Relatore: Inf. Care Manager E. Fazzi
Lecce 23 maggio 2014
Un approccio sistemico alle patologie
croniche, che vede il coinvolgimento di
tutti i “produttori di assistenza” per la
presa in carico dei “fabbisogni
complessi” di salute del paziente.
«Un sistema di interventi sanitari coordinati e
di comunicazioni con il paziente su
condizioni che possono avere un impatto
significativo alla partecipazione attiva del
paziente per la gestione del proprio stato
di salute.»
La creazione di una partnership tra paziente
ed operatore.
 Un’educazione del paziente all’autogestione
= informazione adeguata.
 Il desiderio, di assumere un ruolo attivo e
responsabile.

Infermiere
professionalità,
capacità
di lavorare in team,
competenza clinica,
abilità nella soluzione dei problemi,
capacità comunicative e relazionali,
capacità organizzative,
capacità educative.
Ieri
Modello tradizionale
di assistenza sanitaria
incentrata sul Medico /
episodica /
reattiva piuttosto che
proattiva
Oggi?
Modello di assistenza per la
malattia cronica
integrata, proattiva,
incentrata sul paziente,
assistenza fornita
da una équipe sanitaria
Fai quello che ti
dico di fare
•
•
•
•
Autoritativa
Riduce l’autonomia del pz
Comprime la libertà di scelta
Efficace nelle acuzie
Decidiamo
insieme quali
sono le migliori
cure che si
adattano al tuo
caso
• E’ un processo negoziale
• Responsabilizza il pz
• Considera i bisogni, le
aspettative, la cultura del
paziente
Le definizioni di Empowerment
“Empowerment è un processo
“Empowerment è un
educativo finalizzato ad aiutare il
processo attraverso il
paziente a sviluppare le
quale la gente arriva a
conoscenze, le capacità, le
padroneggiare la propria
vita
attitudini, e un grado di
consapevolezza necessario ad
assumere efficacemente la
J. Rappaport1
responsabilità delle decisioni
riguardo alla propria salute”
Feste – Anderson2
E’ un modello di assistenza dei pazienti affetti
da malattie croniche sviluppato in California,
che propone una serie di cambiamenti a livello
dei sistemi sanitari utili a favorire il
miglioramento della condizione dei malati cronici
e suggerisce un approccio “proattivo” tra il
personale sanitario e i pazienti stessi, con questi
ultimi che diventano parte integrante del
processo assistenziale.
1. Le risorse della comunità.
2. Le organizzazioni sanitarie.
3. Il supporto all’auto-cura/self-management.
4. L’organizzazione del team.
5. Il supporto alle decisioni: linee guida.
6. I sistemi informativi.

Sistema di allerta
 Feed back
 registri di patologia
Diabete
Rischio MCV
BPCO
Ipertensione
scompenso cardiaco



Il paziente diventa un efficace self-manager.
Facilita la pianificazione degli interventi individuali.
riduzione del rischio di ospedalizzazioni e/o
complicanze.
“ Il programma di autogestione aiuta il
paziente a risolvere i problemi e ad
ottenere la capacità e la fiducia in se
stesso per poterli fronteggiare.”
1. Individuazione del caso
8. Supporto per
le decisioni
2. Valutazione
del paziente
7. Invio ai servizi
sanitari
appropriati
6. Educazione
del paziente
3. Obiettivi
del trattamento
4. Messa a punto
del protocollo di
cura
5. Monitoraggio
di routine
Le 8 Priorità per l'autogestione della malattia
Sapere come e quando
1 chiamare il medico
Il paziente sa come e quando interpellare
il MMG, il 118, la continuità assistenziale
Conoscere la malattia e
2 fissare gli obiettivi
Il paziente raggiunge gli obiettivi di
controllo della propria malattia (es.
Colesterolo, Pressione Arteriosa, HbA1c)
3 Assumere correttamente
i farmaci
Il paziente aderisce alla terapia
farmacologica prescritta
4
Effettuare gli esami ed i
controlli consigliati
Il pazte si sottopone a controlli e
valutazioni come stabilito nel piano delle
cure
Le 8 Priorità per l'autogestione della malattia
(continua)
Saper mantenere la
5 malattia sotto controllo
6
Modificare gli stili di
vita per ridurre i rischi
7
Fare Leva sui punti di
forza per superare gli
ostacoli
8
Effettuare le visite
mediche e follow-up
specialistico
Il paziente esegue l’automonitoraggio di:
Pressione
Peso
Arteriosa
Glicemia
Il paziente ha:
Migliorato la predisposizione al cambiamento
(dieta, esercizio fisico, fumo)
Smesso di fumare
Limitato il consumo di alcolici, come consigliato
Potenziare:
L’autoefficacia/autogestione da parte del paziente
La capacità di accedere alla rete di sostegno sociale
La capacità di convivere con la malattia
Il paziente rispetta gli appuntamenti
La validità degli interventi di
Disease management è stata
dimostrata in termini di
efficacia, di riduzione dei
costi, di minore
ospedalizzazione e di
miglioramento della qualità e
dell’appropriatezza
dell’assistenza.
Per la cortese attenzione!
Processo
organizzativo-clinico-assistenzialerelazionale finalizzato a garantire
al cittadino un insieme coordinato
di interventi rivolti a soddisfare un
bisogno complesso.