“Sapienza”
Università degli studi di Roma
Scuola di Specializzazione in Nefrologia
Direttore: Prof. F. Pugliese
NEFROPATIA
DIABETICA
Dott.ssa Monica Serraiocco
DEFINIZIONE
Sindrome clinica caratterizzata da
albuminuria persistente, declino della
funzione renale, ipertensione
arteriosa, alto rischio di morbilità e
mortalità cardiovascolare.
PREVALENZA DI NEFROPATIA
DIABETICA E DIABETE
Dal Registro
Dialisi
Lazio
Dal Registro
Dialisi
Lazio
2009
INCIDENZA DI NEFROPATIA DIABETICA
E DIABETE
Dal Registro
Dal registro
DialisiDialisi
LazioLazio
2009
FATTORI DI RISCHIO (1)
Fattori legati al diabete:





Scadente controllo glicemico
Ipertensione arteriosa
Microalbuminuria/proteinuria
Diabete di lunga durata
Iperfiltrazione/ipertrofia (?)
Linee Guida SIN 2003
FATTORI DI RISCHIO (2)
Fattori genetici:




Sesso maschile
Familiarità per ipertensione arteriosa,
nefropatie e malattie cardiovascolari
Appartenenza razziale o etnica
Polimorfismi genetici
Linee Guida SIN 2003
FATTORI DI RISCHIO (3)
Altri:





Dislipidemia
Fumo
Parametri emostatici alterati (?)
Eccessivo introito di proteine (?)
Oligonefropatia (?)
Linee Guida SIN 2003
MECCANISMI FISIOPATOLOGICI
Iperfiltrazione glomerulare
 Alterazioni strutturali della membrana
basale glomerulare
 Riduzione delle unità nefroniche
funzionanti con ipertrofia di quelle
residue
 Produzione di ROS e AGE ed aumentata
produzione di fattori di crescita.

NELLA NEFROPATIA DIABETICA E’
INDICATA LA BIOPSIA RENALE?
E’ indicata:
Se c’è discordanza tra durata del diabete
e comparsa di nefropatia.
 In presenza di nefropatia senza altro
danno d’organo (retinopatia)

STADI CLINICI DELLA
NEFROPATIA DIABETICA
FASE PRECLINICA
Iperfiltrazione
 Nefropatia silente
 Nefropatia incipiente

FASE CLINICA
Proteinuria franca
 IRC terminale

Stadio I : IPERFILTRAZIONE
o
o
o
o
o
Poliuria
Glicosuria saltuaria
Incremento del FGR (160 ml/min)
Normoalbuminuria se c’è un buon compenso
glicometabolico
All’ecografia: aumento di dimensioni dei reni
Stadio II : NEFROPATIA SILENTE
Iperfiltrazione
o Microalbuminuria presente in occasione di
sforzi fisici e/o abusi alimentari
o
Stadio III : NEFROPATIA
INCIPIENTE
o Microalbuminuria
o Il
elevata e permanente
FGR si riduce
o La pressione arteriosa è spesso elevata
Stadio IV : NEFROPATIA
CONCLAMATA
o Proteinuria
o Riduzione
del GFR con consensuale
incremento della creatininemia
o Ipertensione arteriosa
Stadio V : UREMIA
o Trattamento
o
sostitutivo:
Dialisi peritoneale
Emodialisi
Trapianto rene-pancreas
E’ IMPORTANTE DEFINIRE:
1.
2.
3.
I criteri diagnostici di nefropatia
La definizione e la terapia
dell’ipertensione arteriosa
Le strategie preventive e terapeutiche
durante i vari stadi di evoluzione della
nefropatia
Linee Guida SIN 2003
1) CRITERI DIAGNOSTICI DI
NEFROPATIA
MICROALBUMINURIA
 Persistente escrezione urinaria
compresa tra 30 e 300 mg/die.
di albumina
 E’importante
l’esame delle urine standard
e, anche nel caso di assenza di elementi
patologici, la misurazione dell’escrezione
urinaria di albumina.
Linee Guida SIN 2003
MICROALBUMINURIA (1)
Rapporto albuminuria/creatininuria su
urine spot in assenza di infezione delle vie
urinarie.
 Normoalbuminuria: < 2.3 mg/mmol se
uomini e < 2.9 mg/mmol se donne
 Microalbuminuria: tra 2.3 e 19 mg/mmol
se uomini e tra 2.9 e 20 mg/mmol se
donne.
Linee Guida SIN 2003
MICROALBUMINURIA (2)
Dosaggio dell’albuminuria su raccolte
notturne minutate (AER) o su raccolta
delle urine delle 24 ore.
 Microalbuminuria: 20-200 µg/min o
30-300 mg/die
 Proteinuria: > 20-200 µg/min o
> 300 mg/die
Linee Guida SIN 2003
MICROALBUMINURIA (3)
Fattori che possono influenzare l’escrezione di
albumina:
Eccessivo apporto di proteine
 Esercizio fisico
 Ortostatismo
 Leucorrea
 Pressione arteriosa non controllata
 Ematuria
 Infezioni delle vie urinarie
 Scompenso cardiaco

COME IDENTIFICARE L’IRC
Formula di Cockcroft =
(140- Età) x Peso corporeo
72 x Creatininemia
nelle donne moltiplicare x 0.85
Formula MDRD : Creatininemia, età, sesso ed etnia (bianca o nera)
VFG su 1.73 m2
=186 x (S Cr -1.154x età -0.203) x (0.742 se donna ) x (1.21 se di razza negra)
CLASSIFICAZIONE DELL’IRC
SECONDO LE LINEE GUIDA DOQI
STADIO
DESCRIZIONE
I
GFR normale , ma presenza di
markers di danno renale
GFR
>90
Lieve riduzione del GFR
II
III
IV
Moderata riduzione del GFR
Grave riduzione del GFR
E.S.R.D
V
89-60
59-30
29-15
<15
ESAMI DI LABORATORIO









Azotemia/BUN
Emocromo (GR, Hb, Hct, MCV, MCH, MCHC)
Sodiemia, Potassiemia
Calcemia, fosforemia
Fosfatasi alcalina e PTH
Glicemia
Trigliceridi, colesterolo totale, HDL
Acido urico
All’esame urine: PH, peso specifico, sedimento.
ECOGRAFIA RENALE
In genere è il primo esame strumentale
effettuato.
Può risultare assenza di elementi patologici o
evidenziare:
1. Aumento o riduzione delle dimensioni renali
2. Scarsa differenziazione del rapporto C/M
3. Aumentata ecogenicità del parenchima
4. Cisti, litiasi, etc
Linee Giuda SIN 2003
ESAMI STRUMENTALI

La diagnostica per immagini con mdc richiede
attenzione nei diabetici micro e macro
albuminurici soprattutto in presenza di valori di
creatininemia > 1.5 mg/dl per il rischi di IRA.

E’ consigliabile ridurre al minimo la quantità di
mdc e garantire una corretta idratazione (ad es.
1 ml/Kg/ora nelle due ore precedenti l’esame e
nelle 24 ore successive)
Linee Guida SIN 2003
DEFINIZIONE E TERAPIA
DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA
Il paziente diabetico deve essere trattato
con terapia antipertensiva in presenza di
valori di sistolica >130 mmHg e/o
diastolica > 80 mmHg.
Linee Giuda SIN 2003
TERAPIA DELL’IPERTENSIONE
Linee Guida SIN 2003
PREVENZIONE E TERAPIA
CONSERVATIVA (1)
Prevenzione primaria
Nei pazienti normoalbuminurici l’accurato
controllo glicemico rappresenta un’efficace
prevenzione primaria (HbA1c < 7.5%).
La PA deve essere < 130/80 mmHg, è necessario
ridurre l’eventuale sovrappeso, l’apporto sodico
e di alcol, abolizione del fumo ed eventualmente
iniziare la terapia antipertensiva.
Linee Guida SIN 2003
PREVENZIONE E TERAPIA
CONSERVATIVA (2)
Prevenzione secondaria
PA ottimale: 120/70-75 mmHg (< 50 anni)
125-130/80 mmHg (> 50 anni)
Dieta normoproteica (0.9-1.0 g/Kg/die)
Linee Guida SIN 2003
PREVENZIONE E TERAPIA
CONSERVATIVA (3)
Prevenzione terziaria
Dieta lievemente ipoproteica (0.7-0.9
g/Kg/die)
Con FGR < 70 ml/min riduzione
dell’apporto di fosforo
Gli ACE inibitori e i Sartanici sono da usare
con estrema cautela se la creatininemia è
> 3 mg/dl.
Linee Guida SIN 2003
FARMACI IPOGLICEMIZZANTI
ORALI (1) E INSULINA
Negli stadi 1 e 2 dell’IRC non vi sono sostanziali
limitazioni all’utilizzo delle diverse classi di
agenti ipoglicemizzanti.
Negli stadi 3-5 diversi fattori possono influenzare
lo stato glicemico e/o la l’azione dell’insulina
come l’alterata gluconeogenesi renale e la
ridotta clearance dell’insulina e degli altri
farmaci che aumentano il rischio di ipoglicemia.
Giornale Italiano di Nefrologia n.6 2009; 679-685
FARMACI IPOGLICEMIZZANTI
ORALI (2) E INSULINA
La posologia dell’insulina va ridotta del 25%
per valori di GFR tra 50 e 10 ml/min e del
50% se il GFR è < 10 ml/min.
Giornale Italiano di Nefrologia n.6 2009; 679-685
SULFANILUREE E GLINIDI




Segretagoghi dell’insulina: aumentano la secrezione
insulinica legandosi al recettore del K presente sulle β
cellule.
La COLPROPAMIDE avendo un metabolismo
esclusivamente renale e una lunga emivita va evitata
nell’IRC.
La GLIMEPIRIDE può essere utilizzata a dosaggi ridotti
avendo un metabolismo per il 60% renale.
La GLIPIZIDE e la GLICLAZIDE, come la REPAGLINIDE,
hanno un metabolismo esclusivamente epatico e
possono essere somministrati anche nel caso di IRC in
fase avanzata.
Giornale Italiano di Nefrologia n.6 2009; 679-685
BIGUANIDI

Aumentano la responsività dei tessuti periferici
all’insulina soprattutto a livello epatico e
muscolare.

La FENFORMINA e la METFORMINA vengono
metabolizzate esclusivamente a livello renale. Il
loro uso è sconsigliato nei pazienti con
clearence della creatinina
< 60 ml/min per il rischio di acidosi lattica.
Giornale Italiano di Nefrologia n.6 2009; 679-685
GLITAZONICI

Riducono la resistenza dei tessuti periferici all’insulina
aumentando la captazione e la deposizione degli acidi
grassi.

Il metabolismo del ROSIGLITAZONE e del
PIOGLITAZONE è esclusivamente epatico, pertanto
possono essere usati con sicurezza nell’IRC anche se
studi recenti hanno associato il rosiglitazone ad
aumentata mortalità cardiovascolare e per tutte le
cause e a maggior numero di fratture ossee nelle donne
nel caso di IRC avanzata e trattamento sostitutivo.
Giornale Italiano di Nefrologia n.6 2009; 679-685
INIBITORI DELL’α GLICOSIDASI
INTESTINALE

Riducono l’assorbimento del glucosio a
livello delle cellule intestinali inibendo
l’enzima α glicosidasi.

Tendono ad accumularsi nei pazienti con
ridotta funzione renale e quindi sono
controindicati nei pazienti con IRC allo
stadio 3-5.
Giornale Italiano di Nefrologia n.6 2009; 679-685
INCRETINE
Aumentano la secrezione insulinica e riducono i
livelli di glucagone.
 EXENATIDE: metabolizzato a livello renale, il
suo uso non è raccomandato nell’IRC.
 SITAGLIPTIN: può essere utilizzato nei pazienti
con IRC anche avanzata ma in dosaggi ridotti.
 VILDAGLIPTIN: non sono ancora disponibili
dati in termini di funzione renale.

Giornale Italiano di Nefrologia n.6 2009; 679-685
ANTIBIOTICI (1)
Penicilline: evitare le dosi più elevate
Penicillina G: 75% delle dosi standard (stadio 3-4)
Piperacillina: massimo 4 g ogni 8 h (stadio 3-4)
Amoxicillina: massimo 500mg ogni 12 h(stadio 3-4)
Ampicillina:massimo 2 g ogni 12 h (stadio 3-4)
ANTIBIOTICI (2)
Cefalosporine: clearance ridotta nell’IRC.
Cefuroxime: 750-1500 mg ogni 12 h (stadio 3-4)
Cefotaxime: 2 g ogni 12-24 h (stadio 3-4)
Ceftazidime: 2 g ogni 12-24 h(stadio 3-4)
ANTIBIOTICI (3)
Chinolonici: è necessario ridurre il dosaggio.
Ciprofloxacina: 50-75% della dose standard (stadio 3-4)
Levofloxacina: prima dose 500 mg poi 250 mg ogni 2448 h (stadio 3-4)
Aminoglicosidi: escreti per via renale.
Gentamicina: 30-70% della dose standard ogni 12 h
(stadio 3-4)
FANS
Inibiscono l’enzima ciclo-ossigenasi che fa parte
del ciclo di sintesi delle prostaglandine che
giocano un ruolo chiave nel mantenere la
perfusione renale nel caso di ridotto flusso
ematico renale. La ridotta sintesi di
prostaglandine FANS indotta può influenzare
negativamente questo meccanismo di
compenso emodinamico. Possono anche avere
un effetto tossico acuto con nefrite interstiziale.
L’uso cronico può esitare in una nefropatia
cronica da analgesici.
DIURETICI
Tiazidici: ridotta efficacia anche a dosi elevate per
valori di GFR < 30-40 ml/min
Diuretici D’Ansa: efficaci in dosi crescenti anche in
fasi avanzate di IRC. Tossicità per il rene e per
l’orecchio a dosi elevate.
Risparmatori di potassio: usare con cautela per
valori di GFR < 30-40 ml/min per il rischio di
iperpotassiemia.
ALTRO
Digossina: l’eliminazione è renale. La dose va
ridotta in base alla riduzione della funzione
renale monitorando i livello sierici.
Ciclosporina: il dosaggio va stabilito in base al
raggiungimento dei livelli sierici di range
terapeutico, monitorando la funzione renale.
GRAZIE PER
L’ATTENZIONE!