Le polmoniti in età pediatrica
Fabio Midulla
Centro Fibrosi Cistica
Istituto di Clinica Pediatrica
Università di Roma “La Sapienza”
Definizione di polmonite
1. Infiltrato polmonare nuovo alla
radiografia del torace.
2. Sintomi respiratori acuti: tosse,
tachipnea, rientramenti, dolore
toracico etc.
3. Febbre > 37.5°
Polmoniti in età pediatrica
Bambino
apparentemente sano
Bambino con fattori
predisponenti
Fibrosi cistica
Polmoniti acquisite in
comunità
Immunodeficienza
Discenesia ciliare
primitiva
Polmoniti in età pediatrica
Invasione del polmone da parte di agenti infettivi
Risposta infiammatoria acuta
Migrazione dei neutrofili.
Liberazione di mediatori e radicali
dell’ossigeno.
Perdita di aria nel
polmone.
Aumento della permeabilità vascolare.
Consolidamento di parte
del polmone.
Perdita di surfattante.
Polmoniti in età pediatrica
“Fattori predisponenti”
• Alterazioni delle alte vie respiratorie (alterazione deglutizione,
deficit immunità locale e della clearance del muco).
• Alterato riflesso della tosse o tosse inefficace (malattie
neurologiche, farmaci).
• Inibizione della clearence muco-ciliare (virus, fumo).
• Difetti immunologici.
• Malformazioni congenite.
Le polmoniti acquisite in comunità
“epidemiologia”
Studio fillandese
• Incidenza in bambini <5 anni 36/1000/anno.
• Incidenza in bambini >5anni 16.2/1000/anno.
• 1 morto (0.1/1000/anno)
Studio americano
•
•
•
•
Incidenza in bambini < 5 anni 40/1000/anno.
Incidenza in bambini 5-9 anni 22/1000/anno.
Incidenza in bambini 9-12 anni 11/1000/anno.
Incidenza in bambini 12-15 anni 7/1000/anno.
Le polmoniti acquisite in comunità
“fattori di rischio”
1. Infezioni respiratorie ricorrenti nell’anno
precedente.
2. Storia di wheezing ricorrente.
3. Storia di otiti acute trattate con
timpanocentesi prima dei 2 anni di vita.
Polmonite in età pediatrica
•
•
•
•
Eziologia
Diagnosi
Valutazione della gravità
Terapia
Agenti eziologici più frequenti nelle
polmoniti pediatriche acquisite in comunità
Virus
RSV, Infulenza A e B, Parainfluenza 1, 2, 3,
Adenovirus, Rhinovirus, Virus del morbillo.
Mycoplasma
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia
C. Trachomatis
C. Pneumoniae
Batteri
S. Pneumoniae
M. Tubercolosis
S. Aureus
H. Influenzae tipo b
H. Influenzae non tipizabile.
Agenti eziologici meno frequenti nelle
polmoniti acquisite in comunità pediatriche
Virus
Varicella, Coranovirus, Enterovirus, Cytomegalovirus,
Epstein-Barr virus, Virus parotite, Herpes simplex, Hantavirus.
Chlamydia
C. Psittaci
Coxiella
C. Burneti
Batteri
S. Pyogenes
P. pseudomallei
Flora batterica anaerobica
F. tularensis
H. influenzae non tipizabile Brucella
E. coli
L. monocytoides
N.meningitidis
Legionella
Eziologia delle polmoniti pediatriche
acquisite in comunità in base all’età
Nascita – 20 giorni
4 mesi- 4 anni
Streptococchi gruppo B
Batteri enterici Gram –
Cytomegalovirus
Virus respiratori
S. Pneumoniae
H. Influenzae
3 settimane – 3 mesi
M. Pneumoniae
C. Trachomatis
M. Tubercolosis
RSV, Parainfluenza
5 –15 anni
S. Pnumoniae
B. Pertussis
S. Aureus
M. pneumoniae
S. pneumoniae
M. tubercolosis
Le polmoniti acquisite in comunità
“influenza dell’età"
Età(anni) Virus
0-2
3-4
5-8
9-16
30%
23%
10%
0
S.pneum. M. pneum. C. pneumoniae
36%
26%
14%
29%
3%
15%
7%
14%
1%
8%
9%
14%
Wubbel L. et al. Pediatr Infect Dis J 1999;18:98-104.
Le polmoniti acquisite in comunità
“eziologia”
• Un patogeno non viene isolato nel 20-60% dei casi.
• Un numero significativo di polmoniti presenta
un’infezione mista (8-30%).
• Le infezioni virali rappresentano 14-35% dei casi.
• Tra i batteri: 1. S. pneumoniae (5-10%) 2. H.
influenzae (5%), 3. Moraxella catarralis (3%), S.
aureus, Streptococco pyogenes (più rari).
• M. pneumoniae (4-39%), C. pneumoniae (0-20%).
Polmoniti pediatriche acquisite in comunità
“sintomi clinici”
•
•
•
•
•
•
Tosse.
Febbre >38.5° (può iniziare con i brividi).
Tachipnea ( >60/m <2mesi; >50/m 2-12 mesi;
> 40/m >12 mesi-5 anni). [La frequenza aumenta di 10
atti ogni grado di t°].
Difficoltà nella respirazione (rientramenti, utilizzo dei
muscoli accessori, movimenti paradossi del torace e
dell’addome).
Assenza di sibili, rantoli crepitanti, soffio bronchiale o
silenzio respiratorio.
Dolori addominali, dolore toracico.
Polmoniti pediatriche acquisite in comunità
“Esami”
•
•
•
•
Emocromo con conta globuli bianchi.
VES, PCR.
Azotemia, creatinemia, elettroliti, transaminasi
Saturazione O2 o emogasanalisi (regola 40-5060/70-80-90).
• Esami microbiologici: emocultura, tampone
faringeo o nasale, aspirato pleurico, sierologia
• Rx torace
Polmoniti pediatriche acquisite in comunità
“radiografia del torace”
• Quando c’è un addensamento strutturato 70%
di possibilità che sia una forma batterica.
• Deve sempre essere ripetuta quando c’è un
interessameto di un lobo (rischio di
bronchiectaise post-infettive).
• Deve essere ripetuta quando non c’è un
miglioramento clinico.
• Non deve essere ripetuta quando in assenza di
versamento pleurico o interessamento lobare c’è
un miglioramento clinico evidente.
Polmoniti acquisite in comuinità
“per definire la gravità”
•
•
•
•
•
•
•
•
Cosa valutare?
Aumento della frequenza respiratoria.
Ipotensione arteriosa.
Aumento della frequenza cardiaca.
Bassa SaO2
Aumento azotemia e cretinemia.
Aumento globuli bianchi, VES e PCR.
Coinvolgimento di più di un lobo.
Versamento pleurico.
Polmoniti acquisite in comunità
“gravità clinica”
Casi lievi
• Condizioni generali poco compromesse.
• Assenza di polipnea.
• Segni modesti o dubbi di localizzazione
parenchimale (semeiologici o radiologici).
• Febbre non elevata e di durata inferiore a 3
giorni.
• Risposta immediata alla terapia.
Polmoniti batteriche acquisite in comunità
“segni di gravità”
• Alimentazione scarsa e letargia.
• Tachipnea seguita da pause respiratorie.
• Difficoltà ad avere una buona saturazione.
Polmonite acquisite in comunità
“gravità clinica”
Casi gravi
• Anamnesi respiratoria pesante.
• Condizioni anatomo-patologiche
predisponenti.
• Polipnea.
• Reperto clinico-radiologici importanti
(più lobi, versamento pleurico).
Polmoniti pediatriche acquisite in comunità
“complicanze”
• Empiema (40% dei casi).
• Ascesso polmonare (Stafilococco aureus,
Streptococco viridans).
• Pneumatocele (S. aureus)
• Sindrome da inappropriata secrezione
dell’ormone antidiuretico (iponatremia e bassa
osmolarità plasmatica <280m.osmol/lt).
• Pericardite.
Polmoniti pediatriche acquisite in comunità
“trattamento domiciliare”
•
•
•
•
•
Antipiretici.
Analgesici.
Liquidi per os.
Antibiotico per os.
Se non c’è miglioramento dopo 48 ore va
rivalutato.
Polmoniti pediatriche acquisite in comunità
“trattamento ospedaliero”
• Ossigeno terapia (quando saturazione
<92% in aria).
• Liquidi per ev (80% del fabbisogno
giornaliero).
• Antipiretci ed analgesici.
• Fisoterapia (posizione).
• Antibioticoterapia
Terapia delle polmoniti
Gruppi età
A domicilio
Ospedalizzato
(senza
addensamento
lobare e
versamento)
Ospedalizzato
con
addensamento
lobare e
versamento
Nascita –20 giorni
Ospedalizzare
Ampicillina + gentamicina IV con
cefotaxime
Ampicillina + gentamicina IV con
cefotaxime
*
3 settimane –3
mesi
Macrolide x os
(ospedalizzare se febbre o
ipossia)
Macrolide eventualmente con
Ceftriazone EV
Ceftriazone EV
* Terapia anti- S.aureus
4 mesi – 4 anni
Amoxicillina – a.clavulanico)
x os
Polmonite virale (no antibiotico)
CeftriazoneEV
Ceftriazone EV
*
5 – 15 anni
Macrolide x os
Macrolide eventualmente con
ampicillina ev
Ceftriazone EV
*
Terapia delle polmoniti
Gruppi età
Ospedalizzato
(senza
addensamento
lobare e
versamento)
Ospedalizzare •Ampicillina +
gentamicina
• cefotaxime
Ospedalizzato
con
addensamento
lobare e
versamento
•Ampicillina +
gentamicina
• cefotaxime
•Terapia anti
stafilocco
3 settimane –3 mesi
Macrolide x os
(ospedalizzare se febbre o ipossia)
Macrolide eventualmente con
Ceftriazone EV
Ceftriazone EV
* Terapia anti- S.aureus
4 mesi – 4 anni
Amoxicillina – a.clavulanico) x os
Polmonite virale (no antibiotico)
CeftriazoneEV
Ceftriazone EV
*
5 – 15 anni
Macrolide x os
Macrolide eventualmente con
ampicillina ev
Ceftriazone EV
*
Nascita –20
giorni
A domicilio
Terapia delle polmoniti
Gruppi età
A domicilio
Ospedalizzato
(senza
addensamento
lobare e
versamento)
Ospedalizzato
con
addensamento
lobare e
versamento
Nascita –20 giorni
Ospedalizzare
Ampicillina + gentamicina IV con
cefotaxime
Ampicillina + gentamicina IV con
cefotaxime
*
3 settimane –3 • Macrolide x • Macrolide ev • Ceftriazone
mesi
os
• Ceftriazone
ev
(ospedalizzare ev
• Terapia antise febbre o
S.aureus
ipossia)
4 mesi – 4 anni
Amoxicillina – a.clavulanico) x os
Polmonite virale (no antibiotico)
CeftriazoneEV
Ceftriazone EV
*
5 – 15 anni
Macrolide x os
Macrolide eventualmente con
ampicillina ev
Ceftriazone EV
*
Terapia delle polmoniti
Gruppi età
A domicilio
Ospedalizzato
(senza
addensamento
lobare e
versamento)
Ospedalizzato
con
addensamento
lobare e
versamento
Nascita –20 giorni
Ospedalizzare
Ampicillina + gentamicina IV con
cefotaxime
Ampicillina + gentamicina IV con
cefotaxime
*
3 settimane –3 mesi
Macrolide x os
(ospedalizzare se febbre o ipossia)
Macrolide eventualmente con
Ceftriazone EV
Ceftriazone EV
* Terapia anti- S.aureus
4 mesi – 4 anni •Amoxicillina
+ acido
clavulanico) x
os
• Polmonite
virale (no
antibiotico)
•Ceftriazone
•Ceftriazone
•Terapia anti
stafilococco
5 – 15 anni
Macrolide eventualmente con
ampicillina ev
Ceftriazone EV
*
Macrolide x os
Terapia delle polmoniti
Gruppi età
A domicilio
Ospedalizzato
(senza
addensamento
lobare e
versamento)
Ospedalizzato
con
addensamento
lobare e
versamento
Nascita –20 giorni
Ospedalizzare
Ampicillina + gentamicina IV con
cefotaxime
Ampicillina + gentamicina IV con
cefotaxime
*
3 settimane –3 mesi
Macrolide x os
(ospedalizzare se febbre o ipossia)
Macrolide eventualmente con
Ceftriazone EV
Ceftriazone EV
* Terapia anti- S.aureus
4 mesi – 4 anni
Amoxicillina – a.clavulanico) x os
Polmonite virale (no antibiotico)
CeftriazoneEV
Ceftriazone EV
*
5 – 15 anni
Macrolide x os •Macrolide
eventualmente
con
cfertriazone
ev
•Ceftriazone
•Terapia
antistafilococc
o
Terapia delle polmoniti lievi
• Non dare l’antibiotico e puntare sull’eziologia virale
(adatta solo nel 33% dei bambini).
• Penicillina semisintetica (amoxicillina-acido
clavulanico) (coprirebbe il 40-50% dei pazienti).
• Macrolidi (eritromicina, claritromicina): Mycoplasama
p. e Chlamydia (15-18%) ed H. Influenzae e B.
catharralis (15-18%) (coprirebbeil 30-50%).
• Cefalosporine terza generazione resistenti alle betalattamasi (ceftibuten, cefixime): Pneumococco (33%),
H. influenzae, B. catharralis (15-18%) (coprirebbe il
40-50%).
Terapia delle polmoniti lievi
• Non dare l’antibiotico e puntare sull’eziologia virale
(adatta solo nel 33% dei bambini).
• Penicillina semisintetica (amoxicillina-acido
clavulanico) (coprirebbe il 40-50% dei pazienti).
• Macrolidi (eritromicina, claritromicina): Mycoplasama
p. e Chlamydia (15-18%) ed H. Influenzae e B.
catharralis (15-18%) (coprirebbeil 30-50%).
• Cefalosporine terza generazione resistenti alle betalattamasi (ceftibuten, cefixime): Pneumococco (33%),
H. influenzae, B. catharralis (15-18%) (coprirebbe il
40-50%).
Terapia delle polmoniti moderatamente
gravi
• Antibiotico non per via orale (spesso vomito).
• 10-15% Gram – (E.coli, Klebsiella).
• Cefalosporine terza generazione (ceftazidime,
cefipime, ceftriazone, cefotaxime) per via
generale che coprono anche Pneumococco,
Moraxella, H.influenzae e Gam- (coprono il
50% dei casi).
• Macrolidi (si arriverebbe a coprire il 70% delle
eziologie).
Terapia delle polmoniti gravi
•
•
1.
2.
3.
4.
5.
Iniziare con cefalosporina di terza
generazione.
Ricercare il germe.
S.aureus meticillino resistente, enterococchi resistenti,
pneumococchi resistenti ai beta-lattamici
(vancomicina o teicoplanina).
Legionelle, Mycoplasma e Chlamydia (macrolide).
E. coli (aminoglicoside).
Pseudomonas (ceftazidime e tobramicina).
Klebsiella (aminoglicosidi, imipemen, aztreonam)
Agenti eziologici delle polmoniti
acquisite in comunità
Neonato e lattante sotto i tre mesi
• Bacilli neterici gram -, streptococchi di gruppo
B e D, S. aureus,, C. trachomatis.
• Associazione tra ampicillina ed
aminoglicoside.
• Macrolide nella polmonite da C. Trachomatis.
• Teicoplanina o vancomicina nel caso di uno S.
aureus oxacillina-resistente.
Polmoniti batteriche acquisite in comunità
Polmoniti da Pneumococco
• > 90% delle polmoniti batteriche.
• Tutte l’età sono a rischio. Età scolare quella più a
rischio.
• Inverno e primavera.
• A rischio splenectomizzati, pazienti con s. nefrosica.
• Qualche giorno di infezione respiratoria alta, con
congiuntivite ed otite.
• Dolori addominali nelle polmoniti delle basi.
Polmoniti batteriche acquisite in comunità
M. Pneumonia
• Bambini in età scolare (5-15 anni).
• Incubazione 3 settimane (frequente altri componenti
della famiglia che tossiscono).
• Associato a cefalea, faringodinia, poliartralgia e rush
cutaneo.
• Recupero lento (qualche settimana).
• Segni ascoltatori possono essere minimi e possono
essere presenti i sibili.
Polmoniti batteriche acquisite in comunità
Stafilococco aureus
• Può seguire un influenza.
• Può far diagnosticare una FC, malformazione
congenita o immunodepressione.
• Più frequente (70%) sotto l’anno, 30% sotto i tre anni.
• Pneumatocele nel 40% dei bambini. (può persistere 2-6
mesi), pnumotorace 20% ed empiema 60%.
• Bambino seriamente malato.
Resistenza degli S.aureus
• Beta-lattamasi: rompono l’anello betalattamico delle penicilline non
semisintetiche.
• PBP2a (proteina che si lega alle
penicilline:media la resistenza verso le
penicilline semisintetiche resistenti alle
beta-lattamasi.
Terapia dello S.aureus
• S.aureus (MSSA) suscettibile alla
meticillina e resistente alle penicilline:
nafacillina, oxacillina, meticillina.
Alternativa: ampicillina+sulbactam,
amoxicillina+acido clavulanico,
imipemen, meropemen.
• S.aureus (MRSA) resistenti alla
meticillina: vancomicina o teicoplanina.
Lattante febbrile in condizioni generali
gravi
• Bambino di 3 mesi con tosse e raffreddore.
• Dal 4° giorno non si alimenta, tosse insistente e
febbre elevata.
• Tachipnea (60/m), rientramenti e rantoli
diffusi.
• Addensamento lobare alla radiografia del
torace.
Eziologie possibili
• Infezione batterica.
• H. influenzae, S. pneumoniae, H.
Influenzae sieroptipo b, S aureus.
• Ceftriaxone (100 mg/kg/die/bid) con
oxacillina (25-50 mg/kg/die)
Lattante con febbricola ed in buone
condizioni del torace
• 18 mesi
• Storia di 8 giorni di secrezione nasale,
raucedine, tosse notturna.
• Vomito con la tosse.
• Due fratelli che hanno l’influenza.
• Sibili e rantoli all’ascoltazione del
torace.
Considerazioni
• Eziologia virale
• Non necessita di antibiotico
• Non necessita di RX torace
Polmonite virale
Bambino in età prescolare febbrile
e sofferente
• 4 anni
• Rino-faringite da 2 giorni
• Inizio improvviso con brividi di febbre elevata
(39°C)
• Tosse profonda e produtttiva durante tutto il
giorno.
• Non rientramenti, FR 40/m, dolore alla spalla
sn.
• Il bambino è molto sofferente,ma collabora e
senza distress respiratorio
Round pneumonia
Considerazioni
• Pneumococco il germe più frequente in
questo gruppo di età.
• Sintomi clinici caratteristici
• Lesione radiologica tipica “round
pneumonia”
• Terapia orale con amoxicillina ed acido
clavulanico o parenterale con ceftriazone
Dopo terapia antibiotica
Guarigione radiologica
Bambino in età prescolare con febbre
elevata, ma in buone condizioni.
• Da 3 giorni febbre elevata con rari colpi di
tosse grassa durante la giornata.
• Esame obiettivo negativo eccetto un lieve
alitamento delle pinne nasali
• 20.000 globuli bianchi (neu 70%), VES 110,
PCR 20 mg/ml
Polmonite lobare