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PROVIDER 126
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PROVIDER 126
Il ruolo dell’aderenza alla terapia
nel trattamento antipertensivo:
i fattori che influenzano la compliance
Antonio D.De Vuono
M.M.G. SIMG COSENZA
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PROVIDER 126
COMPLIANCE: Definizione operativa
La compliance terapeutica o aderenza alla
prescrizione, è la misura diretta di come le dosi,
gli orari ed i modi di assunzione dei farmaci,
adottati dal paziente corrispondono strettamente
alla prescrizione originaria del medico.
Rudd P et al, Clin Pharmacol Ther 1991
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PROVIDER 126
COMPLIANCE: Definizione pratica
Si definiscono come complianti i pazienti che hanno
accettato il consiglio del loro medico di iniziare la
terapia farmacologica e che assumono almeno l’80%
delle dosi prescritte.
Rudd P et al, Clin Pharmacol Ther 1991
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COMPLIANCE ALLA TERAPIA
le varie componenti
Compliance
Assunzione continuativa del
regime prescritto
Restare in cura
Persistenzaa
Aderenza
Scarsa
aderenza
Interruzione del
trattamento
Non-compliance
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Statistica della compliance dei pazienti
• 50% di tutti i pazienti non sono complianti alla terapia
(Levine A,1988)
• 43% dei pazienti >50 anni hanno scelto di non essere
complianti con la terapia.
• 29% sospendono le medicine
• 22% ne prendono meno del prescritto
• 12% non acquistano neppure le medicine
• 12% decidono di non assumerle dopo averle acquistate
(AAARP,1996)
• 14 - 21% dei pazienti non acquista mai i farmaci prescritti
(FDA , National Council on Patient Information and Education)
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NON-COMPLIANCE
IN VARIE CONDIZIONI CLINICHE
Condizione
% non-compliance
Asma
Artrite
20%
55-70%
Diabete
Epilessia
Ipertensione
40-50%
30-50%
40-60%
Berg JS et al, Ann Pharmatherapy, 2003
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BARRIERE ALLA COMPLIANCE
I fattori che influenzano negativamente
la compliance sono correlati a:
1) Tipo di Malattia
2) Terapia
3) Paziente
4) Medico
5) Organizzazione sanitaria
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CARATTERISTICHE DI UNA MALATTIA
A RISCHIO DI BASSA COMPLIANCE
• Pochi o no sintomi
• Terapia non associata a benefici immediati o precoci
• Richiede terapia a lungo termine
• Richiede assunzione frequente e multipla di farmaci
• Necessita di controlli periodici
• Richiede trattamento che può indurre effetti
indesiderati
L’ipertensione presenta contemporaneamente
tutti i fattori che condizionano una scarsa compliance
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CARATTERISTICHE DEL TRATTAMENTO
CHE INFLUISCONO SULLA COMPLIANCE
• Numero di farmaci da assumere giornalmente
• Numero di dosi di ogni farmaco
• Comparsa effetti indesiderati
• Durata del trattamento
• Flaconi pillole (apertura difficile)
• Costo
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Che cosa succede
nella realtà clinica
di tutti i giorni?
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Studio sulla compliance degli ipertesi
eseguito col sistema MEMS
(Medication Event Monitoring System):
si tratta di flaconi per pillole con un
microchip nel tappo.
Ogni volta che il flacone viene aperto
il chip registra data e ora
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Andamento temporale di aderenza e compliance
(esecuzione, persistenza)
percentuale di paziente
persistenza
aderenza/compliance
massima aderenza
caduta
dell’aderenza
a causa
dell’interruzione
del trattamento
caduta
dell’aderenza a
causa di un
diminuito dosaggio
Tempo (giorni)
numero di paziente
che sono rimasti
nello studio
A distanza di un anno meno della metà dei pazienti continua la terapia e meno
della metà ha una buona aderenza
BMJ 2008;336;1114-1117; 14 May 2008;
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Mancata assunzione dei farmaci a seconda del
giorno della settimana e dell’ora di assunzione
percentuale di giorni senza farmaco
farmaco assunto
in orari variabili
Lunedì
alla sera
Martedì Mercoledì Giovedì Venerdì
al mattino
Sabato Domenica
Giorno
BMJ 2008;336;1114-1117; 14 May 2008;
La compliance è minima nel week-end
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CONFRONTO DI DIVERSE METODOLOGIE PER
MISURARE LA COMPLIANCE (Conta pillole residue vs MEMS)
120
Enalapril
Isradipine
% Compliance
100
80
monitor MEMS
I farmaci che necessitano di due assunzioni
al dì comportano un bassa aderenza .
Meno della metà dei pazienti li assume
a un intervallo di tempo corretto
P<0.05
60
P<0.005
40
20
0
Conta
Pillole
ApertureTotali 2 aperture/die Apertura 10-14 ore
MEMS
(Rudd, Clin Pharmacol Ther 1990)
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TIPI DI NONCOMPLIANCE RILEVATI
CON IL SISTEMA MEMS
La metà dei pazienti in questo studio non avevano una buona compliance
70
60
% pazienti
50
40
Quasi ottimale
Sottodosaggio
Vacanze terapeutiche*
Salti di dose
Sospensione terapia
Sovradosaggio
30
20
10
0
* Almeno tre giorni di non assunzione
Kass et al, Am J Ophthalm 1987
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In caso di inefficacia di
un trattamento pensare
sempre a un problema di
non-compliance
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COME MIGLIORARE LA COMPLIANCE
La Compliance può essere migliorata
considerando ed agendo tramite:
•
•
•
•
Scelta del Trattamento
Fattori Cognitivi
Fattori Educazionali
Approccio comportamentale
• Il medico è l’attore principale
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PROVIDER 126
Dalla compliance alla concordanza
Compliance
Concordanza
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PROVIDER 126
Come migliorare la compliance : fattori clinici
• Domandare sempre sulla compliance
• In caso di cattivo controllo della PA sospettare sempre
scarsa compliance
• Indagare su possibili barriere alla compliance e suggerire
soluzioni
• Monitorare tutti i pazienti rispetto alla presenza ai controlli
clinici
• Particolare attenzione per i soggetti ad alto rischio
• Follow up aggressivo per i pazienti drop-out
• Follow up aggressivo per i pazienti con PA ancora elevata
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PROVIDER 126
Come migliorare la Compliance:
Azione educazionale
• Spiegare chiaramente lo scopo della terapia
• Facilitare l’acceso di pazienti alle informazioni
• Ridurre il tempo d’attesa per visite e follow-up
• Riconoscere gli sforzi del paziente
• Fornire feedback sulla risposta alla terapia
• Premiare la compliance (es. visite meno frequenti)
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PROVIDER 126
Come migliorare la Compliance:Terapia
• Semplificare la terapia
• Considerare primariamente sicurezza e tollerabilità dei vari farmaci
• Verificare che il paziente abbia capito lo schema del trattamento
• Specificare i dosaggi in modo chiaro
• Specificare gli orari e i modi d’assunzione in modo chiaro (scrivere!)
• Evitare troppi cambiamenti di terapia in un sol colpo
• Spiegare ogni possibile reazione avversa, la loro importanza
e cosa fare
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Cosa capiscono i pazienti dopo la visita?
100%
80%
60%
40%
41,9%
37,2%
27,9%
14,0%
20%
0%
Nomi medicine
Scopo delle
medicine
Reazioni avverse
+ Comuni
Diagnosi
Mayo Clinc Proc 2005;80:991-4
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Comunicazione Verbale
Fino all’ 80% dei Pazienti Dimenticano Cosa il Medico ha detto loro
Nel momento stesso in cui lasciano l’Ambulatorio
E
Circa il 50% di Quello che Ricordano viene
Ricordato in Maniera Sbagliata
Solo il 14% dei Pazienti dice di sentirsi imbarazzato ad ammettere che non
ha capito, ma il 79% pensa che siano gli altri a non avere capito
I medici Interrompono i Pazienti circa 30 secondi dopo che hanno iniziato
a parlare Se non interrotti i pazienti parleranno meno di due minuti
Cosa si può fare?
Creare un Ambiente di FIDUCIA
Source: Health Literacy & The Prescription Drug Experience: The Front Line Perspective From Patients, Physicians
and Pharmacists, Roper ASW, May 2002
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PROVIDER 126
….l’uomo più spesso necessita che gli sia ricordato che di
essere istruito
….man more often needs to be
reminded than instructed ...
Boswell
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Barriere relative al Paziente
•
•
•
•
•
•
Paura dei farmaci
Non comprensione della malattia e dei rischi
Mancanza di sintomi
Paura di effetti indesiderati
Depressione, o disordini cognitivi
Cattiva informazione
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PROVIDER 126
Molti pazienti pensano che i benefici dei farmaci
NON superino i rischi
NEGATIVO
POSITIVO
Source: MORI/Medicines Partnership survey of 2019 adults, 2003
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PROVIDER 126
La maggioranza dei pazienti vorrebbe un maggior
coinvolgimento nelle decisioni sulla terapia
% pazienti che vorrebebro
essere più coinvolti
87%
62%
51%
Source: Cassileth BR, Zupkis RV, Sutton-Smith k, March V Annals of Internal Medicine 1980
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PROVIDER 126
Cosa si può fare per migliorare la situazione?
• Maggior coinvolgimento del paziente
• Scelta del trattamento in modo da minimizzare
le reazioni avverse
• Semplificare la terapia
• Sistemi per memorizzare
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AUMENTO DELLA COMPLIANCE INDOTTO DALL’AUTOMISURAZIONE
PRESSORIA A DOMICILIO
Ogni 100 pazienti non complianti, 70 diventano complianti quando automisurano la PA
SCARSA
100
BUONA
% pazienti
80
60
PA automisurata
40
20
0
0-12
settimane
13-32
(Edmonds et al., J Hypertens1985)
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IMPATTO DI DIFFERENTI METODI PER MIGLIORARE LA COMPLIANCE
% buona compliance
P<0.01
100
P<0.01
P<0.01
Controllo
80
portapillole con allarme
60
Allarme+Diario
40
1+2+3+ automisurazione
PA
20
0
Metodo
(McKinney et al, J Clin Pharmacol 1992)
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Il Menu delle Strategie
• Fornire Informazioni :
il paziente è pronto per ricevere informazioni?
Se si:
• Fornire tutte le informazioni appropriate
– Dosaggio – quanto e quando (per iscritto)
– Quando ci si aspetta che inizi l’effetto
– Reazioni avverse più comuni e cosa fare se
compaiono
– Cosa fare se ci sono problemi
– Domandare sempre se tutto è chiaro e se ci sono altre
domande
Rollnick S, et al. Health Behavior Change: A Guide For Practitioners. Churchill Livingstone; 2003:111-112.
Berger B. Motivational interviewing helps patients confront change. Available at:
http://www.uspharmacist.com/oldformat.asp?url=newlook/files/Phar/nov99relationships.cfm&pub_id=8&article_id=450. Accessed
January 13, 2004.
Efficacy / Effectiveness
Capacità di raggiungere l’obiettivo atteso
efficacia teorica
(EFFICACY)
efficacia pratica
(EFFECTIVENESS)
capacità di un intervento di raggiungere
un determinato obiettivo
in condizioni “ideali”
(RCT, metanalisi, revisioni sistematiche etc..)
documenta i risultati conseguiti nelle situazione “reali”
dovrebbe essere valutata prioritariamente (trial pragmatici)
Efficienza
capacità di utilizzare in modo ottimale le risorse
per il raggiungimento di un determinato
risultato
mette in relazione i risultati ottenuti con le risorse impiegate
al fine di confrontare diverse strategie di intervento per valutarne
l’economicità e quindi la priorità assistenziale
(costo/opportunità)
Appropriatezza
Ricerca della modalità di assistenza più opportuna
che, a pari livello di efficacia,
sia in grado di ottimizzare l’impiego delle risorse (efficienza)
In pratica significa fornire una prestazione:
- all’utente giusto
- nel momento giusto
- nella giusta quantità
- prevenendo tanto l’over use
l’under use ed il mis-use ed il miss-use
1. Il processo prescrittivo prevede una prima fase di
valutazione clinica che consiste:
- nell‘ individuare i pazienti che realmente
hanno necessità di un trattamento,in seguito
- nello scegliere i farmaci che hanno prove di
efficacia più forti insieme ai profili di rischio
sullo specifico paziente.
Questa fase potrebbe essere definita appropriatezza
clinica.
2. Vi è poi una seconda fase, di appropriatezza economica,
che consiste nel privilegiare i farmaci meno costosi a
parità di efficacia.
L’ appropriatezza prescrittiva si realizza quando il medico
fonda le sue decisioni su evidenze scientifiche
metodologicamente rigorose e accreditate, valuta la loro
trasferibilità alle caratteristiche peculiari del paziente e tiene
nella dovuta considerazione l’impiego di risorse.
L’autonomia prescrittiva del medico, che è un valore da
difendere, deve coniugare la salvaguardia delle specifiche
esigenze del paziente (rapporto beneficio/rischio favorevole)
con la sostenibilità del sistema sanitario (rapporto
beneficio/costo favorevole).
Principio basilare dell’appropriatezza prescrittiva è che, a
parità di efficacia documentata e di applicabilità al singolo
paziente di farmaci diversi, sia preferito quello di minor costo.
Monitoraggio Ambulatorio della
Pressione Arteriosa
Dott. Antonio D. De Vuono
MMG- Mangone –SIMG COSENZA
Gli strumenti più utilizzati, al momento, si basano
sulla tecnica oscillometrica e sull’uso di trasduttori
elettronici stabili in grado di misurare con
sufficiente accuratezza la PA media e quindi di
calcolare, mediante algoritmi brevettati i valori
della PA sistolica e diastolica.
Per tale motivo gli strumenti utilizzati devono
essere validati secondo uno dei protocolli
disponibili approvati dalle società americane e/o
europee di ipertensione.
Le linee guida del 2008 della
Società Italiana dell’Ipertensione ,
basate sulle raccomandazioni
dell’ESH \ESC del 2007, indicano le
seguenti condizioni in cui il
monitoraggio ambulatorio della PA
può essere utile :
- Ipertensione borderline
- Sospetta ipertensione da camice bianco
- Sospetta ipertensione mascherata
- Ipertensione notturna
- Variabilità pressoria ampia sia a lungo che a
breve termine
- Anziani
- Diabetici
- Gravidanza
- Ipertensione episodica o ipotensione
( sintomatica )
VANTAGGI
- Maggiore correlazione della PA media delle 24 h al danno d’organo dell’ Ipertensione
- Valore prognostico superiore della PA media delle
24 ore, diurna e notturna
- Possibile valutazione dell’efficacia e della
distribuzione temporale del controllo pressorio del
trattamento farmacologico nell’arco delle 24 ore,
anche attraverso indici matematici, quali il rapporto
valle-picco e lo smoothness index
LIMITI
• Interferenze con le attività quotidiane del paziente
• Ripercussioni sulla qualità del sonno
Possibile inaccuratezza delle misurazioni della PA,
in particolare durante la deambulazione
• Costi elevati (……… per il medico !!!! )
CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE
presenza di fibrillazione atriale e di aritmie extrasistoliche
In tutte queste condizioni è quasi impossibile
ottenere delle misurazioni di buona qualità e,
comunque, la loro accuratezza è discutibile.
- presenza di tremori
- svolgimento di attività fisiche pesanti, con
necessità di usare frequentemente il braccio su
cui è applicato il manicotto
VARIAZIONI CIRCADIANE DELLA PA
Regolarmente durante la notte si registra un
abbassamento, DIPPING, dei valori di PA, sia nei
soggetti ipertesi sia in quelli normotesi, che è > del
10%; tuttavia in molti casi tale riduzione è minore
e, addirittura, in alcuni casi è invertita, con un
aumento notturno della PA. Si parla rispettivamente
di soggetto DIPPER, NON DIPPER e DIPPER
INVERTITO. Esiste infine una condizione in cui il
calo notturno supera il 20% e si parla allora di
DIPPER ESTREMO.
ANALISI STATISTICA
L’esame viene considerato valido se vengono
soddisfatti i seguenti criteri:
- Almeno 24 ore valide di registrazione
- Almeno 2 misurazioni valide per ora durante il
giorno ed 1 durante la notte
- Almeno il 70% delle misurazioni attese
DIPPER
Riduzione notturna della pressione superiore o
uguale al 10% dei livelli pressori medi diurni(o di
almeno 10 mmHg per la sistolica e/o 5 mmHg per
la diastolica).
NON DIPPER
Riduzione notturna della pressione inferiore al 10%
dei valori medi diurni.
DIPPER ESTREMO
Riduzione notturna della pressione superiore al
20% dei livelli pressori medi diurni
DIPPER INVERTITO O RISER
Inversione dei valori della PA notturna
rispetto a quella diurna
Grazie per l’attenzione
Sbadiglio