Istituto di Anestesia e Rianimazione, Università degli
Studi di Napoli Federico II. A.F. di Terapia Antalgica e
Cure palliative Prof.ssa R. Palomba
LA NOSTRA
ESPERIENZA
IN UN CASO
CLINICO
Dott. Giovanni Gallo
CASO CLINICO



Paziente 67 aa affetto da ca. del colon
sinistro
Emicolectomia sinistra
ANAMNESI : Ipertensione arteriosa,
BPCO
QUALI LE PROBLEMATICHE
ANESTESIOLOGICHE ?
I TARGET SUL T.O.





IDUZIONE DOLCE E RAPIDA
MANTENERE UN BUONO E COSTANTE
PIANO ANESTESIOLOGICO
ANALGESIA INTRAOPERATORIA
MIORISOLUZIONE OTTIMALE
RISVEGLIO RAPIDO
I TARGET DEL POSTINTERVENTO
RAPIDO RECUPERO PER MEZZO DI



ANALGESIA POST-OPERATORIA
MOBILIZZAZIONE PRECOCE
RISOLZIONE DELL’ILEO PO QUANTO
PIU’ PRECOCE POSSIBILE
POSSIBILITA’ DI RICOMINCIARE AD ALIMENTARSI
NEL PIU’ BREVE TEMPO POSSIBILE
PERCHE’ E’ IMPORTANTE L’ ANALGESIA
INTRA E POST OPERATORIA ??
Stimolazioni ripetute o molto intense sulla via nocicettiva
primaria possono produrre cambiamenti nella attività dei
neuroni con una alterata trasmissione di segnale.
Queste modificazioni, esplicantesi attraverso vari
meccanismi, sono note come “sensibilizzazione”.
Protective analgesia (quando il rischio di cronicizzazione è
molto alto) somministrazione nel perioperatorio di
antiiperalgesici (gabapentinoidi, NMDA antagonisti)
Kehlet H. Jensen T. Woolf C. Lancet 2006;367:1618-25
Dahl J. Moniche S. Acta Anesthesiol Scan 2004;48:1130-6
Linee Guida SIAARTI DPO Revisione 2008
QUALE METODICA
ANESTESIOLOGICA
SAREBBE LA PIU’
ADEGUATA?
ANESTESIA INTEGRATA
( PERIDURALE + AN. GEN )
PERIDURALE:QUALI
VANTAGGI ?

ANALGESIA POST-OPERATORIA
OTTIMALE
MOBILIZZAZIONE PRECOCE
PERIDURALE:QUALI
VANTAGGI ?

MOLBILIZZAZIONE PRECOCE

RIDUZIONE RISCHIO TEP E ATELETTASIE
RISCHIO RIDOTTO INFEZIONI SISTEMICHE
E RESPIRATORIE


CUSCHIERI R J ET AL :Postoperative pain and pulmunary complications comparison of three analgesia regimen. Br J.Surg.1985;72:495498
JAYR C et al.Postoperative pulmunary complications: general anesthesia with postoperative parenteral morphine compared with epidural
analgesia. Surgery 1988; 104: 57-63
PERIDURALE:QUALI
VANTAGGI ?
APPARATO GASTROENTERICO :
L’analgesia riduce l’ipertono simpatico da
trauma, con rapida ripresa dall’ ileo
P.O (A.L. realizza una simpaticectomia
farmacologica )

PERIDURALE:QUALI
VANTAGGI ?

APPARATO GASTROENTERICO
La rapida ripresa dall’ ileo P.O., ha
consentito al nostro paziente , di
alimentarsi precocemente,
prevenendo, l’atrofia dei villi, e quindi
le conseguenti infezioni
Carsted et al :Epidural Anesthesia and colorectal motility, a possible hazard to a colorectal anastomosis.
Int J.colorectal Dis 1989;4: 144-149
PERIDURALE:QUALI
VANTAGGI ?

CICATRIZZAZIONE
LA SIMPATICECTOMIA
FARMACOLOGICA INDUCE UNA
VASODILATAZIONE SPLANCNICA,
CON MAGGIOR APPORTO DI
OSSIGENO E SOSTANZE TROFICHE
CHE PERMETTONO UNA RAPIDA
GUARIGIONE DELLE CICATRICI
Carsted et al :Epidural Anesthesia and colorectal motility, a possible hazard to a colorectal anastomosis.
Int J.colorectal Dis 1989;4: 144-149
PERIDURALE:QUALI
VANTAGGI ?

APP. CARDIOVASCOLARE
Il blocco simpatico riduce le
catecolamine circolanti, impedendo
vasocostrizione coronarica, riducendo
la frequenza cardiaca…..
Tutto ciò migliora la performance
cardiaca
Lingnau W .Trauma anesthesia and pain managnent.In : Anaesthesia, pain, intensive care and emergency medicine n 16, Ed.
A Gullo, 2001 1025-1034
PROBLEMATICHE RELATIVE AL
PAZIENTE
PAZIENTE DISIDRATATO
MAGGIORE TENDENZA ALL’IPOTENSIONE
PRERIEMPIENTO VOLEMICO CON 500 mL DI
COLLOIDI PRIMA DI PRATICARE
PERIDURALE
CATETERE PERIDURALE
Livello T9-T10
Bolo iniziale :
Levobupivacaina 0,5% :75 mg
(15mL =1 mL per
metamero)+Fentanyl 100γ
+clonidina 150γ
Perché levobupivacaina ?




Minore effetto inotropo negativo
Minore allungamento del QT
Minore effetto ipotensivo
Proprietà analgesica uguale alla
bupivacaina agli stessi dosaggi
•Kopacz DJ et al. A comparison of epidural levobupivacaine 0,75% with racemic
bupivacaine for lower abdominal surgery. Anesth Analg 2000; 90:642-8.
•Cox CR et al. Extradural S(-)bupivacaine:comparison with racemic RS-bupivacaine.
Br J Anaesth 1998; 80:289-93.
•
Burke D et al. Comparison of 0,25% S(-)bupivacaine with 0,25% RS-bupivacaine
for epidural analgesia in labour. Br J 1999; 83:750-5.
PRESSIONE ARTERIOSA
PRESSIONE ARTERIOSA
160
140
120
P.A.
100
SISTOLICA
DIASTOLICA
80
60
40
20
0
0
5
10
15
20
25
35
TEMPO

DOPO IL BOLO INIZIALE LA PA SI E’ ASSESTATA SU 105/60
IN CIRCA 25 MIN
Un buon blocco sensitivo, valutato con
PINPRICK TEST,è sopraggiunto in
circa 12 min : limite superiore
anestesia circa a livello di T5-T6
limite inferiore L5-S1
Non è stato possibile valutare il blocco
motorio perché si è proceduti con
l’induzione dell’anestesia generale
CATETERE PERIDURALE
Infusione in pompa per analgesia intra e postoperatoria
Levobupivacaina 0.25%: 150mg (6 fl=60ml)
Fentanyl 200γ
Clonidina 300 γ
Sol Fis NaCl 0.9% 234 mL
Vol Tot. 300 mL
6-8 mL/h
ANESTESIA GENERALE
QUALE AGENTE INDUTTORE ???
 PROPOFOL?
 TPS ?
VANTAGGI PROPOFOL




Rapida induzione/recupero
Riduzione risposta ipertensiva all’IOT
Riduzione riflessi faringei
Metabolizzazione rapida
Romano E :Anestesia generale e clinica ed UTET 2006
Goodman e Gilbert: le basi farmacologiche della terapia McGrow Hill 2003
SVANTAGGI PROPOFOL





Riduzione della PA (> rispetto al TPS )
Riduzione portata cardiaca circa del 25%
RIDUCE FLUSSO EMATICO EPATICO E
RENALE
RISCHIO AWARENESS
RISCHIO DI ACCUMULO NEGLI INTERVENTI
DI MAGGIORE DURATA
Romano E :Anestesia generale e clinica ed UTET 2006
Goodman e Gilbert: le basi farmacologiche della terapia McGrow Hill 2003
TPS





VANTAGGI
INDUZIONE RAPIDA
IPNOSI MARCATA (> DEL PROPOFOL)
POSSIBILI REAZIONI AVVERESE
TEMIBILI
LARINGOSPASMO
BRONCOSPASMO
TOSSE SPASMODICA
Romano E :Anestesia generale e clinica ed UTET 2006
Goodman e Gilbert: le basi farmacologiche della terapia McGrow Hill 2003
TPS



METABOLISMO PIU’ LENTO DI CIRCA
10 VOLTE RISPETTO AL PROPOFOL
RECUPERO PIU’ LENTO
FENOMENI DI RIDISTRIBUZIONE !!!!!
Romano E :Anestesia generale e clinica ed UTET 2006
Goodman e Gilbert: le basi farmacologiche della terapia McGrow Hill 2003
QUALE DEI DUE DUNQUE ?
NESSUNO
SEVORANE
INDUZIONE EROGATO FRA IL 5-7%:
Essendo altamente insolubile nel sangue (λ=0.69) l’induzione ed il risveglio
sono molto rapidi.
RAPIDA E DOLCE PERDITA DI COSCIENZA CON DEPRESSIONE
RESPIRATORIA CHE E’ AVVENUTA IN CIRCA
10 SECONDI
PZ. ASSISTITO MANUALMENTE→CURARIZZATO →INTUBATO
Romano E :Anestesia generale e clinica ed UTET 2006
Goodman e Gilbert: le basi farmacologiche della terapia McGrow Hill 2003
Mantenimento:
Sevorane 0.7-1%
Romano E :Anestesia generale e clinica ed UTET 2006
Goodman e Gilbert: le basi farmacologiche della terapia McGrow Hill 2003
SEVORANE





VANTAGGI:
Eccellente controllo della profondità
dell’anestesia
Non irritante per le vie aeree
(desflurane >irritante)
Broncodilatante
Ipotensione e bradicardia dose
dipendente
Non influenza flusso renale
Romano E :Anestesia generale e clinica ed UTET 2006
Goodman e Gilbert: le basi farmacologiche della terapia McGrow Hill 2003
SEVORANE
Metabolismo : Gran parte è eliminata
per via polmonare, un’altra minima
parte è metabolizzata a
ESAFLUOROISOPROPANOLO, che poi
è glicuronizzato ed eliminato
 SCARSAMENTE EPATOTOSSICO
E’ metabolizzato almeno 100 volte in più
del Desflurane

Romano E :Anestesia generale e clinica ed UTET 2006
Goodman e Gilbert: le basi farmacologiche della terapia McGrow Hill 2003
MONITORAGGIO PARAMETRI VITALI
DURANTE INTERVENTO
PRESSIONE ARTERIOSA e FC
140
120
P.A.
100
SISTOLICA
DIASTOLICA
FC
80
60
40
20
TEMPO (min)

SpO2 si è mantenuta
costantemente al 98%
0
15
0
12
90
60
30
0
0



L’INTERVENTO è DURATO 135
MINUTI.
E’ STATA INTERROTTA LA
EROGAZIONE DI SEVORANE DOPO
L’ULTIMO PUNTO DI SUTURA
IL RISVEGLIO E COMINCIATO DOPO
CIRCA 6 MIN (APERTURA OCCHI )
RISVEGLIO DEL PZ
PRONTO E RAPIDO
Abbiamo valutato subito in S.O.
 SCALE di Ramsey (II )e VAS (4)
 A 6 ORE DALL’INTERVENTO IL BLOCCO
MOTORIO:BROMAGE SCORE: GRADO I:
Cioè flessione parziale
ginocchio,completa della caviglia
POI
 Monitorato il VAS ogni 8 ore (A riposo, in
movimento ,e con la tosse) per i 3 giorni
successivi all’intervento

VAS A RIPOSO
3
2
1
VAS
VAS
0
8 16 24 32 40 48 56 64 72
ORE
VAS CON MOVIMENTO
10
5
VAS
VAS
0
8 16 24 32 40 48 56 64 72
ORE
VAS CON COLPI DI TOSSE
10
5
VAS
VAS
0
8 16 24 32 40 48 56 64 72
ORE





Il paziente è sceso dal letto 24
ore dall’intervento
A 36 ore ingerisce liquidi chiari
Canalizzato dopo 40 ore
Dopo 48 si alimenta
Dopo 1 settimana è andato a casa