LA PRESA IN CARICO DEL
BAMBINO CON BISOGNI
COMPLESSI
NELL’OTTICA DELLLA
CONTINUITA’ ASSISTENZIALE
Dr.ssa Desirè Caselli Dr.ssa Flaviana Tondi
2
CONTINUITA’ ASSISTENZIALE
PRESA IN CARICO GLOBALE PER TUTTO IL
PERCORSO DI CURA E DI ASSISTENZA
Cure domiciliari
Bambini
particolarmente
complessi
Integrazione con il
Territorio per i
bambini con
necessità di
assistenza a lungo
termine
APPROCCIO
PROATTIVO
EMPOWERMANT
ADHERENCE
FAMIGLIA
APPROCCIO
PROATTIVO
EMPOWERMANT
ADHERENCE
FAMIGLIA
Ospedale Meyer
OBIETTIVO GENERALE
l‘ INTEGRAZIONE TRA I DIVERSI LIVELLI ASSISTENZIALI, AUO MEYER –
OSPEDALI TERRITORIALI – ASSISTENZA DOMICILIARE E’ LO STRUMENTO CHE
PERMETTE, ATTRAVERSO LA
PROGRAMMAZIONE E GESTIONE STRUTTURATA E DOCUMENTATA,
DELLE DIMISSIONI DIFFICILI, DI FORNIRE UNA RISPOSTA
CONDIVISA
TEMPESTIVA
INTEGRATA
SENZA SOLUZIONI DI CONTINUO
AL BISOGNO DI CURA E DI ASSISTENZA
STRATEGIE
Gestione Proattiva delle patologie “croniche”,
o di lunga durata, volta non solo a prevedere e
prevenire complicanze ed aggravamenti delle
malattie, ma anche, nei limiti del possibile, a
rendere meno gravoso il percorso di cura
Coinvolgimento attivo dei
pazienti e delle famiglie
nella gestione del programma
assistenziale
Integrazione forte tra i tre livelli di assistenza
AOU Meyer
Reparti ospedalieri pediatrici del territorio
Assistenza Domiciliare (Firenze)
Punto Unico di Gestione della
Continuità Assistenziale
Rappresenta la modalità di rispondere mediante un
sistema strutturato a tutte quelle situazioni che
necessitano di assistenza a lungo termine
RISPOSTA DI QUALITA’ ATTRAVERSO
•Tempestività della segnalazione
24 dal ricovero - Scheda di
Segnalazione (briefing)
•Definizione dettagliata del
programma clinico- terapeutico –
assistenziale
•Addestramento famiglia
•24 prima della dimissione – Piano
delle Dimissioni
Organizzazione Accessi
Domiciliari Pz seguiti dalle
Cure Domiciliari Meyer
Integrazione Ospedale
Territorio pz in dimissione
programmata
Attivazione Scuola Domiciliare
Tutti i bambini /ragazzi in età scolare in
dimissione protetta vengono segnalati fin dal
ricovero, alla scuola ospedaliera Meyer, la quale
tempestivamente comunica alla scuola di
appartenenza la
necessità di organizzare il percorso didattico
domiciliare
Per alcuni casi specifici è necessario
attivare la valutazione multidimensionale
(sanitario/sociale)
OBIETTIVO
individuare, offrire attuare e condividere le
migliori soluzioni possibili per il bambino e
la famiglia, che incontri il gradimento della
stessa e ne rispetti la libertà di scelta
VALUTAZIONE
MULTIDIMENSIONALE
PEDIATRA
FAMIGLIA
MEDICI
INFERMIERI
TERRITORIO
ASS. SOCIALE TERRITORIO
MEDICI OSPEDALIERI
INFERMIERE
OSPEDALE
NUTRIZIONISTI
FISIOTERAPISTI
ASSITENTE SOCIALE
COINVOLGIMENTO ATTIVO DEL PAZIENTE
Chiedere al pz/famiglia
quanto si senta
sicuro nel gestire
il programma
Fornire specifiche
informazioni
richieste
dal paziente
Aiutare a capire
che cosa preoccupa
il pz/famiglia
Che cosa vorrebbe
Come ottenerlo
Gli ostacoli da superare
Verificare successi
difficoltà e
dubbi
APPROCCIO
INTERCULTURALE
Dare al pz/famiglia
Un piano scritto
personalizzato
con chiari obiettivi
da raggiungere
Identificare gli
obiettivi
Le azioni per
affrontare
Le preoccupazioni
dei pazienti
PROGETTO
CURE DOMICILIARI
AUO MEYER
•Risorse umane
•Risorse strutturali
Assistenza
Infermieristica
pediatriche
domiciliare
Miglioramento
qualità di vita dei
bambini e della
famiglia
Riduzione gg
degenze
Riduzione ricoveri
ripetuti non
programmati
ASSISTENZA DOMICILIARE MEYER PER IL COMUNE DI
Firenze
Cure domiciliari
Stretta integrazione con l’ospedale
Un solo processo senza interruzioni
Specifica competenza pediatrica
Patologie croniche

Oncoematologiche

Difetti congeniti

Errori del Metabolismo

Neurologiche

Gastrointestinali

Insuff. Renale Cronica

Malattie Autoimmuni

Ecc… ecc… ecc.
Ma anche per patologie acute
Ad esempio……
Infezioni gravi ( infezioni delle ossa, polmoniti…)
per cui sarebbe necessario un lungo ricovero
per completare la terapia
Dopo una stabilizzazione è possibile
proseguire la cura a casa
Volumi di attività
Cure Domiciliari Meyer
2008-2011
2000
1500
1114
1243
1000
500
618
1617
192
0
2008
2009
2010
Gen-Giu
2011 AIL
2011
AIL+AOUM
Fino al giugno 2011 risorse esclusive AIL
Fonte dati: AOU Meyer, controllo di gestione
Accessi complessivi 2011 in bambini con
malattia onco-ematologica: 1.337
media mensile: 29 paz.
140
120
100
80
pazienti
accessi
60
40
20
0
luglio
settembre
novembre
gen-12
Attività pazienti non oncologici
70
67
60
50
44
40
34
n° pazienti
n° accessi
30
20
13
10
0
2
agosto
5
settembre
2
novembre
5
dicembre
II SEMESTRE 2011
• CASI PRESI IN CARICO COMPLESSIVI
N.73
• PREVALENZA: N. 28 CASI SEGUITI OGNI
MESE
• INCIDENZA: N. 7 NUOVI CASI OGNI MESE
Caratteristiche dei pazienti non
oncoematologici
•
Maggiore intensità assistenziale (accessi
1-2 volte al giorno /tourn-over elevato)
•
Tempi maggiori per la prestazione
(almeno 1 ora)
•
Tempi maggiori di percorrenza
Standard Previsto
(Settembre 2011)
Totale tempo
Totale ore
previsto
programmate
minuti
da standard
Standard per
accesso
paziente OEP
N° Accessi
OEP
Standard per
accesso
paziente Altri
N° accessi
Altri
Totale ore
effettuate
60 minuti
5.340’
89
200 h
100 minuti
6.700’
67
198h
Quali risultati per i bambini e le loro famiglie
• Tutti i bambini seguiti
hanno abbreviato il
ricovero
• La maggior parte ha
ripreso subito la scuola e
i genitori hanno potuto
riprendere normalmente
le loro attività
• Hanno rischiato meno
infezioni nosocomiali
L’ospedale ha
utilizzato meglio i
posti letto
PROSPETTIVE FUTURE
PROTOCOLLO INTESA CON ASSOCIAZIONI
(Noi per Voi, AIL,Girotondo per il Meyer, Ass. Diabete ecc)
• INFERMIERI DEDICATI
• PROGETTO DIABETE
• CURE PALLIATIVE