Università degli Studi di Verona
I Div. Clin. Chir. Gen.
Direttore: Prof. C. Cordiano
Trattamento della ostruzione
nella pancreatite acuta biliare
Pancreatite acuta biliare
Referto autoptico Opie - 1901
RCT approccio chirurgico
precoce – Anni 70-80
>>Morbilità
>>Mortalità
RCT approccio endoscopico
precoce – Anni 80-90
Risultati
controversi
PAB Approccio endoscopico precoce
Sfinterotomia selettiva Sfinterotomia sistematica
7 Meta-analisi
7 RCT:
Beneficio marginale solo nelle
severe in relazione a colangite o
maggior mortalità con approccio
endoscopico
Neoptolemos 88
Fan 93
Folsch 97
Zhou 02
Acosta 06
Oria 07
Dutch Acute Pancreatitis
Study Group 09
Sharma 99
Ayub 04
Heinrich 06
Moretti 07
Petrov 08
Uy 09
Petrov 09
1 RCT + prospettici:
Beneficio sia nelle lievi che
nelle severe
Rosseland 84
Nowak 95
Guilleret 96
Ricci 97
Pezzilli 99
Gislason 01
Borzellino 02
PAB ERCP + SE sistematica precoce
1992-2001 - 129 pazienti
Colangiografia retrgrada
Fallimento
Concrezioni litiasiche
Dilatazione VB senza
calcolosi
macroscopicamente
apprezzabile
Esame negativo
Borzellino Ann Chir 2002
<48 ore
48-72 ore
>72 ore
Totale
2
6
0
8 (6.2%)
75
14
0
89 (73%)
24
2
0
26 (22%)
0
2
4
6 (5%)
PAB ERCP + SE sistematica precoce
1992-2001 - 129 pazienti
Casi
Evoluzione
PAB severa
Morbilità
Mortalità
Degenza (GG)
PAB lievi
89
0
5
0
10.2(5-12)
PAB indici
predittivi di
severità
40
2
8
2
18.5(12-45)
Totale
129
Borzellino Ann Chir 2002
2(1.6%) 13(10.3%) 2(1.6%) 14.3(5-45)
ERCP + SE sistematica precoce 1992-2001
Disotruzione precoce della VBP
Riduce evoluzione del
danno pancreatico
Problemi relativi alla malattia e alla metodica
Guilleret 96, Frakes 99, Ricci 96, Consensus Conference 01, Borzellino 02, Acosta 06
ERCP + SE sistematica precoce 1992-2001
Problemi legati alla malattia
Evoluzione benigna 80% sola terapia
medica
Clearing coledocico spontaneo
Cristalli biliare e spasmo della papilla
ERCP + SE inutili
Consensus Conference 01
ERCP + SE sistematica precoce 1992-2001
Problemi legati alla procedura
ERCP senza sfinterotomia non è raccomandata
>Fallimenti tecnici in corso di PAB
Complicanze extrapancreatiche
Necessità di diagnosi certa di ostruzione della
papilla
UK guidelines 05, Borzellino, Cordiano eds - Biliary lithiasis–Springer 08
Trattamento mini-invasivo 2002-2009
Colecistectomia
laparoscopica precoce +
Colangiografia trans-cistica
Ostruzione biliare
Flushing
Borzellino Surg Endosc 2009
Sfinterotomia con
Rendez-vous
VBP libera
Nessun
trattamento
PAB Trattamento mini-invasivo
2002-2009-Trattamento precoce: 60 casi
Età media
61.9 (SD 16.5)
Sesso
M/F: 0.57
BMI >30
8 (13.3%)
Ittero
14 (23.3%)
Indici predittivi Ranson ≥ 3
di severità
8 (13.3%)
APACHE ≥ 8
17 (28.3%)
PAB Trattamento mini-invasivo
Quadro radiologico – TAC/RMN
Pancreas normale
6
Edema pancreatico peri-pancreatico
40
Raccolta peri-pancreatica
3
Raccolte peri-pancreatiche multiple/raccolte fluide
11
peritoneali
Necrosi pancreatica
0
PAB Trattamento mini-invasivo
Risultati LPC + colangio
Durata intervento
145 min (SD 73.5)
Conversioni
0
Colangiografia negativa
25 (41.6%)
Ostruzione biliare
35 (58.3%)
Spasmo papillare
10 (16.6%)
Calcolosi della VBP
25 (41.6%)
PAB Trattamento mini-invasivo
Risultati bonifica VBP
Flushing i.o.
5 (8.4%)
Rendez-vous
20 (33.3%)
Nessun trattamento
35 (58.3%)
Via biliare libera
Spasmo papillare
25
10
PAB Trattamento mini-invasivo
Risultati trattamento precoce
Evoluzione pancreatite severa
1 (1.6%)
Morbilità
10 (16.6%)
Mortalità
1 (1.6%)
Degenza PO
6.7 (DS 7.5)
Degenza totale
8.1 (DS 7.4)
Pancreatite acuta biliare 2002-2009
PAB e colecistite acuta
Dati pers. 7 casi col. Severa (gangenosa flemmonosa)
Dati lett.
Segnalazioni:
Col. Perforate/empiematose
Decesso da col.gangrenosa
Sepsi da col gangrenosa
Incidenza colecisiti: 5-10%
Fan 93, Folsch 97, Oria 07,
Borzellino 09
Colangiti: 3-10%
Neoptolemos 88, Shimizu 97,
Chang 98
Pancreatite acuta biliare
Conclusione
La colcistectomia precoce con colangio IO:
-Diagnosi atraumatica e accurata di ostruzione biliare
-Trattamento trans-cistico di ostruzione biliare
-Trattamento urgente delle colecistiti
-Trattamento unico tempo definitivo della PAB
Rendez-vous IO:
-Approccio calcolosi VBP con minor trauma papillare
-Solo se effettivamente indicato