Università Cattolica del Sacro Cuore
Dipartimento per la Tutela della Salute della Donna e della Vita
Nascente
Complesso Integrato Columbus
UOC Uroginecologia e chirurgia ricostruttiva del pavimento
pelvico
L’INCONTINENZA
URINARIA FEMMINILE
Prof. Pierluigi Paparella
VESCICA: CENNI ANATOMICI
• Organo cavo
• Ricoperto da epitelio di transizione con uno strato
•
•
superficiale di cellule piatte ed uno strato profondo di
cellule cubiche.
Le pareti sono formate da 3 strati di muscolatura liscia: il
più esterno costituisce il detrusore.
Dal collo vescicale la muscolatura liscia si prolunga nello
sfintere interno.
• Lo sfintere esterno, più distale, è costituito da fibre
muscolari striate, in parte proprie della parete uretrale,
in parte appartenenti al pavimento pelvico.
FISIOLOGIA VESCICALE
•
•
•
La normale fase di riempimento richiede:
Graduale distensione della parete vescicale all’aumento
del volume urinario con il mantenimento di una bassa
pressione intravescicale ed un’appropriata sensibilità
propriocettiva
Capacità della vescica di impedire fuoriuscite urinarie
durante incrementi della pressione addominale
Assenza di contrazioni vescicali involontarie
La normale fase di svuotamento richiede:
• Un aumento della pressione intravescicale di adeguata
forza e durata
• Assenza di ostruzione delle vie d’efflusso
• Riduzione della resistenza uretrale a livello del collo
vescicale e dell’uretra prossimale
FISIOLOGIA DEL
RIEMPIMENTO VESCICALE
Man mano che la vescica si riempie con le
urine vengono stimolati i volocettori
vescicali, recettori sensibili allo stiramento,
ad adattamento lento, posti in parallelo
alle fibre muscolari lisce.
Le afferenze volocettrici raggiungono,
tramite il nervo pelvico, S2-S4 e T11-L2
dove stimolano i neuroni pregangliari
ortosimpatici del nervo ipogastrico.
FISIOLOGIA DEL
RIEMPIMENTO VESCICALE
2 effetti
ortosimpatici
Inibizione detrusoriale
Contrazione sfintere liscio
Riempimento Vescicale
Contenimento urinario
senza aumento di pressione
FISIOLOGIA DEL
RIEMPIMENTO VESCICALE
…inoltre
Aumento del
Volume
intravescicale
Aumento attività tonica
dello sfintere striato esterno
e del pavimento pelvico
Ulteriore meccanismo di contenimento
FISIOLOGIA DELLO
SVUOTAMENTO VESCICALE
La pressione intravescicale rimane
invariata fino a volumi di 400 cc.
Da questo riempimento in poi partono
impulsi afferenti volocettivi verso il centro
pontino per il riflesso della minzione.
FISIOLOGIA DEL
SVUOTAMENTO VESCICALE
…in
sintesi
•Eccitamento centro pontino
• eliminazione inibizione ortosimpatica dai gangli parasimpatici s
• inibizione sistema ortosimpatico vescicale
• attivazione del parasimpatico efferente sacrale (n. pelvico)
Contrazione detrusoriale (> P intravescicale di 20-40 cm di H2O)
Rilasciamento sfintere interno
Svuotamento vescicale
NORMALE CICLO DELLA
MINZIONE
• Si avverte la naturale sensazione
che la vescica si sta riempiendo,
ma la pressione intravescicale
rimane bassa per tutto il
riempimento
• Al massimo della capacità
cistomanometrica si avverte un
forte desiderio di svuotarsi, ma
mai una sensazione di urgenza
• Al desiderio di eseguire
volontariamente la minzione
subentra una contrazione
detrusoriale con un aumento
della pressione intravescicale ed
un adeguato rilasciamento
uretrale.
…in sintesi
Meccanismi della
continenza
• Integrità del serbatoio
•
•
•
•
•
•
•
vescicale
Capacità vescicale normale
Compliance vescicale normale
Stabilità detrusoriale
La contrazione dei mm del
pavimento pelvico inibisce il
detrusore
Adeguato supporto anatomico
Adeguata trasmissione della
pressione endoaddominale
all’uretra
Fattore uretrale di continenza
INCONTINENZA
URINARIA
INCONTINENZA URINARIA:
DEFINIZIONE
L’ International Continence Society definì
l’incontinenza urinaria come
“….una qualunque perdita urinaria
lamentata”.
ICS 2004
INCONTINENZA URINARIA:
EZIOLOGIA
Possiamo identificare due generiche condizioni eziologiche alla base
dell’incontinenza urinaria femminile:
• Anomalie vescicali:
- iperattività detrusoriale
-vescica a bassa compliance
• Anomalie uretrali: -funzionali(ipermobilità uretrale e deficienza sfinterica intrinseca)
-anatomiche
INCONTINENZA URINARIA:
CLASSIFICAZIONE
•
•
•
•
Incontinenza urinaria da sforzo
Incontinenza urinaria da urgenza
Incontinenza urinaria di tipo misto
Incontinenza urinaria da rigurgito
• Enuresi notturna
• Incontinenza urinaria postminzionale
• Incontinenza urinaria extrauretrale
INCONTINENZA URINARIA DA
SFORZO
Stress urinary incontinence: la perdita involontaria di
urine avviene a seguito di un improvviso aumento
della pressione addominale (tosse, starnuti, sforzi..)
tale da superare la pressione intrauretrale.
Può essere legata a vari fattori:
-perdita del supporto anatomico dell’uretra e del collo
vescicale
-mancanza dei riflessi muscolari adeguati a sostenere
l’uretra
-insufficienza intrinseca dello sfintere uretrale
INCONTINENZA URINARIA
DA URGENZA
Urge urinary incontinence: la perdita involontaria di
urine avviene a seguito di un’ iperattività del muscolo
detrusore che si contrae involontariamente durante la
fase di riempimento vescicale. La paziente riferisce
stimoli minzionali forti ed improcrastinabili.
Rappresenta l’espressione estrema di una sindrome
complessa detta “vescica iperattiva”.
Si distinguono una forma “motoria” legata ad ipercontrattilità o iperreflessia
del detrusore ed una “sensitiva”, senza riscontro di attività contrattile
detrusoriale e con sensazione di improcrastinabilità dello stimolo
minzionale a bassi riempimenti.
INCONTINENZA URINARIA
DI TIPO MISTO
Mixed urinary incontinence: quando sono
presenti contemporaneamente i sintomi
dell’incontinenza urinaria da sforzo e di quella
da urgenza
ENURESI NOTTURNA
Nocturnal enuresis: la fuoriuscita involontaria
di urine avviene durante il sonno.
INCONTINENZA URINARIA
POSTMINZIONALE
Post micturition dribble: la perdita urinaria
involontaria avviene con un gocciolamento
persistente dopo una normale minzione.
In genere, nella donna, è legata alla presenza
di un diverticolo uretrale
INCONTINENZA URINARIA
EXTRA-URETRALE
Extra-urethral incontinence: la perdita urinaria
involontaria è determinata dalla presenza di
comunicazioni anomale tra le vie urinarie e
l’uretra distale o la vagina sia per cause
congenite (uretere ectopico) che acquisite
(fistole).
EPIDEMIOLOGIA
“L’Incontinenza urinaria è un problema molto
diffuso soprattutto fra le donne: si calcola che
a soffrirne siano 3 milioni in Inghilterra, 10-12
negli Stati Uniti, e almeno 3 milioni e mezzo
in Italia, con alti costi per la società
soprattutto in presidi (assorbenti, pannoloni,
etc..),ma considerando i sintomi anche più
lievi sembra che il problema arrivi ad
interessare 1 connazionale su 5”.
opa/ adnokronos salute 2005-progetto ninfea
Epidemiologia
In Italia il 12% ovvero 2.000.000 di donne soffre di IU
• < 40 aa. rappresentano il 20%
• Tra i 40 e i 50 aa. il 34%
• >50 aa. il 46%
AIUG, sezione statistiche
Distribuzione dell’incontinenza
urinaria femminile per tipi
N = 5.204
Sforzo
33,8%
Urgenza
31,8%
Mista
34,4%
Stima totale delle
donne con incontinenza
urinaria negli USA:
14,8 milioni*
*Secondo il censimento USA del 2000.
Stewart W et al. World J Urol. 2002. Sul sito:
http://link.springer.de/link/service/journals/00345.
QUALITA’ DI VITA
Disagi sessuali
•Rifiuto di contatti
sessuali e/o intimi
•Abbattimento del
desiderio
Disagi Fisici
•Limitazione o cessazione
delle attività fisiche
Disagi psicologici
•Colpa/depressione
•Perdita dell’autostima
•Paura di diventare un peso,
di perdere il controllo della
vescica e dell’odore di urina
Quality of Life
Disagi occupazionali
•Assenza dal lavoro
•Riduzione della produttività
Disagi Domestici
•Coperture particolari
per il letto?
•Particolari precauzioni
nell’abbigliamento
Disagi sociali
•Riduzione delle interazioni sociali
•Limitazione e pianificazione degli
spostamenti in funzione della
disponibilità di una toilette
“Mappatura delle toilette”
QUALITA’ DI VITA
•Molto più ridotta nella Urge Incontinence
rispetto alla Stress Incontinence
•Deterioramento fisico e sociale
•Riduzione della vitalità
•Limitazioni dei ruoli e nelle attività
•La depressione è la conseguenza con
maggior impatto sulla qualità di vita
INCONTINENZA URINARIA
FEMMINILE
DIAGNOSI
VISITA UROGINECOLOGICA
 Anamnesi
 Esame obiettivo
 Testing urodinamico
 Cistouretrografia minzionale
 Ecografia vescicale
 Elettromiografia perineale
ANAMNESI
• PATOLOGICA PROSSIMA
• MINZIONALE
• FAMILIARE
• PERSONALE FISIOLOGICA
• PERSONALE PATOLOGICA
• OSTETRICA
• URO-GINECOLOGICA
• SESSUOLOGICA
ANAMNESI MINZIONALE
 inizio del problema
PERDITE
 durata
INVOLONTARIE
 severità
D’URINA?
 sintomi associati
 condizioni precipitanti
 caratteristiche della perdita urinaria
ANAMNESI MINZIONALE
Diario Minzionale (per 7-10 gg)
 bilancio orario dei liquidi introdotti e eliminati/die
 episodi di incontinenza, le circostanze degli stessi
 i sintomi associati
 le attività svolte
Score Clinico
 Tipo d’incontinenza (Come? Quando?)
 N° episodi d’incontinenza/settimana
 N° di protezioni usate/die
ANAMNESI MINZIONALE
SCORE CLINICO
Valutazione clinico-anamnestica
della gravità dell’incontinenza
urinaria
Punti = 1
Punti = 2
Tossendo
Camminando
Starnutendo
Salendo le scale
Condizione
Sollevando pesi
Ridendo
Correndo
Durante i rapporti sessuali
Settimanale
Giornaliera
Frequenza
Quantità  1 assorbente/die
 2 assobenti/die
Il risultato finale è dato dalla moltiplicazione di ogni singola categoria
Score 1-2 = lieve; 4 = moderata; 8 = severa
Diario minzionale
Data:
nome paziente:
Ora in cui si è alzato:
Ora
1
2
3
4
…….
…….
20
Volume
Urinato
(espresso
in ml o
cc)
Ora in cui è andato a letto:
Episodio
incontine
nza
(indicare
con x)
Episodio
Urgenza
(indicare
con x)
Cambio
del
pannolino
(indicare
con x)
Note
ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA
• Ginecologici
• Urologici
• Coloproctologici
Menopausa
Interventi
chirurgici
Sintomi
Urologici
• Diabete
• Obesità
• Ipercalciuria
• Collagenopatie Anamnesi
Malattie
Sistemich
e
ostetrica
• BPCO, Asma, TBC
• Ipertensione
• Neuropatie
• Traumi cranici e
lombosacrali
• Stipsi
Patologie
non
urologiche
Terapie
effettuate per
altre patologie
concomitanti
• ß-bloccanti
• anticolinergici
• diuretici
• ansiolitici
• ormoni
ESAME OBIETTIVO
UROGINECOLOGICO
• GENERALE
• VISITA GINECOLOGICA E PERINEALE
- ispezione dei genitali esterni
- visita ginecologica
- stadiazione del prolasso urogenitale
- valutazione della mobilità uretrale (Q-tip test)
- valutazione della muscolatura del pavimento pelvico (PC-test)
- riproduzione e stadiazione dell’incontinenza (Stress test)
- visita rettale
• SCREENING NEUROLOGICO
Esame obiettivo
• Trofismo delle mucose
• Prolasso
• Stress test
• Valutazione residuo
postminzionale
Visita sec HWS o POP-Q ICS
Riempimento vescicale standard: 200 cc
sol fisiologica
colpi di tosse
• Misurazione ristagno ecografico:
(3 diametri vescicali moltiplicati tra loro e x 0,7)
Oppure
• Cateterismo estemporaneo
VISITA UROGINECOLOGICA
Q-TIP test: valutazione
mobilità uretrale
Valuta la giunzione uretrovescicale:
- a riposo
- con manovra del Valsalva
- con contrazione della muscolatura del
pavimento pelvico
E’ un test:
• NON SPECIFICO (falsi negativi)
• MOLTO SENSIBILE (veri positivi)
VISITA UROGINECOLOGICA
PC-test: test del pubo-coccigeo
Valutazione fasica della muscolatura del pavimento pelvico
Quantifica la CONTRATTILITÀ e TONICITA’ perineale
(PCTest:Score 0-5)
Riconosce: * Sinergie
-Agoniste
-Antagoniste
* Inversione del comando perineale
* Asimmetrie tra l’elevatore di sin/dx
SCREENING NEUROLOGICO
Valutazione di:
• INNERVAZIONE PERIFERICA
DELLE VIE URINARIE INFERIORI
• EFFERENZE MOTORIE
• PARASIMPATICA S2-S4: nervo PELVICO
• SIMPATICA
T11-L2: nervo IPOGASTRICO
• SOMATICA
S2-S4: nervo PUDENDO
SCREENING NEUROLOGICO
Valutazione di:
•INNERVAZIONE PERIFERICA
DELLE VIE URINARIE INFERIORI
• AFFERENZE SENSITIVE da:
• VESCICA:
n. Pelvico
(propriocezione)
n. Ipogastrico (esterocezione)
• URETRA: porz. Prox.:
n. Pelvico e Ipogastrico
porz. Dist.:
n. Pudendo
• CUTE GRANDI LABBRA, CLITORIDE, PERINEO,
MUSC. STRIATA PERIURETRALE, PAV. PELVICO,
SFINTERE ANALE: n. Pudendo
SCREENING NEUROLOGICO
Movimenti
arti inferiori
Puntura di spillo
perineale e
perianale
integrità
integrità
Funzione
Motoria
L2 - S1
Innervazione sensitiva
S1 - S4
Urodinamica
Valutazione urodinamica
Uroflussimetria
Cistomanometria:
A) fase di riempimento
B) fase di svuotamento (studio pressione /flusso)
 Studio pressioni uretrali
 Elettromiografia
TESTING URODINAMICO:
OBIETTIVI
• Riprodurre i sintomi riferiti dalla paziente
• Identificarne i fattori causali e la loro
relativa importanza
• Monitorare il funzionamento del tratto
urinario superiore ed inferiore
• Predire l’ outcome della terapia
• Fornire un adeguato counselling alla
paziente
UROFLUSSOMETRIA
È un esame semplice, non invasivo teso ad
evidenziare o escludere l’esistenza di un disturbo
dello svuotamento vescicale.
Un trasduttore di flusso misura il volume di urina
emesso nell’unità di tempo dalla paziente mentre
minge seduta su una comoda, opportunamente
modificata.
Si misura successivamente il residuo postminzionale.
CISTOMANOMETRIA
FUNZIONE STUDIATA:
- fase del riempimento vescicale
- sensibilità e attività detrusoriale
- capacità vescicale
PAZIENTE DA INDAGARE:
-Tutte le pazienti incontinenti
Cistometria



Test base nella valutazione della
funzione di serbatoio della vescica,
indispensabile per la diagnosi di
iperattività detrusoriale
Studia il rapporto pressione/volume
nella fase di riempimento
Il riempimento vescicale si realizza
tramite un catetere uretrale
inserendo soluzione fisiologica
PROFILO PRESSORIO
URETRALE
FUNZIONE STUDIATA:
- Forze di chiusura uretrali
PAZIENTE DA INDAGARE:
- Sospetta incompetenza uretrale
Prolasso degli organi pelvici e
urodinamica: valutazione urodinamica
preoperatoria.
Pazienti con alterazioni del supporto pelvico e
descensus della parete anteriore possono presentare
un’insufficiente stabilizzazione dell’uretra e
conseguente incontinenza da sforzo. Un peggioramento
del prolasso può produrre un miglioramento o
addirittura la scomparsa dei sintomi attraverso la
compressione e l’inginocchiamento dell’uretra.
La correzione chirurgica del prolasso può determinare la
ricomparsa dell’incontinenza da sforzo.
Cistouretrografia minzionale
Prevede l’introduzione lenta (20ml/min) in
vescica di mezzo di contrasto iodato,
idrosolubile, evitando sovradistensioni vescicali
( 250-300 ml).
La morfologia vescico-uretrale viene valutata
sulla base di radiogrammi in proiezione laterolaterale a riposo, sotto sforzo, in ortostasi e,
durante la minzione, con la paziente in posizione
seduta.
Ecografia vescicale
Gli ultrasuoni consentono una visualizzazione dinamica
di uretra e vescica in situazioni di prolasso e
incontinenza urinaria.
Si distinguono due tipi di tecniche:
• Endoluminale
• Esterna
Le sonde vaginali o rettali forniscono una visione sagittale di utero, vescica,
uretra e osso pubico, mentre le sonde perineali forniscono una visione
panoramica della pelvi
TERAPIA
FARMACOLOGICA
NON FARMACOLOGICA
FARMACOTERAPIA
La farmacologia clinica del basso tratto urinario si basa
principalmente sul controllo dell’innervazione e delle
caratteristiche recettoriali della vescica.
L’intervento farmacologico sulla funzionalità vescicale
si esplica, pertanto, attraverso l’interazione con le
specifiche terminazioni
nervose oltre che attraverso la modulazione del rilascio
di neurotrasmettitori, di legami recettoriali, di
attivazione di
secondi messaggeri dell’attivazione di
canali ionici. Ulteriori siti d’azione sono rappresentati
anche dal
sistemanervoso periferico e da quello centrale
FARMACOTERAPIA
Poiché l’innervazione autonomica , i recettori e i
neurotrasmettitori sono ubiquitari non ci sono agenti di uso
clinico che agiscano esclusivamente sul basso tratto urinario
(PURI).
I problemi per un trattamento mirato, quindi, sono:
• Trattare la vescica senza interferire con la normale funzione
di altri organi (Uroselettività)
• Trattare l’incontinenza urinaria senza alterare la normale
attività minzionale
FARMACOTERAPIA
• Riducono iperattività e contrattilità
detrusoriale, aumentano capacità vescicale
Agenti antimuscarinici relativamente puri
Atropina Solfato
Propantelina Bromidrato
Tolterodina Tartrato
Cloruro di Trospio
Darifenacina
Solifenacina
Agenti anticolinergici ad azione
mista
Ossibutinina Orale
Ossibutinina Transdermica
Dicyclomine
Flavossato
Calcio Antagonisti
Farmaci che aprono i canali del
potassio
Antagonisti delle prostaglandine
Antidepressivi triciclici
Tossina Botulinica
Farmaci che riducono l’input sensoriale
Capsaicina
Resiniferatossina (RTX)
• Terapia per aumentare la resistenza alla
perdita
Agonisti α- adrenergici
Efedrina/ Pseudoefedrina
Fenilpropanolamina
Imipramina
• Terapia per aumentare la resistenza alla
perdita
Agonisti α- adrenergici
Efedrina/ Pseudoefedrina
Fenilpropanolamina
Imipramina
Inibitori del reuptake della Serotonina
Duloxetina
Imipramina
• Terapia estrogenica.
• Analoghi della Vitamina D3 (BXL-628)
TERAPIA
NON FARMACOLOGICA:
riabilitativa o chirurgica
1.TERAPIA RIABILITATIVA
•
•
•
•
Biofeedback/Fisiokinesiterapia/Elettrostimolazione
Stimolazione magnetica funzionale perineale
Stimolazione magnetica delle radici sacrali
Neuromodulazione sacrale (NMS)
2.TERAPIA
CHIRURGICA
• Concetto di mini-invasività
estremamente valido
• Rapida ripresa funzionale
• Stabilità nel tempo
• Complicanze ridotte
• Risultati talvolta opinabili con tecniche
“nuove”
Teoria dell’amaca
• De Lancey 1994: la continenza è garantita dalla stabilizzazione
dell’uretra e del collo vescicale grazie all’amaca fasciale
sottouretrale.
• In presenza di cedimento del pavimento pelvico si verifica un’
ipermobilità della parete vaginale che
non è più in grado di sostenere l’uretra durante gli aumenti
della P. addominale
• Il razionale dell’intervento chirurgico è, pertanto, quello di
ripristinare l’amaca fisiologica anatomica:
riparando i punti del cedimento della fascia endopelvica
(riparazione dei difetti paravaginali) o sostituendo all’amaca
anatomica un’amaca artificiale.
BENDERELLA SOTTO-URETRALE
APPLICATA SENZA TENSIONE
TVT (Tension free Vaginal Tape)
• Passaggio per via retropubica
T.O.T.(Trans Obturator Tape)
• Passaggio della benderella più laterale, attraverso i
forami otturatori
Vantaggi:
–Evita lesioni uretrali o vescicali ( non necessita di
cistoscopia)
–Complicanze minori ( ematomi, perforazioni)
–Tempi più rapidi
–Assenza di interferenza con la minzione ( non ristagno
post-operatorio)
TVT
TOT
Uretex
Pelvilace
Safyre
ACT
Macroplastique
TVT Secure (Minisling)
CONCLUSIONI
• Condizione ad alta prevalenza
•
•
•
•
•
globale
Condizione debilitante
Spesso non diagnosticata e
sottotrattata
Alti costi
Sicuramente guaribile
Nuove terapie farmacologiche e
nuove strategie in sperimentazione