NAO
Dabigatran, Rivaroxaban ,Apixaban
-La farmacologia, analogie e differenze
-Le indicazioni e le controindicazioni
-Le interazioni farmacologiche
22 febbraio 2014
G. Panigada
U.O.C. Medicina Interna
Ospedale della Valdinievole
Evoluzione dei farmaci anticoagulanti
2008
2004
2002
1990s
1980s
1940s
1930s
Eparina
Antagonisti
vitamina K
Inibitore
indiretto Xa
Inibitori diretti
della trombina
Eparina a basso
peso molecolare
Xa
IIa
ATIII + Xa
IIa
ATIII + Xa + IIa
(Rapporto 1:1 )
II, VII, IX, X
(Proteina C,S)
Inibitori
diretti della
trombina
per via
orale
ATIII + Xa + IIa
(Xa > IIa)
Inibitori
diretti del
fattore Xa
per via
orale
Gli antagonisti della vitamina K (AVK)
AVK
VII
TF
Attivazione
AVK
VIIa
X
IX
Propagazione
IXa
Xa
Fattore inattivo
Fattore attivo
Trasformazione
Catalisi
Formazione del coagulo
I AVK inibiscono
la sintesi dei
fattori di
coagulazione II,
VII, IX, e X
Fibrinogeno
AVK
II
IIa
Thrombina
Fibrina
Limiti della terapia con VKA
Risposta Imprevedibile
Ristretta finestra terapeutica (INR range 2-3)
Frequenti aggiustamenti di dose
Monitoraggio periodico della coagulazione
Numerose interazioni con il cibo
Numerose interzioni farmacologiche
Warfarin was #1 in 2003, 2004 and 2011 in the number of mentions of
“deaths for drugs causing adverse effects in therapeutic use”
Warfarin caused 6% of the 702,000 ADEs treated in the ED/year; 17%
required hospitalization.
J Thromb Thrombolysis 2008; 25: 52-60.
Therapeutic Range for Warfarin
INR Values at Stroke or ICH
15.0
Odds Ratio
Stroke
Intracranial Hemorrhage
10.0
5.0
1.0
0
1.0
2.0
3.0
4.0
5.0
6.0
7.0
8.0
INR
Fuster J Am Coll Cardiol. 2001;38:1231-1266.
L’ anticoagulante “ideale”
 Farmacodinamica semplificata(attività diretta su singoli
componenti funzionali del sistema emocoagulativo)
 Bassa variabilità farmacocinetica interindividuale
(possibilità di dose fissa senza monitoraggio)
 Attività inibitoria sui fattori della coagulazioni liberi e
legati a proteine
 Efficace
 Sicuro (bassa incidenza di eventi emorragici)
 Scarse interazioni farmacologiche e con gli alimenti.
 Orale.
 Antidoto
Dabigatran, Rivaroxaban ,Apixaban
-La farmacologia, analogie e differenze
Point of action of NAO in the coagulation cascade.
Steffel Eur Heart J 2012
Proprieta` farmacocologiche dei NAO
PRADAXA
XARELTO
ELIQUIS
Masotti, Panigada IJM 2012
Absorption and metabolism of the different NOAC
Heidbuchel H. et al . EHRA practical guide for use of NOAC. Europace (2013) 15, 625–651
Clinical pharmacology of
dabigatran, rivaroxaban and apixaban
Heidbuchel H. et al . EHRA practical guide for use of NOAC. Europace (2013) 15, 625–651
Principali differenze tra AVK e NAO
Caratteristiche
AVK
NAO
Meccanismo d’azione
indiretto/multi-targets
diretto/single-target
Inizio d’azione
lento
rapido
Fase di
induzione/sovrapposizione
con anticoagulanti
parenterali
necessaria
non necessaria
Risposta dose/effetto
non prevedibile
prevedibile
Farmacodinamica
non lineare
lineare
Dose
variabile
fissa
Finestra terapeutica
stretta
ampia
Interazioni cibo
si
no
Interazioni farmaci
molte
poche
Monitoraggio di
laboratorio
necessario
non necessario
Emivita
lunga
breve
Eliminazione
lunga
breve
Antidoto
si
no
Dabigatran, Rivaroxaban ,Apixaban
-Le indicazioni e le controindicazioni
RCT sui NAO
DABIGATRAN
RIVAROXABAN
APIXABAN
•RE-MOBILIZE
•RE-NOVATE I-II
•RE-MODEL
•RECORD I-IV
•ADVANCE I-III
•RE-COVER I-II
•RE-MEDY
•RE-SONATE
•EINSTEIN DVT
•EINSTEIN PE
•EINSTEIN EXSTENSION
•AMPLIFY
•AMPLIFY EXSTENSION
•MAGELLAN
•ADOPT
•ROCKET-AF
•ARISTOTLE
•AVERROES
•ATLAS ACS 2-TIMI 51
•APPRAISE II (fase III)
EDOXABAN
TEV
Profilassi in ortopedia
Trattamento
Profilassi paziente
medico
FA
SCA
•RE-LY
•HOKUSAI
•ENGAGE-AF
NUMERI PAZIENTI RANDOMIZZATI A NAO
• Profilassi TEV in ortopedia maggiore
• Profilassi paziente medico
(ADOPT, MAGELLAN)
79.262
pazienti
trattati con
NAO
21845
6194
• Trattamento TEV (RE-COVER I,
EINSTEIN DVT, PE, EXTENSION)
6025
• FA (RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOTLE, AVERROES)
31080
• SCA (APPRAISE II, ATLAS ACS 2 TIMI-51)
14118
NAO : indicazioni e dosaggi
NAO in profilassi nel TEV in ortopedia
Trial
NAO e dosaggio
Farmaco comparato e
dosaggio
Inizio NAO
Durata
NAO
(gg)
Inizio
Enoxaparina
Protesi
RE-MODEL
Dabigatran
150 o 220 mg
Enoxaparina 40 mg
1-4 h dopo
6-10
12 ore prima
ginocchio
RE-MOBILIZE
Dabigatran
150 o 220 mg
Enoxaparina 30 mg x 2
6-12 h dopo
12-15
12-24 ore
dopo
ginocchio
RE-NOVATE I
Dabigatran
150 o 220 mg
Enoxaparina 40 mg
1-4 h dopo
28-35
12 ore prima
anca
RE-NOVATE
II
Dabigatran 220 mg
Enoxaparina 40 mg
1-4 h dopo
28-35
12 ore prima
anca
RECORD I
Rivaroxaban 10 mg
Enoxaparina 40 mg
6 h dopo
35
12 ore prima
ginocchio
RECORD II
Rivaroxaban 10 mg
Enoxaparina 40 mg
6 h dopo
14
12 ore prima
anca
RECORD III
Rivaroxaban 10 mg
Enoxaparina 40 mg
6 h dopo
10-14
12 ore prima
ginocchio
RECORD IV
Rivaroxaban 10 mg
Enoxaparina 30 mg x 2
6 h dopo
10-14
12-24 h dopo
ginocchio
ADVANCE I
Apixaban 2.5 mg x 2
Enoxaparina 30 mg x 2
12-24 ore
dopo
10-14
12-24 ore
dopo
ginocchio
ADVANCE II
Apixaban 2.5 mg x 2
Enoxaparina 40 mg
12-24 ore
dopo
10-14
12 ore prima
ginocchio
ADVANCE III
Apixaban 2.5 mg x 2
Enoxaparina 40 mg
12-24 h dopo
35
12 ore prima
anca
EFFICACIA NAO in profilassi TEV
SICUREZZA NAO in profilassi
Profilassi TEV in protesi elettiva anca e ginocchio
PRADAXA Dabigatran 75 mg e 110 mg
Padaxa 2c da 110 insieme
Pradaxa 2c da 75 insieme se CLCr 30-50 ml/min ;
se verapamil, amiodarone, chinidina , se > 75 anni
XARELTO Rivaroxaban
10 mg una volta al giorno
ELIQUIS - Apixaban
2.5 due volte al giorno
NAO in prevenzione TEV nel
paziente medico
Primary outcome
Major Bleeding
2012
TRATTAMENTO TEV
Da Goldhaber, Lancet 2012; 379: 1835–46
Clinical trials on the treatment of VTE with NOA
C. Becattini Thromb Res 2012; 129: 392
EINSTEIN DVT and PE: study design
Randomized, open-label, event-driven, non-inferiority study
•
Up to 48 hours’ heparins/fondaparinux treatment permitted before study entry
•
88 primary efficacy outcomes needed
•
Non-inferiority margin: 2.0
Predefined treatment period of 3, 6 or 12 months
Day 1
Objectively
confirmed PE ±
DVT
N=4833
Day 21
Rivaroxaban
Rivaroxaban
15 mg bid
20 mg od
R
Enoxaparin (1 mg/kg) bid for at least 5 days,
plus VKA target INR 2.5 (INR range 2.0–3.0)
N Engl J Med 2012; 366:1287-1297
30-day
observation
period after
treatment
cessation
EINSTEIN PE
R
Apixaban 2.5 mg BID
Apixaban 5 mg BID
Day 1
BID, twice daily; DVT, deep vein thrombosis; PE, pulmonary embolism; R, randomization
12 Months
Safety Follow-up
DVT/PE patients
who have
completed
6–12 months of
anticoagulant
treatment
End of Treatment
Placebo BID
30 Days
8.8%
AMPLIFY-EXT
1.7%
The rates of major bleeding were 0.5% in the
placebo group, 0.2% in the 2.5-mg apixaban group,
and 0.1% in the 5-mg apixaban
group.
The rates of clinically relevant nonmajor bleeding
were 2.3% in the placebo
group, 3.0% in the 2.5-mg apixaban group, and
4.2% in the 5-mg apixaban group
Agnelli N Engl J Med 2013; 368:699-708
Trattamento della TVP prossimale
Prevenzione della TVP recidivante dopo TVP prossimale acuta
nell'adulto
Prevenzione dell'EP dopo TVP prossimale acuta nell'adulto
• Diagnosi confermata mediante ECD arti inferiori nelle 48 ore
precedenti oppure
• Terapia con EBPM, ENF o fondaparinux
XARELTO Rivaroxaban
15 mg x 2 per 21 gg poi
20 mg una volta al giorno
PRADAXA
XARELTO
Dabigatran
Rivaroxaban
Colnnoly NEJM 10
Patel NEJM 11
ELIQUIS
Apixaban
Ganger NEJM 11
Riduzione del rischio relativo apportata dai DOACs nei confronti di warfarin
sui principali endpoints negli studi di fase III nella FANV
*
*
*=riduzione significativa
Masotti L. et al Aggiornamento Medico 2013
Dabigatran:
Pradaxa 110x2 o 150x2
Prevenzione dell’ictus e dell’embolia sistemica in pazienti con FANV e uno o più fattori di
rischio
• Precedente ictus, attacco ischemico transitorio o embolia sistemica (ES)
• FE < 40 %
• Insufficienza cardiaca sintomatica, ≥ Classe 2 NYHA
• Eta ≥ 75 anni
• Eta ≥ 65 anni associata con una delle seguenti condizioni: diabete mellito, coronaropatia o
ipertensione.
• > 80 a
• Uso concomitante di verapamil
Pradaxa
• Alto rischio emorragico:
Valutazione individuale Rischio emorragico/trombotico in
• età 75-80
• IRC CL cr 30-50 ml/min
• Gastrite, esofagite, MRGE
110x2
AIFA
Rivaroxaban
Xarelto 20 CrCl > 50ml/min
Xarelto 15 CrCl 30-49 ml/min
Prevenzione dell’ictus e dell’embolia sistemica nei pazienti adulti
affetti da FANV Permanente con uno o più fattori di rischio:
-insufficienza cardiaca congestizia,
-ipertensione,
-età≥ 75 anni,
-diabete mellito,
-pregresso ictus o TIA..
AIFA
APIXABAN
ELIQUIS
5 mgx 2
Prevenzione dell’ictus e dell’embolia sistemica nei pazienti adulti
affetti da FANV con uno o più fattori di rischio:
-insufficienza cardiaca congestizia,
-ipertensione,
-età≥ 75 anni,
-diabete mellito,
-pregresso ictus o TIA..
ELIQUIS
2.5 mgx 2
Pazienti con creatinina sierica ≥ 1,5 mg/dL
associata ad una età ≥ 80 anni o
ad un peso corporeo ≤ 60 kg
AIFA
NOAC: controindicazioni
Dabigatran1
 Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti
 Pazienti con grave insufficienza renale (CLCr < 30 ml/min)
 Sanguinamento attivo clinicamente significativo
 Lesioni o condizioni che comportino un rischio significativo di sanguinamento maggiore come ulcera GI in corso o recente, presenza di neoplasie ad
elevato rischio di sanguinamento, recente lesione cerebrale o spinale, recente intervento chirurgico a livello cerebrale, spinale od oftalmico, recente
emorragia intracranica, varici esofagee accertate o sospette, malformazioni arterovenose, aneurismi vascolari o anomalie vascolari maggiori
intraspinali o intracerebrali.
 Trattamento concomitante con ogni altro anticoagulante come ENF, EBPM (enoxaparina, dalteparina ecc.), derivati dell'eparina (fondaparinux
ecc.), anticoagulanti orali (warfarin, rivaroxaban, apixaban ecc.) fatta eccezione per l'eventualità di un cambio di terapia a o da Pradaxa o quando l'ENF
è somministrata alle dosi necessarie per mantenere pervio un catetere centrale venoso o arterioso
 Insufficienza epatica o malattia epatica che possa avere un qualsiasi impatto sulla sopravvivenza.
 Trattamento concomitante con ketoconazolo ad uso sistemico, ciclosporina, itraconazolo, tacrolimus e dronedarone
 Protesi valvolari cardiache che richiedano trattamento anticoagulante
Rivaroxaban2
Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti.
Emorragie clinicamente significative in atto.
Lesioni o condizioni di rischio significativo di sanguinamento maggiore, come nel caso di ulcerazione gastrica recente o in corso, presenza di
neoplasie maligne ad alto rischio di sanguinamento, un recente traumatismo cerebrale o spinale, un intervento chirurgico cerebrale, spinale etc.), gli
anticoagulanti orali (warfarin, dabigatran etexilato, apixaban etc.), tranne nel caso di cambiamento od oftalmico, recente emorragia intracranica,
varici esofagee accertate o sospette, malformazioni arteri-venose, aneurismi vascolari o disfunzioni vascolari maggiori a livello intraspinale od
intracerebrale.
Trattamento concomitante con altri agenti anticoagulanti, come le ENF, le EBPM (enoxaparina, dalteparina, etc.), i derivati dall’eparina
(fondaparinux di terapia da o verso Xarelto o quando le eparine non frazionate sono somministrate a dosi necessarie per mantenere in efficienza un
catetere centrale aperto, venoso o arterioso.
Patologie epatiche associate a coagulopatia e rischio emorragico clinicamente significativo, compresi i pazienti cirrotici con Child Pugh B e C
Gravidanza e allattamento
Apixaban3
Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti.
Sanguinamento clinicamente significativo in atto.
Malattia epatica associata a coagulopatia ed a rischio di sanguinamento clinicamente rilevante
Lesioni o condizioni che comportino un rischio significativo di sanguinamento maggiore come ulcera GI in corso o recente, presenza di neoplasie
maligne ad elevato rischio di sanguinamento, recente lesione cerebrale o spinale, recente intervento chirurgico a livello cerebrale, spinale od
oftalmico, recente emorragia intracranica, varici esofagee accertate o sospette, malformazioni arterovenose, aneurismi vascolari o anomalie vascolari
maggiori intraspinali o intracerebrali.
Trattamento concomitante con qualsiasi altro agente anticoagulante come ad esempio ENF, EBPM, (enoxaparina,dalteparina ecc.), derivati
dell'eparina (fondaparinux ecc.), anticoagulanti orali (warfarin, rivaroxaban, dabigatran ecc.) fatta eccezione per l'eventualità di un cambio di terapia a
o da apixaban o quando l'ENF è somministrata alle dosi necessarie per mantenere pervio un catetere centrale venoso o arterioso.
1. Dabigatran RCP 2013; 2. Rivaroxaban RCP 2012; 3. Apixaban RCP 2013
Exclusion criteria
NAO
e
Funzione renale
NOACs in renal dysfunction: Approved European
labels and dosing in chronic kidney disease
Heidbuchel H. et al . EHRA practical guide for use of NOAC. Europace (2013) 15, 625–651
Dosaggio
standard
IR Lieve
50-80 ml/min
IR Moderata
49-30 ml/min
IR Grave
29-15 ml/min
IR Severa
<15 ml/min
Profilassi TEV
Dabigatran
150 mg/die o
220 mg/die
150 mg/die o
220 mg/die
150 mg/die o
220 mg/die
controindicato
controindicato
Rivaroxaban
10 mg/die
10 mg/die
10 mg/die
10 mg/die
controindicato
Apixaban
2,5 x 2/die
2,5 x 2/die
2,5 x 2/die
2,5 x 2/die
controindicato
Trattamento del TEV
Dabigatran
Rivaroxaban
Apixaban
150 mg x2/die
150 mg x2/die
150 mg x2/die
controindicato
controindicato
15 mg x 2/die per 3 sett
poi 20 mg/die
15 mg x 2/die per 3 sett
poi 20 mg/die
15 mg x 2/die per 3
sett poi 20 mg/die
15 mg x 2/die per 3
sett poi 20 mg/die
controindicato
10 mg x 2 volte/die per
1 sett. poi 5 mg x 2/die
10 mg x 2 volte/die per
1 sett. poi 5 mg x 2/die
10 mg x 2 volte/die
per 1 sett. poi 5 mg x
2/die
10 mg x 2 volte/die
per 1 sett. poi 5 mg
x 2/die
controindicato
FANV
Dabigatran
150 mg o 110 mg x 2
volte/die
150 mg o 110 mg x 2
volte/die
150 mg o 110 mg x 2
volte/die
controindicato
controindicato
Rivaroxaban
20 mg/die
20 mg/die
15 mg/die
15 mg/die
controindicato
Apixaban
5 mg x 2 volte/die
5 mg x 2 volte/die
2,5 mg x 2 volte/die se IR
associata a età > 80 anni o
peso < 60 Kg
2,5 mg x 2 volte/die
se IR associata a
età > 80 anni o
peso < 60 Kg
controindicato
NOACs: insufficienza renale
Farmaco
Indicazioni per i pazienti con IR
Dabigatran1
Controindicato in caso di insufficienza renale grave (clearance della creatinina < 30 ml/min)
 Per i pazienti con insufficienza renale moderata (clearance della creatinina 30 - 50ml/min) la dose raccomandata di 150
mg/ml BID
Comunque, per i pazienti ad alto rischio di sanguinamento, deve essere considerata una riduzione della dose a 110 BID
 Una stretta sorveglianza è raccomandata nei pazienti con insufficienza renale
 La somministrazione di Dabigatran deve essere interrotta nei pazienti che sviluppano una insufficienza renale acuta
Rivaroxaban2
Nei pazienti con compromissione della funzione renale moderata (clearance della creatinina 30 - 49 ml/min) o grave
(clearance della creatinina 15 - 29 ml/min) si applicano le seguenti raccomandazioni posologiche:
- per la prevenzione dell’ictus e dell’embolia sistemica nei pazienti con fibrillazione atriale non valvolare, la dose raccomandata è
15 mg una volta al giorno
 I limitati dati clinici relativi ai pazienti con grave compromissione della funzione renale (clearance della creatinina 15 - 29
ml/min) indicano che le concentrazioni plasmatiche di rivaroxaban aumentano in misura significativa. Pertanto Rivaroxaban
deve essere usato con cautela in questi pazienti. Si sconsiglia l'uso in pazienti con CrCl < 15 ml/min
Apixaban3
Non è necessario alcun aggiustamento della dose in pazienti con insufficienza renale lieve o moderata.
Pazienti con creatinina sierica ≥ 1,5 mg/dL (133 micromoli/l) associata ad una età ≥ 80 anni o ad un peso corporeo ≤ 60 kg
devono ricevere la dose più bassa di apixaban pari a 2,5 mg due volte al giorno.
Anche i pazienti con criteri esclusivi di grave insufficienza renale (clearance della creatinina 15-29 ml/min) devono ricevere la
dose più bassa di apixaban pari a 2,5 mg due volte al giorno.
 Poiché non c'è esperienza clinica in pazienti con CrCl < 15 ml/min, né in pazienti sottoposti a dialisi, apixaban non è
raccomandato in questi pazienti
1.
2.
3.
Pradaxa, Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto
Xarelto, Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto
Eliquis Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto
NAO
e
Funzione epatica
Tutti i NAO controindicati nel’ insufficienza epatica grave
Cirrosi
Child-Pugh classe C
Transaminasi 2 volte il basale
Dabigatran in moderate hepatic impairment (Child-Pugh B)




Healthy volunteers (controls) versus subjects with moderate hepatic impairment (Child-Pugh B).
Bioavailability, renal clearance and plasma half-life time unchanged
Extent of glucuronidation of dabigatran unchanged
Plasma protein binding low (35%) and comparable to healthy volunteers (29%)

Moderate hepatic impairment does not affect the PK/PD profile of dabigatran  no need for dose adjustment
Stangier, J Clin Pharmacol, 2008
Rivaroxaban in patients with hepatic impairment
Rivaroxaban 10 mg
• Mild hepatic impairment
–
–
–
–
Prolonged PT at baseline
Increased Cmax and AUC
Effects on PK reflected in PD
Moderate prolongation of PT
Rivaroxaban plasma
concentration (µg/mL)
• Moderate hepatic
impairment is associated
with coagulopathy
300
250
200
150
100
50
0
PT (x-fold
relative change from baseline)
– No relevant differences
in PK/PD compared with
healthy individuals
Moderate hepatic impairment (n = 8)
Mild hepatic impairment (n = 8)
Healthy (n = 16)
350
Data from Halabi A et al. J Thromb Haemost 2007;5(Suppl. 2):P-M-635.
0
4
8
12
16
Time (hours)
20
24
0
4
8
12
16
Time (hours)
20
24
2.5
2.0
1.5
1.0
The Effects of Mild and Moderate Hepatic Impairment
on the PK of Apixaban

Open-label, nonrandomized, single-dose study in subjects (ages 18-70 y) with mild hepatic impairment (Child-Pugh Class A),
moderate hepatic impairment (Child-Pugh Class B), or healthy subjects (n = 16). Subjects received a single oral dose of
apixaban 5 mg.
Healthy
(n=16)
Child-Pugh A
(n=8)
Child-Pugh B
(n=8)
Tmax (h)
Median
(min, max)
Fraction
Unbound
(%)
Mean (SD)
Cmax
(ng/mL)
AUC(INF)
(ng/mL•h)
CLT/F
(L/h)
CLR
(L/h)
t1/2 (h)
Mean
(SD)
123 (26)
1054 (35)
4.7 (35)
0.6 (41)
14.8 (10.2)
2.5 (1,4)
7.1 (1.3)
104 (29)
1083 (30)
4.6 (34)
0.9 (29)
14.7 (7.0)
3.3 (2,4)
6.8 (1.4)
115 (25)
1152 (28)
4.3 (41)
0.6 (49)
17.1 (16.8)
3.0 (2,4)
7.9 (1.8)
Conclusions: Apixaban exposure was comparable between subjects with mild or moderate hepatic impairment and healthy
subjects
Unless otherwise specified, data are geometric means (GM) with percentage coefficients of variation (CV%). PK=Pharmacokinetics; AUC(INF)=Area
under the concentration time curve to infinity
Frost CE, et al. Clin Pharmacol Ther. 2009;85 (Suppl 1):S34;PI- 84.
NAO
e
Età Avanzata
-Pochi negli studi
-Età avanzata e incremento rischio di sanguinamento
Dabigatran
110x2 per età > 80 e > 75(elevato rischio di sanguinamento)
Rivaroxaban
Non modifiche ma …
Apixaban
2,5x2 per età > 80 con: peso< 60 o creatinina > 1,5
NOAC: i pazienti anziani
Dabigatran1
I pazienti tra 75 e 80 anni devono essere
trattati con una dose giornaliera di 300 mg
assunti come una capsula da 150 mg due
volte al giorno. Su base individuale e a
discrezione del medico, può essere presa in
considerazione una dose giornaliera di 220
mg assunti come una capsula da 110 mg
due volte al giorno, quando il rischio
tromboembolico sia basso ed il rischio di
sanguinamento elevato.
I pazienti di 80 anni o più di età devono
essere trattati con una dose giornaliera di
220 mg assunti come una capsula da 110 mg
due volte al giorno, per l'aumentato rischio
di sanguinamento presente in questa
popolazione.
1.
2.
3.
Pradaxa, Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto
Xarelto, Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto
Eliquis Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto
Rivaroxaban2
Nessun adattamento posologico
Apixaban3
Non è necessario alcun aggiustamento della
dose, almeno che non si rientri nei criteri per la
riduzione della dose (Pazienti con creatinina
sierica ≥ 1,5 mg/dL (133 micromoli/l) associata
ad una età ≥ 80 anni o ad un peso corporeo ≤ 60
kg devono ricevere la dose più bassa di apixaban
pari a 2,5 mg due volte al giorno).
Dabigatran, Rivaroxaban ,Apixaban
-Le interazioni farmacologiche
Dabigatran
Anti Xa
Inibitori e induttori
Inibitori o induttori
glicoproteina P
glicoproteina P
amiodarone,
verapamil,
chinidina,
claritromicina
CYP3A4
ketokonazolo,
itraconazolo,
ritonavir,
rifampicina,
enitoina,
carbamazepina
Principali interferenze farmacologiche dei DOAC
Dabigatran
Cautela
Non indicata riduzione del dosaggio
Cautela
Dosaggio ridotto
Non raccomandati
Controindicati
Atorvastatina, Diclofenac, pantoprazolo,
clopidogrel, digossina, amiodarone,
chinidina, claritromicina
Verapamil
Dronedarone,
carbamazepina,
rifampicina,
fenitoina, inibitori
delle proteasi
antiretrovirali
Azoli, tracolimus,
ciclosporina
AntiXa
Cautela
Interferenti ma uso
possibile
Cautela (riducono
l’effetto anticoagulante
perché induttori di
glicoproteina-P e
citocromo 3A4)
Uso possibile
Cautela
(aumentano l’effetto
anticoagulante perché
inibitoridi
glicoproteina-P e
citocromo 3A4)
Uso possibile, ma
attenazione specie in
IRC e se rischio di
sanguinamento
Controindicati
Digossina,
atorvastatina,
midazolam
Rifampicina,
fenobarbital,
fenitoina,
carbamazepina,
ipericum
Fluconazolo,
eritromcina,
claritromicina,
amiodarone,
verapamil
Azoli, antiretrovirali
Controindicati
Ridurre la dose
Dabigatran 110x2
D
Rivaroxaban
15
Apixaban 2.5x2
Considerare
riduzione
D dose se
altro giallo
Controindicati
Ridurre la dose
Dabigatran 110x2
D
Rivaroxaban
15
Apixaban 2.5x2
Considerare
riduzione
D dose se
altro giallo
Controindicati
Ridurre la dose
Dabigatran 110x2
D
Rivaroxaban
15
Apixaban 2.5x2
Considerare
riduzione
D dose se
altro giallo
NAO di genere in FANV
none of the trials ofNAC were powered to determine a sex difference in efficacy versus warfarin.
women with AF had on average 30% higher concentrations of dabigatran for the same given dose.
no differences in serum concentrations by sex for apixaban and rivaroxaban.
New oral anticoagulants are a useful alternative to warfarin for the prevention of stroke and
systemic thromboembolism in women with paroxysmal or permanent AF and prespecified risk
factors (according to CHA2DS2-VASc) who do not have a prosthetic heart valve or hemodynamically
significant valve disease, severe renal failure (creatinine clearance 15mL/min), lower weight (<50 kg),
or advanced liver disease (impaired baseline clotting function)
(Class I; Level of Evidence A).
STROKE 2014