con palloncino gonfiabile e
spingendolo lungo la
parete del colon fino a
liberarla. Questa manovra
consente di esternalizzare
il tenue resecato attraverso
l’incisura ombelicale
allargata
Resezione ileale
laparoscopica
Introduzione della
suturatrice laparoscopica
taglia e cuci (45). La
mesenterectomia
laparoscopica nel tenue si
esegue con bisturi bipolare
o ad ultrasuoni. Si
confeziona un’anastomosi
latero-laterale (suturatrice
laparo 60). L’enterotomia,
creata per introdurre la
suturatrice si chiude con
un’altra cartuccia o
suturando manualmente
per via laparoscopica.
Stritturoplastica Laparoscopicamente
Assistita
Si esternalizza il segmento stenotico attraverso
l’incisione ombelicale allargata (5 cm o più in
caso di malattia di Crohn estesa). Si incide
longitudinalmente la stenosi, richiudendola
trasversalmente con sutura continua.
Gestione Post-Operatoria
Percorso di recupero avanzato
(ERP)
Percorso convenzionale
Se non ci sono state resezioni
estese (o Crohn complicato):
• Rimozione SNG al risveglio
• Mobilizzazione precoce (2 ore
dopo)
• Dieta liquida nella stessa
giornata
• Dieta normale in 1^ giornata
• Analgesia (paracetamolo o
ibuprofene)
• Rimozione catetere vescicale
in 1^ giornata
• Rimozione del SNG in 1^
giornata
• Mobilizzazione in 1^
giornata
• Dieta liquida in 1^ giornata
• Dieta solida con la
canalizzazione (gas/feci)
• Analgesia con oppioidi
• Rimozione catetere
vescicale in 2^ o 3^ giornata
Complicanze della procedura
• Enterotomia accidentale (pinze atraumatiche, manipolare il
mesentere)> riparazione laparo
• Ustioni della parete intestinale (usare le forbici per la lisi delle
aderenze)> deiscenze tardive
• Fistola anastomotica (errore tecnico, tensione eccessiva,
ischemia)
• Stenosi anastomotica (errore tecnico, tensione, ischemia)
• Occlusione intestinale da aderenze (limitare le dissezioni e le
emorragie i.o.) o da ernia interna (difetto di chiusura del
mesentere)
• Emorragia (strutture vascolari, sede dei trocar, anticoagulanti)
Resezione ileocolica Laparo/Open nel M. Crohn
Autore
Intervento Pz Conversione
(%)
Tempo
(min)
Degenza
(gg)
Wu 1997
Laparo
Open
46 11
70
146
202
4
8
7
21
Milsom
2001
Laparo
Open
31 6,4
29
140
85
5
6
16
27
YoungFaduk
2001
Laparo
Open
33 6
33
147
125
4
7
8648
11673
Dupree
2004
Laparo
Open
21 5
24
75
98
3
5
2547
3000
Shore
2005
Laparo
Open
20 5
20
145
133
4,3
8,3
9614 5
17079 0
Hosegawa Laparo
2003
Open
54 10
7
200
210
8
8
13
18
Benoist
2007
24 17
32
179
182
8
7,7
10
20
Laparo
Open
$
Morb .
(%)
14
16
Rettocolite Ulcerosa (RCU)
• Infiammazione della mucosa del colon
• Colpisce sempre il retto e si estende
prossimalmente
• Nel 20% dei pazienti è una pancolite
• La chirurgia è curativa (asportazione di colon e
retto)
• Il 20% dei pazienti richiede il trattamento
chirurgico
Chirurgia della RCU
IN ELEZIONE
• Displasia o Carcinoma (5% a 10
20% a 20 anni di pancolite)
• Sintomi persistenti nonostante
il trattamento medico
• Sintomatologia disabilitante
(qualità della vita)
• Effetti collaterali dei farmaci
• Manifestazioni extra intestinali
severe
• Ritardo di crescita nel bambino
URGENZA
• Emorragia severa (non
controllabile)
• Perforazione franca
• Colite acuta severa o
fulminante non responsiva
alla terapia medica intensiva
• Megacolon tossico
(trasverso>3,5 ; cieco>9 cm)
Chirurgia della RCU
in elezione
Proctocolectomia totale con ileoanostomia* su
pouch
I° tempo: Colectomia totale restaurativa con J
pouch + ileostomia di protezione
II° tempo: chiusura di ileostomia (2 mesi)
RCU con displasia: colectomia ed ileoanoanastomosti con
mucosectomia del canale anale ed anastomosi pouch-anale manuale
(punti staccati alla linea dentata) + ileostomia di protezione
* Sutura meccanica double stapled a 1-2 cm dalla linea dentata
Chirurgia della RCU
in urgenza
• I° tempo = colectomia subtotale + ileostomia
terminale (retto in situ>trattamento locale)
• II° tempo = proctectomia residua e restaurazione
con J pouch con anastomosi pouch-anale ed
ileostomia di protezione (6 mesi)
• III° tempo = chiusura di ileostomia
Pazienti più anziani (+utile): 1) colectomia subtotale ed
ileorettoanastomosi; 2) proctocolectomia ed ileostomia
definitiva.
ANASTOMOSI ILEORETTALE MECCANICA
POUCH
ILEALE
Anastomosi J
pouch-anale
Il risultato della pouch non
è influenzato dal disegno
della pouch (S, H, W) , ma
dall’integrità degli sfinteri
e dell’innervazione anale
(Lewis et altri, Gut 1995).
La J pouch è la più usata
per la semplicità della
tecnica e la capacità di
svuotamento.
Complicanze precoci dell’intervento
La proctocolectomia restaurativa con J pouch è un
intervento sicuro con un basso indice di mortalità
(0,5%). Migliora la qualità della vita rispetto al una
ileostomia terminale, comunque è associata ad un
indice di morbilità del 30% (spesso è richiesto un
precoce reintervento).
La sepsi della pelvi è una delle più serie e precoci
complicanze (5-15%). Altre complicanze: fistola
anastomotica o della pouch; stenosi
dell’anastomosi; occlusione intestinale.
Sepsi pelvica post-chirurgica
Fattori di rischio: farmaci immunosoppressori
(uso cronico di steroidi, azatioprina, infliximab),
malnutrizione.
• Sepsi precoce (5-10 %): responsabile
dell’aumento di 5 volte del fallimento della
pouch (>re-do pouch o ileostomia definitiva)
• Sepsi tardiva: causata da una fistola pouchvaginale (5-10% a 10 anni)
Complicanze tardive dell’intervento
• Occlusione intestinale
• Stenosi anastomotica (breve morbida; lunga fibrotica>
danno ischemico pouch>re-do pouch>risultati buoni)
• Fistola pouch-cutanea o pouch-vaginale (6%)
• Disfunzione della pouch (pouchiti, malattia di Crohn,
sindrome della pouch irritabile)
• Disfunzione erettile/vescicale
• Riduzione della fertilità
• Fallimento della pouch (incidenza aumenta nel tempo:
5% a 5 anni e 15 % a 20 anni) > stomia definitiva
POUCHITE
Sintomi: evacuazione
frequente e/o urgente,
crampi, malessere
generale simil influenzale;
Endoscopia: edema,
sanguinamento al
contatto, ulcerazione;
Istologico: infiammazione
acuta e cronica con
ulcerazione ed atrofia dei
villi;
Terapia: Metronidazolo con
o senza ciprofloxacina per
2 settimane.
Trattamento LAP della RCU
VANTAGGI a breve termine:
• Ricoveri più brevi (Fast Track Recovery)
• Trattamento analgesico ridotto (senza
oppioidi)
• Minori complicazioni peri-operatorie
• Soddisfazione del paziente
Trattamento LAP della RCU
VANTAGGI a lungo termine:
• Migliore cosmesi
• Diminuzione dei laparoceli
• Riduzione delle aderenze post-operatorie
• Migliora la fertilità nella donna affetta da RCU
(Bartels SA et altri Ann Surg 2012)
Conclusioni
• Le MICI sono principalmente di competenza
medica
• La Chirurgia è una strategia terapeutica vitale
• Nel Crohn, data la sua tendenza a recidivare, la
laparoscopia è al top del trattamento chirurgico
• Nella resezione ileo-colica del Crohn la
Laparoscopia è il Gold Standard
• Nella RCU (colectomia totale restaurativa) la
laparoscopia, in mani esperte, è sicura e fattibile.
GRAZIE