Dr.ssa Rachele Brugnano
S.C.Nefrologia Dialisi e Trapianto
Azienda ospedale “S.Maria della
Misericordia” Perugia
Direttore: Dr.E.Nunzi
Passaggi
Visione
d’insieme del
problema
Esplorazione
della realtà
Esplorazione
delle risorse ,
ostacoli
opportunità
Trasformiamo le
opzioni in un piano
d’azione coerente
VISIONE D’INSIEME DEL PROBLEMA
FOCALIZZAZIONE SUGLI OBIETTIVI
Assistenza al nefropatico
Diversità e numerosità degli operatori sanitari
Come raggiungere l’obiettivo
Caratteristiche della
malattia renale cronica
 Generalmente asintomatica
 Frequentemente non riconosciuta
 Spesso coesistente ad altre condizioni:
m.cardiovascolari (m.ischemica cardiaca,
insufficienza cardiaca cronica, m. vascolare
periferica e m. cerebrovascolare, diabete,
ipertensione), malattie sistemiche
Cronistoria della cura della insufficienza renale
1923
G.
Gante
prima
dialisi
periton
eale
194
5
W. Kolff
prima
dialisi
extraco
rporea
1950
1954
1965
Biopsia
percutanea
renale
J. Murray
primo
trapianta
renale
Tenckoff
dialisi
peritoneale
domiciliare
1966
Brescia,
Cimino Fistola
A-V per dialisi
cronica
Cronistoria della cura della insufficienza renale
1960-1980
Miglioramento
della
biocampatibilità
, dialisi
peritoneale
automatizzata
1983:
ciclosporina nella
terapia antirigetto
1989
1991-2003
Approvazione
dell’uso di
eritropoietina
ACE-i e m.renale
cronica
Intervento sanitario nella malattia
renale cronica
Complications
Normal
Increased
risk
Prevenzione sviluppo malattia renale cronica
Prevenzione primaria
Ricercatori, Medici
Medicina generale,
Nefrologi,Infermieri,
Medici delle
organizzazioni
sanitarie
Damage
 GFR
Prevenzione della progressione e delle complicanze
Prevenzione secondaria
Ricercatori,Nefrologi, Medici Medicina
generale,Infermieri ,Specialisti, Medici
delle organizzazioni sanitarie
Kidney
failure
Trattamento della
insufficienza renale
Nefrologi,Infermieri, Medici
Medicina generale,Specialisti,
Medici delle organizzazioni
sanitarie
CKD
death
VISIONE D’INSIEME DEL PROBLEMA
FOCALIZZAZIONE SUGLI OBIETTIVI
Condivisione
Principi di responsabilità pubblica per la
tutela del diritto di salute della comunità e
della
persona…di
universalità,
di
eguaglianza e di equità di accesso alle
prestazioni, di libertà di scelta , di
informazione e partecipazione dei
Assistenza al nefropatico
cittadini , di gratuità delle cure nei limiti di
Diversità e numerosità degli operatori sanitari
legge , di globalità della copertura
Come raggiungere l’obiettivo
assistenziale come definito dai LEA
Piano
sanitario
2011-2013
nazionale
2
ESPLORAZIONE DELLA REALTÀ
The burden of chronic kidney disease
Rizwan A Hamer, A Meguid El Nahas
BMJ 2006;332:563
The burden of chronic kidney disease
Rizwan A Hamer, A Meguid El Nahas
BMJ 2006;332:563
Incidenza
(nuovi casi)
Aumento della Prevalenza
alla aggiunta dei casi
incidenti
Riduzione della Prevalenza
per morte o guarigione
Popolazione
Prevalenza
(casi esistenti)
a rischio
Modificato da
Kitty Jager
ERA-EDTA Registry
Dept. Medical Informatics
Academic Medical Center, Amsterdam
Prevalenza malattia renale cronica in Italia:
dati preliminari studio CARHES in 1786 uomini e 1773 donne
Figure che ruotano intorno al soggetto nefropatico cronico
•
•
•
•
•
•
Familiari
Badanti
Assistenti sociali
Operatori di volontariato
Operatori di RSA
Operatori di servizi di trasporto
Fattori del cambiamento
• Epidemiologici
• Aumento possibilità tecnologiche
• Maggiore aspettativa di salute da parte del
cittadino-utente
• Sostenibilità economica
• Sviluppo delle professioni
Fattori del cambiamento
• Epidemiologici
• Invecchiamento della popolazione> maggiore
comorbidità
• Maggiore frequenza di situazioni acute su un
quadro clinico più complesso caratterizzato da
cronicità
Fattori del cambiamento
• Epidemiologici
• Invecchiamento della popolazione> maggiore
comorbidità
• Riduzione del numero dei nefrologi e delle
nefrologie
Fattori del cambiamento
• Aumento possibilità tecnologiche
• Il progresso tecnico-scientifico , la disponibilità
di apparecchiature di ultima generazione
rendono più agevoli molte procedure
• Modelli organizzativi legati a competenze
scientifiche del passato risultano desueti
Fattori del cambiamento
• Maggiore aspettativa di salute da parte del
cittadino
• Utenti maggiormente informati
sono consapevoli dei loro diritti e
hanno aspettative maggiori nei confronti del
sistema sanitario e degli operatori di salute
Fattori del cambiamento
• Vincolo della sostenibilità economica
Risorse limitate
Fabbisogni
crescenti di
salute
Fattori del cambiamento
• Sviluppo delle professioni
• Valorizzazione della professione infermieristica
sulla base della nuova formazione
universitaria
• Potenziamento delle professionalità mediche
soprattutto multispecialistiche
Ruolo dell’industria e dell’economia
•
•
•
•
•
Conflitti di interesse
Ingigantimento dei bisogni
Moltiplicazione della domanda
Sostegno alla ricerca
Sostegno alla innovazione
Decreto – Legge Balduzzi
Decreto – Legge Balduzzi
• Riduzione dello standard dei posti letto
ospedalieri ad un livello non superiore a 3,7
posti letto per mille abitanti
• Soppressione di unità operative complesse
• Standard qualitativi, strutturali, tecnologici e
quantitativi delle strutture sanitarie destinate
all’assistenza ospedaliera
• Regole di integrazione dell’ospedale con la
rete territoriale di riferimento
Livelli Essenziali di Assistenza LEA e
Protocolli diagnostico-terapeutici PTDA
• Individuazione delle patologie renali croniche e
del rene policistico autosomico dominante (decreto
legge 13 settembre 2012,n 158 )
• Da una parte rispetto dei livelli assistenziali e dei
follow-up definiti sulla base di evidenze
scientifiche
• Dall’altra rischio di forzatura dei percorsi
assistenziali es. cure specialistiche concepite in contesti
diversi da quelli domiciliari o strumento di verifica della
compatibilità finanziaria delle risorse alle Regioni
Il cambiamento
• L’ospedale ha tradizionalmente rappresentato
la centralità dell’intervento sanitario per la
diagnosi, la cura, la riabilitazione, la
lungodegenza
• Ospedale per acuti rispondenti a criteri di
efficienza gestionale
3
ESPLORAZIONE DELLE RISORSE INTERNE
ED ESTERNE, GLI OSTACOLI E LE
OPPORTUNITÀ GIÀ PRESENTI, LE
POSSIBILI STRADE DA PERCORRERE
Ospedale per intensità di cura
• Modello organizzativo che prevede una
articolazione delle attività ospedaliere in aree
differenziate per intensità di cura e assistenza
medica ed infermieristica per singolo paziente
, secondo la durata della degenza
Ospedale per intensità di cura
• Centralità del paziente
Modello di presa in carico personalizzata:
Medico Tutor , lavora per la propria disciplina
nell’area multidisciplinare medica, chirurgica
ecc.
Infermiere referente , lavora con pazienti di
tutte le specialistiche afferenti all’area
multidisciplinare omogenea
Intensità di cura
• Assegnare al malato il posto letto collocato nel
settore più appropriato rispetto ai suoi
bisogni assistenziali, legati non solo alla
tipologia di ricovero ma anche alla condizione
clinica e di dipendenza
Briani S.,Cortesi E. Igiene e sanità pubblica 2007,63:577-586
• Valutazione della instabilità clinica (
alterazione dei parametri fisiologici )
• Diagnosi clinica
• Comorbidità
Livelli di complessità assistenziale
• Complessità assistenziale= insieme di
prestazioni infermieristiche che si riferiscono
alle diverse dimensioni dell’assistenza,
espresse in termini di intensità di impegno e
quantità-lavoro dell’infermiere
•
(C.Moiset,M.Vanzetta,F.Vallicella Misurare l’assistenza ,un modello di sistema informativo della
performance infermieristica,McGraw Hill 2003)
Intensità di cura e complessità assistenziale
• Instabilità clinica e complessità assistenziale
sono due aspetti da non confondere perché
spesso non coincidenti e simultaneamente
presenti nel paziente
Strumenti di misurazione della complessità
assistenziale
Strumento di misurazione
Anno
Modificato da S.Baratto Complessità assistenziale:concetti
teorici e sua applicabilità
Paese di
creazione
Sistema integrato di determinazione della complessità
assistenziale indice di complessità assistenziale (I.C.A.)
Bruno Cavaliere
Livello di Intensità di cura
• Bassa complessità
• Degenze per pazienti post-acuti,
stabili sia dal punto di vista clinico
che cognitivo
• Media complessità
• Degenze suddivise per aree
funzionali (medica, chirurgica,
materno-infantile…) Pazienti stabili
• Alta complessità
clinicamente e cognitivamente, necessitanti ripetuti
interventi diagnostico terapeutici nella giornata
• Degenze semi-intensive : pazienti
instabili clinicamente
• Area intensiva
•
Pazienti in condizioni cliniche molto gravi,
necessitanti di supporto e monitoraggio continuo
• Ospedali per intensità di cura in Italia
Esperienze
• Regione Toscana con l’emanazione della Legge
Regionale n° 40 del 24.02.2005, al fine di
assumere la centralità del paziente come
obiettivo primario.
• Emilia Romagna
• Lombardia
• Marche
• Umbria
L. Natucci
Evidenze
• Mancano dati di letteratura , di outcome
clinici e di efficienza operativa
• I maggiori dati sono relativi alla organizzazione
delle aree sub-intensive peraltro categorizzate
per aree specialistiche
•
•
•
•
•
G.Bertolini et al.Start2010,Studio sull’appropriatezza dei ricoveri in terapia intensiva regione Toscana,rapporto finale anno
2010
N.Latronico Gruppo GiViTI Terapie subintensive , un contributo di qualità e appropriatezza delle terapie intensive Corso Agg.
CARE T 2008
G.Iapichino et al Proposal of a flexible structural organizing model for intensive care units, Minerva Anestesiologica
2007,73(10):501-506
S.Nava Pulmonologist and intensivists: two heart are better than one,Eur.Respir.Journal 2010; 35:463-466
F.Niccolai,S.Nuti, Intensità di cura e intensità di relazioni Edizioni ETS,2012
Criticità
• Cambiamento culturale, in particolare per i medici, che
si trovano a lavorare in una multidisciplinarietà con una
possibile diminuzione della capacità organizzativa
• Rischio di riduzione della competenza infermieristica in
ambito nefrologico
• Senso di abbandono da parte del paziente nefropatico
• Riduzione del tempo dedicato all’assistenza per
eccessiva burocrazia
4
TRASFORMIAMO LE OPZIONI IN UN
PIANO D’AZIONE COERENTE CON IL
NOSTRO OBIETTIVO FINALE
Source: Advances in Chronic Kidney Disease 2011; 18:391-393 (DOI:10.1053/j.ackd.2011.09.006 )
Copyright © 2011 National Kidney Foundation, Inc. Terms and Conditions
Miglioramento delle cure al nefropatico
• E’ necessaria una riorganizzazione complessiva
dell'erogazione dell'assistenza, non può bastare
una riorganizzazione di percorsi assistenziali
senza una organizzazione dei rapporti - osmosi
con il territorio
• Le risposte del modello “see and treat” o
l'organizzazione dell'ospedale per intensità di
cura, non possono bastare
G.Rombolà GIN 2013;30(2)
Il Nefropatico a “varia” intensità di cura
• Mettere al centro il paziente e non la malattia
• Necessità di superare le barriere culturali
• L’assistenza per intensità di cura può essere
realizzata con modelli diversi
Il Nefropatico a “varia” intensità di cura
• La realizzazione di un modello ospedaliero che
punta sulla cura delle patologie acute
necessita di una riconfigurazione della rete
territoriale che da un lato filtra in ingresso i
pazienti e dall’altro li possa accogliere nel
percorso post-ospedaliero
Rete nefrologica ospedale-territorio
• “La centralità delle competenze nefrologiche nella cura delle
nefropatie è garantita dalle condizioni di organizzazione e gestione
che consentono il reale governo strategico della filiera dei servizi
nefrologici e il rispetto di condizioni di governo clinico del malato.
Aprire il dibattito all’interno della comunità sulle diverse condizioni
per garantire il governo strategico dei servizi e clinico del malato
appare questione centrale per affermare la centralità della nefrologia
per la salute dei nefropatici”
• Il presidio del sapere disciplinare passa per il governo
strategico della filiera dei servizi nefrologici e per
l’adozione di strumenti di governo clinico per
l’appropriatezza della cura …. “ Questo rende opportuno
ragionare sulle forme di controllo che il nefrologo può
agire per mantenere adeguati standard assistenziali,
avendo la nefrologia manifestato un ampio ventaglio di
esperienze in tal senso…..... ma anche sugli standard
qualitativi di funzionamento dei servizi;
Il Nefropatico a “varia” intensità di cura
• Misurare le performance
• Identificare indicatori di processo e di esito
che misurino per es. la coerenza tra casistica,
standard assistenziali e clinici compresa la
variazione dell’offerta sull’intero territorio
• Re-ospedalizzazioni
• Ogni modello organizzativo va ritagliato ,
modellato ai bisogni dell’organizzazione stessa
•
International Journal of Nursing studies , 2007; 44:1079-1092
Grazie per l’attenzione !