Niente male Junior : Gruppo 2
VALUTAZIONE
del DOLORE
… non si può trattare il dolore se
prima non si misura
Roma 22 giugno 2013
Per una buona valutazione del dolore

ACCURATA ANAMNESI
o ai
-
domande al bambino( ove possibile )
genitori
precedenti esperienze dolorose
situazione affettiva familiare
descrizione del dolore: PQRST

ESAME OBIETTIVO

ESAMI EMATOCHIMICI
Sistema PQRST

Provocazione




Qualità

iRradiazione

Severità( gravità)

Tempo
Da cosa è provocato
Cosa lo fa peggiorare?
Cosa lo fa migliorare?

Che tipo di dolore è?
A cosa assomiglia?

Dove è, dove si irradia?

Quanto è forte, quale è la misura?


C’è sempre , va e viene , da
quanto tempo dura ?
MISURAZIONE del DOLORE: PERCHE’?
Misurare il dolore significa renderlo
quantificabile
utilizzando
strumenti
adeguati, efficaci e validati
La misurazione del dolore permette di :
1. valutare il livello di dolore attuale
2. analizzare l’andamento nel tempo,
3. scegliere l’approccio analgesico adeguato,
4. monitorare gli effetti del trattamento scelto,
5. utilizzare un “linguaggio comune” tra operatori
misura
zione
EFFICACE
Facilità di applicazione
?
Accettazione del Bambino
Tempo
Eterogeneità
Pazienti con problemi comunicativi
APPLICABILE
Famiglia
MISURAZIONE del DOLORE:
come?
Autovalutazione: gold
standard
Parametri fisiologici
Parametri comportamentali
Eterovalutazione
Valutazione strumentale
OPS
CHEOPS
Quali
Scale?
Neonato e in età pre-verbale al di sotto dei tre anni
SCALA FLACC
Neonato e in età pre-verbale al di sotto dei tre anni
SCALA FLACC:
Consigli per la somministrazione
Far riferimento allo stato del bambino per definire gli items:
Pazienti in stato di veglia: Osservare il bambino da 1 a 5 minuti. Osservare le
gambe e il corpo non coperti da lenzuola o altro, osservare la reattività, la
tensione e il tono muscolare del corpo. Attuare interventi consolatori, se
necessario.
Pazienti addormentati: Osservare per almeno 5 minuti. Osservare il corpo e le
gambe non coperti da lenzuola o altro. Toccare il corpo e valutare la tensione
e il tono muscolare
Neonato e in età pre-verbale al di sotto dei tre anni
SCALA FLACC: Consigli per la somministrazione
Non interpretare in modo soggettivo il comportamento del bambino: il foglio
di scoring deve essere letto attentamente, al fine di evitare sovra o sottostime
della condizione di dolore del bambino
Attenzione a distinguere la posizione di veglia rilassata da quella fissa e
rigida.
Seguire le indicazioni corrette relativamente al timing di osservazione del
neonato/bambino.
Bambino di età > 3 anni
SCALA di WONG-BAKER
0
NESSUN MALE
2
UN PO’ DI MALE
4
UN PO’PIU’ DI MALE
6
ANCORA PIU’ MALE
8
MOLTO PIU’ MALE
10
IL PEGGIOR MALE POSSIBILE
Bambino di età > 3 anni
SCALA di WONG-BAKER:
Consigli per la somministrazione
Per aiutare il bambino nella scelta, si può suggerire che la faccia
corrispondente a nessun male (0) corrisponde alla “faccia molto felice perché
non ha nessun male” e che quella estrema corrispondente al peggior male
possibile rappresenta la “faccia che ha il peggiore male che si possa
immaginare, anche se non è necessario che tu pianga quando hai tutto quel
male”.
Bambino di età > 3 anni
SCALA di WONG-BAKER:
Errori da evitare
- Attenzione al rischio che il bambino interpreti in modo inadeguato la
richiesta, indicando la faccia che egli stesso ha nel momento in cui viene
somministrata la scala
- Attenzione a non suggerire al bambino la risposta, o anticiparla.
-Attenzione a non modificare la terminologia usata nella scala
Bambino di età > 3 anni
SCALA di WONG-BAKER:
Errori da evitare
- Attenzione a non chiedere l’intensità del dolore facendo riferimento ad un
periodo di tempo già trascorso
- Se il bambino chiede che vuol dire “il peggior dolore possibile”, non fare
esempi che abbiano a che fare con esperienze o supposizioni personali, ma
dire semplicemente “il peggior dolore che tu possa immaginare anche se se
non è necessario che tu pianga quando hai tutto quel male”.
-Nota : dolore = male
Bambino di età > 8 anni
SCALA NUMERICA
Nessun dolore
Il peggior dolore
possibile
Bambino di età > 8 anni
SCALA NUMERICA:
Errori da evitare
• Attenzione
a non suggerire al bambino la risposta, o anticiparla
• Attenzione a non modificare gli item, usando terminologie diverse da
quelle indicate dalla scala stessa.
• Attenzione a non chiedere l’intensità del dolore facendo riferimento ad
un periodo di tempo già trascorso
• Se il bambino chiede che cosa vuol dire il peggior dolore immaginabile,
non fare esempi che abbiano a che fare con esperienze o supposizioni
personali dell’operatore, ma dire semplicemente “il peggior dolore che tu
possa immaginare”.
I NUMERI… …
0
1-3
4-6
7-10
No dolore
Dolore lieve
Dolore moderato
Dolore importante
LA VALUTAZIONE DEL DOLORE NEL NEONATO
La maggiore difficoltà nella
valutazione del dolore nel
neonato è che il paziente è
preverbale e quindi non può
comunicare il proprio dolore.
Si è tentato di individuare
alcune variabili dipendenti
che si modificassero in modo
univoco,
consistente
e
possibilmente anche in modo
proporzionale allo stimolo
doloroso.
Parametri Fisiologici
Modificazioni respiratorie
Modificazioni cardiovascolari
Risposte Fisiologiche:
Modificazioni cardiovascolari

Modificazioni della FC: tachicardia, bradicardia, aritmia.

Modificazioni del tono vagale

Modificazioni pressorie (incremento della PAS)
Modificazioni respiratorie

Modificazioni del pattern respiratorio: tachipnea, dispnea ed apnea

Respirazione asincrona con aumentato fabbisogno di ossigeno

PtcO2
PtcCO2
SatO2 (con tempi di recupero prolungati)
Risposte Comportamentali
Pianto
Mimica facciale
Movimenti corporei
Stato comportamentale
1. Pianto
•
E’ una delle più importanti modalità di
comunicazione tra il neonato e chi è relazionato
con lui.
•
Il pianto di dolore ha qualità di particolare allerta
ed urgenza per ottenere immediatamente
l'attenzione.
•
Sono state analizzate caratteristiche del pianto
relativamente alla frequenza, alla durata e
all'intensità.
1. Pianto
Il pianto con queste
caratteristiche è un segno di dolore, ma:
• Si può avere dolore anche senza pianto
• Il pianto di dolore può verificarsi in risposta ad eventi
non invasivi
• Ci sono differenze individuali dovute alla diversa
sensibilità ed al diverso temperamento che influenzano
l'espressività del dolore con pianto
 Non è utile:
nei neonati intubati
negli ELBWI
nei neonati gravemente compromessi
2. Espressione del viso
L'analisi dell'espressione facciale è effettuabile
usando il Neonatal Action Facial Coding System
(NFACS) di Grunau e Craig che fornisce una
descrizione dettagliata ed obiettiva della
espressione del viso neonatale al dolore.
Grunau R, Craig K –Pain 1987
Neonatal Facial Action Coding System
Grunau R, Craig K –Pain 1987
Azione
Descrizione
Fronte corrugata
Aggrottamento con pieghe e solchi verticali sulla fronte e tra le
sopracciglia per l’abbassamento e la trazione delle sopracciglia
Occhi serrati
Palpebre aggrottate o strizzate. Pronunciamento dei cuscinetti grassi
intorno agli occhi
Solco Naso-labiale
Pronunciato e stirato in alto
Labbra aperte
Qualsiasi separazione tra le labbra
Bocca allungata
(verticalmente)
Pronunciata trazione in basso della mandibola, tensione agli angoli
delle labbra
Bocca allungata
(orizzontalmente)
Pronunciata trazione orizzontale degli angoli della bocca
Labbra increspate
Atteggiamento come per pronunciare una “O”
Lingua tesa
Sollevata a coppa con bordi sottili e tesi
Tremolio del mento
Movimento fine in alto ed in basso della mandibola
Protrusione della lingua
Lingua visibile tra le labbra, estesa oltre la bocca
Labbra ad “O”
Bocca aperta
orizzontalmente
Fronte
corrugata
Occhi
stretti
Lingua “a
coppa”
Solco nasolabiale
pronunciato
3. Movimenti corporei
•
I neonati rispondono allo stimolo doloroso con movimenti
del corpo diffusi e con la maturazione le risposte fisiche
diventano più intense e localizzate.
•
Anche a poche ore dalla nascita è presente una reazione
precisa ed attiva di evitamento del dolore.
•
Non sembrano esserci risposte motorie specifiche al dolore, i
movimenti corporei possono contribuire a definire il tipo di
risposta.
•
Un sistema di analisi è l’Infant Body Coding System
(esamina tronco, gambe e braccia allo stato di riposo, di
rigidità o rilasciamento)
Infant Body Coding System
Variabile
Grunau R, Craig K –Pain 1993
Descrizione
Movimenti delle mani e dei
piedi
Mani: flessione, estensione o rotazione del polso, grasping, spasmi
delle dita
Piedi: flessione, estensione o rotazione della caviglia, spasmi delle
dita, allargamento delle dita
Movimenti delle braccia
Ben
Movimenti delle gambe
Ben modulati, spasmodici o limitati
Movimenti della testa
Rotazione laterale , flessione o estensione del collo
Movimenti del tronco
Opposizione, inarcamento, contorsione
modulati o limitati. Passaggio dalla flessione alla estensione o
viceversa o ad/abduzione compiuti, fluidi senza spasmo.
 Movimenti a scatto con improvvise oscillazioni dalla flessione alla
estensione, drammatici starles, spasmi, contorsioni.
4. Stato
comportamentale
•
Lo stato comportamentale è sotteso da
caratteristiche individuali.
•
L'intensità della
risposta al dolore è
influenzata dallo stato comportamentale
del neonato e dall’ interazione complessiva
con l'ambiente esterno.
•
“I sanitari tendono a porre poca attenzione allo stato
del neonato pretermine prima di effettuare le
procedure in relazione alla loro invasività e
intensività di stimolo” Ahn Y. 2006
Scale di valutazione
Scale di valutazione
Diagnosi del dolore
neonatale
La valutazione del dolore dovrebbe essere
multidimensionale ed includere indicatori
comportamentali e fisiologici
Gli strumenti di valutazione del dolore
dovrebbero essere:
1. Sensibili e specifici per neonati di diverse
età gestazionali
2. Maneggevoli e rapidamente effettuabili
3. Diversificati per i tipi di dolore (acuto,
ricorrente, continuo).
MEMENTO
La valutazione del dolore non può prescindere da una accurata
anamnesi ed esame obiettivo
Nel neonato il dolore deve essere misurato
disponibili per età gestazionale e situazione.
con scale validate
Quando il dolore è presente per un periodo prolungato, anche gli
indici comportamentali e fisiologici possono essere ingannevoli:
valorizzare i cambiamenti comportamentali.
La valutazione del dolore nel neonato deve essere effettuata e
documentata ogni 4 –6 ore o come indicato dalle scale o dalle
condizioni cliniche del neonato contemporaneamente ai segni e
parametri vitali.
La valutazione del dolore deve essere fatta in occasione di ogni
procedura, dopo ogni intervento clinico potenzialmente doloroso
La valutazione del dolore deve essere effettuata per valutare
l’efficacia di interventi analgesici comportamentali, nonfarmacologici e farmacologici.
Situazioni Particolari
VALUTAZIONE DEL DOLORE NEI BAMBINI CON
PROBLEMI COGNITIVI/NEUROMOTORI
•
Valutazione indiretta
•
FLACC o altre Scale Modificate
•
NCCPC – R (Non-Communicating Children's Pain Checklist- Revised)
Pain, 2002 Sep; 99 (1-2): 349-57
Psychometric properties of the non-communicating children’s pain checklist-revised.
Breau LM, McGrath PJ, Camfield CS, Finely GA
La Checlcklist è di 30
items, divisi in 7 gruppi.
Ciascun item prevede un
punteggio che va da 0 a 3
(score totale da 0 a 90).
E’ prevista per pazienti da
3 a 18 anni che presentano
deficit cognitivo, con o
senza
problamtiche
fisiche.
Studiata per dolori di
breve e lunga durata e per
il dolore acuto procedurale
o postoperatorio ( NCCPCPV)
Situazioni Particolari: PAZIENTE
PEDIATRICO CRITICO
• Parametri
fisiologici
• FLACC Scale
• CONFORT Scale
Misurazione del dolore paziente pediatrico critico
La COMFORT Scale (Ambuel et al., 1990) prevede la
valutazione di 6 parametri comportamentali e 2 fisiologici.
Misurazione del dolore paziente pediatrico critico
CONFORT SCALE
Durante un periodo di osservazione di 2 minuti, si valutano I 6 parametri
comportamentali e vengono valutati e registrati ogni 20’’, (per 6 volte) FC
e PA.
I parametri fisologici vanno confrontati con il range di normalità per il
paziente.
Al termine della osservazione il tono muscolare va valutato con un
movimento di flessione estensione di un arto libero da strumentazione
e/o accessi vascolari.
Il range score della COMFORT Scale score è compreso fra 8 and 40.
Un punteggio compreso fra 17 e 26 è considerato indicativo di una
ottima sedazione (assenza di stress).
Sempre alla prima ammissione
Almeno due volte al giorno
Prima-dopo interventi dolorosi
Situazioni cliniche dolorose
Durante somministrazione di analgesici
Dopo la sospensione di analgesici
Alla dimissione
Quando?
Take home message
•
•
•
•
•
•
La valutazione del dolore non può •
prescindere da una accurata
anamnesi ed esame obiettivo
Nel neonato il dolore deve essere
misurato con scale validate per l’età
gestazionale e situazione
Nel bambino il dolore deve essere •
misurato con scale validate e non
con domande generiche tipo“
come ti senti ? quanto male hai ?”
L’autovalutazione ove possibile è il
Gold Standard per la misurazione •
del dolore nel bambino.
Quando l’autovalutazione non è
possibile si ricorre a scale validate
di tipo fisiologico comportamentale
Se il dolore è superiore a
quanto ci si aspetta in base agli
elementi clinici noti , verificare
altre ipotesi alternative che
possano influenzare l’intensità
del dolore
Se la presenza o l’intensità del
dolore sono dubbie consultare
i genitori su eventuali
modificazioni comportamentali
messe in atto dal bambino
Quando il dolore dura da tanto
tempo anche gli indici
comportamentali e fisiologici
possono essere ingannevoli:
valorizzare i cambiamenti
Grazie per l’attenzione
Gruppo 2