LA GESTIONE INFERMIERISTICA DEL PAZIENTE CON IRA IN
TERAPIA INTENSIVA
Silvi Marina, 24-26 Maggio 2013
Sistemi integrati per CRRT: gestione e monitoraggio del
trattamento
Giovanni Biccari
DIPARTIMENTO NEFROLOGIA E UROLOGIA – UOS COORDINAMENTO SERVIZIO EMODIALISI
UMBERTO I, POLICLINICO DI ROMA
“SAPIENZA”, UNIVERSITÀ DI ROMA
INTRODUZIONE
L’insufficienza renale acuta (IRA) ha una prevalenza
fino al 20-30% nelle unità di terapia intensiva (UTI)
ed è associata a morbilità e mortalità elevate, specie
in pazienti che richiedono terapia sostitutiva (RRT)
Le terapie sostitutive renali (RRT) presso le UTI,
pur rappresentando un’interessante opportunità
di stretta collaborazione con il personale ivi
operante, pongono lo staff nefrologico di fronte a
problemi clinici, gestionali e logistici che
possono trovare soluzioni molto diverse in
relazione alla tipologia di struttura ospedaliera in
cui si trovano ad operare.
TERAPIE SOSTITUTIVE RENALI: ASPETTI LOGISTICI
ED ORGANIZZATIVI
UTI pediatrica
UOS DIALISI
UTI
neurochirurgi
ca
UTI
UTI trapianti
UTIC I
UTIC II
UTI postcardiochirurgi
ca
UTI c/o DEA
La scelta della terapia sostitutiva renale in area
critica deve basarsi in primo luogo sulle
caratteristiche dei pazienti da trattare ma non può
trascurare valutazioni di carattere logistico e
gestionale finalizzate all’ottimizzazione della terapia
sostitutiva di volta in volta adottata…
Scelte disponibili
• Emodialisi intermittente (IHD)
• Terapie sostitutive renali continue (CRRT)
• Trattamenti intermittenti prolungati (SLED, EDD)
Tali scelte sono spesso condizionate da considerazioni di
carattere organizzativo o da situazioni locali estranee al
contesto clinico:
•
Disponibilità di personale infermieristico specializzato
che può recarsi c/o le UTI per effettuare trattamenti
IHD o SLED
• Dimensione e tipologia della struttura ospedaliera che
può facilitare od ostacolare l’installazione e/o il
trasporto delle apparecchiature di dialisi presso le UTI
• Qualità dei rapporti di collaborazione tra staff
nefrologico e di terapia intensiva
• Adeguata formazione del personale medico e
infermieristico per la gestione della CRRT in regime di
stretta collaborazione tra equipe nefrologica e
intensivistica
Negli ultimi anni, la disponibilità di apparecchiature
dedicate alle CRRT ha facilitato la diffusione di queste
metodiche nelle UTI e rispetto alle altre metodiche
contano numerosi vantaggi:
METODICHE CRRT
VANTAGGI
• Migliore stabilità emodinamica, intesa come ridotta
necessità di incrementare il dosaggio di inotropi e
valori più elevati di pressione arteriosa media
• costante clearancee dei farmaci, che può essere
prevenuta tramite l’aggiustamento posologico
• controllo ottimale azotemia anche in pazienti
ipercatabolici
• Rimozione più efficace di soluti a elevato peso
molecolare (beta2-microglobulina) grazie al trasporto
convettivo attraverso membrane ad alto flusso
• Possibile gestione congiunta e quindi semplificata del
trattamento ove i rapporti collaborativi lo consentano
• Notevole abbattimento delle problematiche logistiche
vista la non necessità di sistemi di trattamento delle
acque e ridotte dimensioni dell’apparecchiatura
Kidney Int 2012; Suppl. 2(1) March 2012
Dept of Nephrology and Urology, Policlinico Umberto I, “Sapienza” University, Rome
SVANTAGGI
•
•
•
•
•
Anticoagulazione prolungata
Immobilizzazione paziente
Rischio di Ipotermia
Ipofosfatemia
Rimozione di sostanze utili
Complicanze emorragiche clinicamente importanti
aumentano significativamente il rischio di morte nei
pazienti con IRA
100
80
adj. OR 2.57
(1.09-6.06)
60
ARF patients
with GI bleeding
no hemorrhage
hemorrhage
40
20
0
ARF patients
Fiaccadori E et al., Kidney Int 2001; 59:1510-19
Dept of Nephrology and Urology, Policlinico Umberto I, “Sapienza” University, Rome
Per ovviare a ciò da alcuni anni a questa parte si sta
espandendo lo sviluppo di sistemi alternativi di
antiacoagulazione…
Anticoagulazione regionale con
citrato (RCA)
Il citrato è in grado di bloccare la cascata coagulativa
attraverso
una riduzione del calcio ionizzato nel circuito extracorporeo.
Metabolismo del citrato
• Rapidamente
metabolizzato
dalle cellule del fegato, del rene
e del muscolo (5 min emivita)
•
1 mmol citrato = 3 mmol
2000px - Citric_acid_cycle_with_aconitate_2.svg.png 2.000× 1.591 pix el
bicarbonato
•Il carico di citrato deve essere
mantenuto al di sotto di 25 mmol
/ h per evitare acidosi metabolica
in
pazienti
con
insufficienza
epatica e / o ipoperfusione
• Il citrato è una fonte di energia
(3 kcal / g; 0,59 kcal / mmol)
Dept of Nephrology and Urology, Policlinico Umberto I, “Sapienza” University, Rome
http:/ / upload.wikimedia.org/ wikipedia/ com mons/ thum b/ 0/ 0b/ Citric_acid_cycle_with_aconitate_2.svg/ 2000px - Citric_acid_cycle_with_aconitate_2.svg.png
Vantaggi dell’RCA
• Maggiore durata circuiti CRRT
• Maggiore continuità terapeutica.
• Potenziale riduzione dei costi di gestione del
trattamento (minor numero di set utilizzati,
riduzione perdite ematiche da coagulazione
circuito, ridotto consumo di piastrine e antitrombina
III).
• Riduzione rischio emorragico (ridotto
fabbisogno trasfusionale).
Crit Care 2012, 16:R111
Dept of Nephrology and Urology, Policlinico Umberto I, “Sapienza” University, Rome
S. Morabito – SMART 2013
Potenziali svantaggi dell’RCA
• Relativa complessità che ne ha limitato la
diffusione (necessità di un training specifico per
infermieri e medici)
• Rischio
di
complicanze
metaboliche
ed
elettrolitiche legate alla gestione del trattamento
(alcalosi, acidosi, ipocalcemia, ipercalcemia),
anche se il rischio è molto limitato da una stretta
osservanza del protocollo
• Rischio di inappropriato metabolismo del citrato
in pazienti con insufficienza epatica grave e/o
grave ipoperfusione tissutale (shock cardiogeno,
shock settico)
CRRT: Monitoraggio dei parametri
• Parametri coagulazione
• BUN, creatininemia, elettroliti (Na+, K+),
fosforemia
• Parametri emogasanalitici (pO2, equilibrio A-B,
lattato)
• Livelli ematici farmaci
aminoglicosidi)
•
(vancomicina,
Monitoraggio del sistema CRRT
CRRT: Monitoraggio parametri
Altri parametri:
• Conta piastrine (PLT): rischio piastrinopenia autoimmune
indotta dall’eparina (HIT)
• 2. Dosaggio attività antitrombina III
• 3. Hb, Hct: anemizzazione secondaria a complicanze
emorragiche
• 4. Annotazione segni di sanguinamento: sondino
NG, melena, vie respiratorie, drenaggi e/o ferite chirurgiche
CRRT: Monitoraggio parametri
Bilancio idrico ed elettrolitico:
• Bilancio idrico
•
•
Entrate : inotropi, farmaci, NPT, NE, altre terapie infusionali
Uscite : diuresi, drenaggi, SNG, decubiti, Uf oraria CRRT,
sanguinamenti
• Bilancio elettrolitico
•
Controllo frequente potassiemia :
Necessità di correggere la potassiemia tramite infusione
continua: velocità infusione variabile, indicativamente 4-8
mEq/h
•
Controllo fosforemia (48-72h): ipofosforemia
Cause: Eliminazione di fosfati con la CRRT e/o insufficiente
apporto con la NPT
Misure da adottare: aggiunta di fosfati alla NPT (circa 30
mEq/die) o somministrazione di fosfato di sodio (Esafosfina) o
di potassio (infusione continua per alcune ore)
CRRT: Monitoraggio parametri
Emogasanalisi:
• Rapporto PaO2/FiO2: Sovraccarico di volume, ALI, ARDS
• pH, HCO3--, eccesso basi: Insufficiente o eccessivo
apporto di tampone bicarbonato o lattato, alterato
metabolismo
del
lattato
(insufficienza
cardiaca,
insufficienza epatica, MODS)
• Lattato (v.n. 0.5-1.7 mmol/L): Cause frequenti di acidosi lattica:
sepsi, shock settico, shock cardiogeno, soluzioni per
CRRT con tampone lattato
Misure da adottare: bagno dialisi e/o reinfusione con tampone
bicarbonato
CRRT: Monitoraggio del
circuito
TPM
∆P
CRRT: Monitoraggio circuito
Caduta di pressione nell’emofiltro o “Filter drop pressure” (∆P)
∆P (mmHg) = Pressione prefiltro - Pressione venosa o di rientro
Riduzione
Riduzione
numero
numero
capillari
per
capillari
per
coagulazione
coagulazione
Riduzione della
Riduzione
della
superficie
effettiva
superficie
effettiva
dell’emofiltro
dell’emofiltro
Aumento della
Aumento della
resistenza
resistenza
Incremento
Incremento
∆P
∆P
Il ∆P permette di individuare precocemente segni di coagulazione del circuito
Incrementi del ∆P >50% rispetto all’inizio della CRRT si associano ad una significativa perdita
di efficienza del sistema e richiedono la sostituzione del circuito
Pressione di Transmembrana
È data dalla differenza tra la
pressione nel compartimento del
filtro dove passa il sangue ed il
compartimento dove passa il
dialisato. È una misura della
permeabilità della membrana ed
aumenta
per
effetto
della
coagulazione delle fibre del filtro.
Il monitor consente l’analisi del
trend nel tempo delle diverse
pressioni del circuito.
Il software sulla base dei dati
rilevati fornisce dei metadati
derivanti da calcoli e ne traccia il
grafico
che
può
essere
visualizzato sulla schermata di
Stato:
PTM (pressione di trasmembrana)
Caduta di pressione
U.O.C. Nefrologia e Dialisi, Policlinico Umberto I, Università “La Sapienza”,
Roma
Gestione anticoagulazione
regionale con citrato
Commercially available citrate solutions for CRRT
COMPOSITION
Sodium
ACD-A sodium
Prismocitrate
Prismocitrate
citrate 4%
citrate 2.2%
18/0 (0.529%)
10/2 (0.294%)
Na (meq/L)
408
224
140
136
Trisodium citrate (mmol/L)
136
113
18
10+2 (citric acid)
Citric acid (g/L)
-
7.3
-
4.2 (0.042%)
Glucose (g/L)
-
24.5
-
-
Volume (mL)
1000
500-1000
5000
5000
Gli elettroliti
Tampone
Prismasol 2
Bicarbonato.
Doppio
comparto, tot. 5
litri
Phoxilium
Bicarbonato.
Doppio
comparto, tot. 5
litri
Na+
K+
Ca++
Mg++
Cl-
HCO3-
HPO4 2-
(mmol/l)
(mmol/l)
(mmol/l)
(mmol/l)
(mmol/l)
(mmol/l)
(mmol/l)
140
2
1.75
0.5
111.5
32
0
140
4
1.25
0.6
115.9
30
1.2
Prismocitrate 10/2 e Prismasol 2
Prismocitrate 18/0 e Phoxilium
Hemodial Int 2013; 17:313-320
Dept of Nephrology and Urology, Policlinico Umberto I, “Sapienza” University, Rome
S. Morabito – SMART 2013
Anticoagulazione regionale con citrato (monitoraggio Ca++)
1,4
Calcio ionizzato (mmol/L)
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
0
6
12
18
24
30
36
42
ore
Ca++ sistemico
Ca++ circuito
48
54
60
66
Anticoagulazione regionale con
citrato
Monitoraggio altri parametri
•
•
•
•
•
Calcemia totale
Rapporto Ca totale/Ca ++
Magnesiemia
ACT circuito
Equilibrio acido/base
Increased Total Ca/systemic Ca++ Ratio as index of
citrate accumulation
Ca (mg/dL)
Calcium Ratio > 2.5
12
10
10%
10%
35%
40%
8
40%
40%
Complex bound
6
Protein bound
40%
iCa++
40%
4
50%
50%
2
25%
20%
0
Patient
Circuit
Patient
Dept of Nephrology and Urology, Policlinico Umberto I, “Sapienza” University, Rome
Citrate
accumulation
S. Morabito – SMART 2013
CONCLUSIONI
• Rispetto all’anticoagulazione sistemica con eparina, numerosi
studi hanno dimostrato la superiorità della RCA, in termini di
durata dei circuiti e di riduzione del rischio emorragico. Tuttavia,
nonostante la comprovata efficacia e sicurezza, la diffusione di
questa metodica è tuttora relativamente limitata.
• Sviluppi futuri dovrebbero essere orientati verso una
semplificazione dei protocolli, una minimizzazione della
necessità di supplementazione di calcio e di fosfati e una
maggiore flessibilità nella gestione del bilancio delle basi.
• La scelta di diverse soluzioni e la definizione di parametri
operativi RCA può influenzare in modo significativo gli elettroliti
e l'equilibrio acido-base.
Indipendentemente dalla concentrazione della soluzione di
citrato, una stretta osservanza del protocollo RCA è
necessaria per evitare complicanze metaboliche ed
elettrolitiche.
Al fine di evitare l'accumulo di citrato, soprattutto in pazienti a
maggior rischio, una particolare attenzione deve essere
rivolta al mantenimento di un basso carico metabolico di
citrato.
L’introduzione di monitors per CRRT con sistemi di infusione
integrati e software dedicati alla RCA rappresenta un’ulteriore
prospettiva di ottimizzazione, finalizzata ad aumentare la
sicurezza e a semplificare l’impostazione dei parametri
facilitando una maggiore diffusione della metodica.
GRAZIE PER L’ATTENZIONE!!