Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana
Dipartimento di Trapiantologia Epatica,
Epatologia e Infettivologia
U.O. Chirurgia Generale e Trapianti di fegato
CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA PANCREATICA
Prof. F. Filipponi - Dott. G. Tincani
CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA PANCREATICA
Il pancreas è una ghiandola retroperitoneale
100 gr, 15-20 cm di lunghezza,
2 funzioni :
esocrina = acini (cellule secretrici)
produzione di succo pancreatico (acqua, elettroliti, enzimi : amilasi,
lipasi…) per digestione alimenti
endocrina = isole di Langherans
produzione d’insulina, glucagone e somatostatina
CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA PANCREATICA
CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA PANCREATICA
PANCREATITE
ACUTA
CRONICA
TUMORI DEL PANCREAS
CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA PANCREATICA
PANCREATITE ACUTA
• definizione: flogosi del pancreas scatenata da
un’attivazione enzimatica intrapancreatica
• etiologia:
– Litiasi biliare (50%) :
• Migrazione di un calcolo dalla colecisti alla VBP
– Alcolismo cronico (30 à 50%)
– Altre cause :
•
•
•
•
•
farmaci
ipertrigliceridemia, ipercalcemia
infezioni
trauma iatrogeno (ERCP)
idiopatiche(15%)
CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA PANCREATICA
PANCREATITE ACUTA
• classificazione:
–
–
–
–
edematosa
necrotica
necrotico-emorragica
necrotico-emorragica con necrosi infetta
CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA PANCREATICA
PANCREATITE ACUTA
diagnosi
• clinica :
– dolore addominale 95%++
• epigastrico, irradiato ai fianchi (a sbarra) o al dorso (a cintura)
• calmato dalla posizione a canna di fucile
• urente, trafittivo
–
–
–
–
–
nausea, vomito
possibile ittero
febbre, tachicardia, ipotensione  shock
addome non trattabile, talora con difesa addominale
ileo paralitico
– ecchimosi o chiazze cianotiche periombelicali o sui fianchi (PA grave)
CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA PANCREATICA
PANCREATITE ACUTA
diagnosi
• esami di laboratorio:
–
–
–
–
iperamilasemia ma non specifica
iperlipasemia
amilasuria utile se dg tardiva
PCR: fattore prognostico
CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA PANCREATICA
PANCREATITE ACUTA
diagnosi
• radiologica:
– Rx addome diretto (ansa sentinella)
– RX torace (versamento pleurico)
– eco addome (litiasi colecisti)
– TC addome: gravità ed estensione della malattia
– colangioRMN: ricerca calcoli
– ecoendoscopia: calcoli colecisti o VBP, segni di pancreatite cronica
CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA PANCREATICA
PANCREATITE ACUTA
CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA PANCREATICA
PANCREATITE ACUTA
prognosi
distinzione PA gravi ( mortalità = 40%) da lievi in base a :
• criteri clinico-biologici:
– Ranson
– Apache II
– CRP
• criteri radiologici:
– Balthasar (estensione necrosi)
CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA PANCREATICA
PANCREATITE ACUTA
terapia
• digiuno, nutrizione parenterale totale
• medica
– analgesici
– trattare ipovolemia
– inibitori pompa protonica (omeprazolo, ecc…)
– somatostatina, gabesato mesilato (efficacia non dimostrata)
– antibiotici
CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA PANCREATICA
PANCREATITE ACUTA
terapia
• digiuno, nutrizione parenterale totale
• medica
– analgesici
– trattare ipovolemia
– inibitori pompa protonica (omeprazolo, ecc…)
– somatostatina, gabesato mesilato (efficacia non dimostrata)
– antibiotici
• endoscopica e chirurgica
– trattamento della litiasi:
• sfinterotomia endoscopica se colangite o pancreatite acuta grave
• colecistectomia
– se PA grave con necrosi infetta  drenaggio, lavaggio, aspirazione
dei focolai di necrosi
CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA PANCREATICA
PANCREATITE CRONICA
• Definizione : fibrosi con distruzione progressiva e
irreversibile del pancreas
– 2 forme: PC calcifica e ostruttiva (più rara)
CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA PANCREATICA
PANCREATITE CRONICA
• Definizione : fibrosi con distruzione progressiva e
irreversibile del pancreas
– 2 forme: PC calcifica e ostruttiva (più rara)
• Etiologia :
– Alcoolismo cronico (85 à 90%)
• durata abuso alcool= 10 a 15 anni
• 10:1 M:F (40 anni)
– altre cause:
• ipercalcemia (1%)
• PC ostruttive (tumori), ereditarie, mucoviscidosi...
• idiopatiche (10%)
CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA PANCREATICA
PANCREATITE CRONICA
• clinica
– dolore addominale 95%++
• epigastrico, trafittivo
• scatenato dai pasti e dall’assunzione di alcolici
– perdita di peso (anoressia, malassorbimento)
– steatorrea (tardiva)
– ittero infrequente
CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA PANCREATICA
PANCREATITE CRONICA
• clinica
– dolore addominale 95%++
• epigastrico, trafittivo
• scatenato dai pasti e dall’assunzione di alcolici
– perdita di peso (anoressia, malassorbimento)
– steatorrea (tardiva)
– ittero infrequente
•
esami di laboratorio
– enzimi pancreatici utili solo nella poussée
– ricerca di un diabete
– esami epatici: ricerca di colestasi
– analisi feci per steatorrea
CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA PANCREATICA
PANCREATITE CRONICA
diagnosi
• radiologica:
– Rx addome diretto: calcificazioni L1-L2
– ecografia : poco sensibile
–
–
–
–
TC addome : es. più sensibile, calcificaz., pseudocisti, neoplasie
ERCP: irregolarità dotti pancreatici (dilatazioni, stenosi, imm. lacunari)
pancreato-RMN
ecoendoscopia: possibilità di effettuare biopsie
– EGDS: ulcere, varici esofagee
CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA PANCREATICA
PANCREATITE CRONICA
CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA PANCREATICA
PANCREATITE CRONICA
CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA PANCREATICA
PANCREATITE CRONICA
complicanze
• poussée di PA
• pseudocisti
• stenosi o compressione della VBP
•
•
stenosi duodenale (rara)
ascite pancreatica: rottura spontanea o traumatica di una pseudocisti nel
peritoneo
• insufficienza pancreatica
– diabete (IP endocrina)
– steatorrea (IP esocrina)
CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA PANCREATICA
PANCREATITE CRONICA
terapia
• medica:
–
–
–
–
–
–
guarigione non possibile
sospensione assunzione alcolici +++
antidolorifici
dieta (ipolipidica)
insulina o ADO
enzimi pancreatici
• chirurgica:
– complicanze: derivazioni cisto-digiunali, Wirsung-digiunali
– dolore incoercibile: derivazioni o exeresi chirurgiche
CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA PANCREATICA
TUMORI PANCREATICI
TUMORI del PANCREAS
ESOCRINO
ENDOCRINO
più frequenti
adenocarcinomi
prognosi infausta
rari
t. neuroendocrini
evoluzione lenta
CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA PANCREATICA
TUMORI PANCREAS ESOCRINO: ADENOCARCINOMA
•
•
•
•
20% dei tumori del tubo digerente
4000 morti all’anno
2M/1F, 60-80 anni
fattori di rischio:
– fumo
– dieta ricca di grassi
– pancreatite cronica
• anatomia patolologica:
– 75% testa del pancreas
CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA PANCREATICA
TUMORI PANCREAS ESOCRINO: ADENOCARCINOMA
clinica
•
•
•
•
•
•
sintomi spesso tardivi
astenia, anoressia, perdita di peso
ascite, febbre, tromboflebiti
dolore epigastrico (corpo)
ittero colestatico (prurito), colecisti distesa (testa)
stenosi duodenale (testa)
si diffonde :
per contiguità: duodeno, v. porta, plesso celiaco, peritoneo
metastasi: fegato, linfonodi, polmone, encefalo, ecc…
CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA PANCREATICA
TUMORI PANCREAS ESOCRINO: ADENOCARCINOMA
diagnosi
• esami di laboratorio:
• glicemia , esami epatici, CEA e CA 19.9 (non specifici)
• esami radiologici:
• eco addome: dilatazione VB e colecisti, tumore pancreas
• TC addome: più sensibile, T>1 cm, estensione vascolare ++
• ecoendoscopia: miglior esame per studio estensione locale;
possibilità di effettuare biopsie.
• RMN addome
• PET FDG
CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA PANCREATICA
TUMORI PANCREAS ESOCRINO: ADENOCARCINOMA
CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA PANCREATICA
TUMORI PANCREAS ESOCRINO: ADENOCARCINOMA
CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA PANCREATICA
TUMORI PANCREAS ESOCRINO: ADENOCARCINOMA
CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA PANCREATICA
TUMORI PANCREAS ESOCRINO: ADENOCARCINOMA
terapia
• chirurgia :
– radicale: duodenocefalopancreasectomia
splenopancreasectomia sinistra
– palliativa: derivazione biliare o digestiva (anche per via
endoscopica
• antidolorifici: morfinici, alcolizzazione del plesso celiaco
• chemioterapia: gemcitabina
• radioterapia: spt a scopo antalgico
CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA PANCREATICA
TUMORI PANCREAS ESOCRINO: ADENOCARCINOMA
duodenocefalopancreasectomia
CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA PANCREATICA
TUMORI PANCREAS ESOCRINO: ADENOCARCINOMA
duodenocefalopancreasectomia
CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA PANCREATICA
TUMORI PANCREAS ESOCRINO: ADENOCARCINOMA
duodenocefalopancreasectomia
CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA PANCREATICA
TUMORI PANCREAS ESOCRINO: ADENOCARCINOMA
duodenocefalopancreasectomia
CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA PANCREATICA
TUMORI PANCREAS ESOCRINO: ADENOCARCINOMA
splenopancreasectomia sinistra
CHIRURGIA DELLA PATOLOGIA PANCREATICA
TUMORI PANCREAS ESOCRINO: ADENOCARCINOMA
prognosi
infausta
• solo il trattamento chirurgico può avere un intento
curativo (DCP : possibile solo nel 10 % dei casi, sopravvivenza a 5
anni del 5%, mortalità operatoria del 2-5%, morbidità del 30 %)
• trattamento palliativo: sopravvivenza media di 6-8
mesi