Dott. Lorenzo Ghiadoni
[email protected]
050-9923615
Dipartimento di Medicina Interna, Università di Pisa
Centro di Riferimento Regionale per la Cura e Diagnosi dell'Ipertensione Arteriosa
I FATTORI DI RISCHIO
CARDIOVASCOLARE
Incidenza annuale di malattie cardiovascolari
nel mondo
Incidenza basata su dati del 1995 (AHA)
Mortality due to leading global risk factors
Ezzati M et al, Lancet 2002
Razionale della prevenzione delle malattie CV (1)
• Il principale fattore eziologico, l’aterosclerosi, si
sviluppa in modo silente e insidioso nell’arco di diversi
anni ed è solitamente di grado avanzato al momento
della comparsa dei sintomi.
• Il marcato sviluppo delle malattie CV nei paesi
sviluppati è fortemente connesso con lo stile di vita e
con fattori di rischio modificabili.
Razionale della prevenzione delle MCV (2)
• La correzione dei fattori di rischio riduce la mortalità e la
morbilità n prevenzione secondaria (pazienti con malattia
CV) e primaria (soggetti con fattori di rischio CV).
• Con l’aumento dell’età media, le malattie CV, incidono
sempre più sui costi di ospedalizzazione e sulla spesa
farmaceutica.
• La prevenzione è dunque essenziale, oltre che per il
benessere della popolazione, per la razionalizzazione
ed il contenimento della spesa sanitaria.
Fattore di rischio
- Evidenza sulla base degli studi
epidemiologici
longitudinali
che
un
determinato “fattore” è correlato con
l’incidenza di eventi clinici
- Dimostrazione sulla base degli studi
clinici
controllati
che
l'intervento
terapeutico sul fattore riduce l’incidenza
degli eventi clinici
Fattori di rischio per coronaropatia aterosclerotica
FATTORI CONDIZIONALI
Ipertrigliceridemia
LDL piccole
FATTORI MAGGIORI INDIPENDENTI
Fumo*
Ipertensione aretriosa*
Ipercolesterolemia*
Bassi livelli di coleseterolo HDL*
Diabete mellito*
Età
Iperomocisteinemia
Lpa)
Fattori protrombotici (es. fibrinogeno)
Markers infiammatori (es. Proteina C-reattiva)
Associati con aumentato rischio CV sebbene il loro
contributo indipendente deve essere ancora dimostrato.
FATTORI PREDISPONENTI
Obesità
Forte associazione indipendente con la malattia
coronarica e dimostrato beneficio dalle loro
trattamento sugli eventi (*)
Aumento della circonferenza vita
Sedentarietà
Familiarità di eventi in età precoce
Caratteristiche etniche
Fattori psicosociali
Peggiorano i fattori di rischio independenti
Grundy SM, Circulation 1998
Relazione tra fattore di rischio e rischio
cardiovascolare
RICHIO CV
SI
NO
Fattore di rischio :
Età
Pressione arteriosa
Colesterolo Totale e LDL
Fattore di rischio :
Colesterolo HDL
Fattore di rischio :
Fumo
Diabete mellito
Relazione tra livelli di colesterolo e malattia
coronarica negli studi epidemiologici
(MRFIT) (n=361,662)
150
50
125
100
75
50
25
40
(Deaths/1000)
10-year CHD death rate
CHD indications per 1000
Framingham Study (n=5209)
30
20
10
0
204
205-234
235-264
265-294
295
Serum cholesterol (mg/100 mL)
0
150
200
250
300
Serum cholesterol (mg/dL)
Each 1% increase in total cholesterol level is
associated with a 2% increase in CHD risk
1% reduction in total cholesterol
resulted in a 2% decrease in CHD risk
Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12
La Rosa JC, et al. Circulation. 1990;81:1721-1733
Rischio di malattia cardiovascolare: relazione tra PA
sistolica e altri fattori di rischio in uomini di 40 anni
(Studio Framingham: 18 anni di follow-up)
708
700
6 year probability per 1000
600
500
459
400
326
300
210
200
100
Systolic BP
Cholesterol
Glucose
Cigarette
ECG-LVH
45
105----------195
195
0
0
0
105----------195
335
0
0
0
105----------195
335
0
0
105----------195
335
0
105----------195
335
-
Castelli WP. Am J Med 1988
Incidenza cumulativa di eventi cardiovascolari
in rapporto ai valori di PA di soggetti normotesi
Donne
Uomini
15
Normale
Incidenza Cumulativa Eventi (%)
Incidenza Cumulativa Eventi (%)
Normale - alta
Ottimale
10
10
5
10
0
0
2
4
6
8
Tempo (aa)
10
12
14
16
Normale - alta
14
Normale
Ottimale
12
10
8
6
4
2
0
0
2
4
6
8
10
Tempo (aa)
Vasan et al, N Engl J Med 2001
12
14
Profilo di rischio cardiovascolare
- L’esistenza di vari fattori di rischio CV con differente
impatto e relazione con il rischio di eventi clinici
- Il concetto di multifattorialità del rischio basato su:
Rilevanza dei singoli fattori di rischio
Coesistenza ed interazione dei vari fattori di rischio
Presenza di danno d’organo e di precedenti eventi CV
- Possibilità di quantizzare il rischio nelle popolazioni e
nell’individuo
Definizione di rischio
Rischio assoluto
È la probabilità che un individuo manifesti un evento in
un determinato periodo di tempo.
Si esprime come valore percentuale
(per es. rischio del 10% a 10 anni)
Rischio relativo
È il rapporto fra il rischio assoluto di un soggetto e il
rischio assoluto medio di una popolazione di riferimento
(in genere una popolazione di pazienti senza fattori di
rischio e di età pari al soggetto in valutazione)
Riduzione del rischio assoluto (ARR)
e del rischio relativo (RRR)
5%
ARR
14,5%
9,5%
Incidenza di eventi
Gruppo placebo
Incidenza di eventi
Gruppo trattato
Riduzione del rischio relativo (RRR) = 35%
Sovrappeso e obesità
•Stili di vita caratterizzati da cattive abitudini
alimentari e scarsa attività fisica sono la causa
più importante dell’aumento della prevalenza di
sovrappeso e obesità
• La percezione dell’obesità come problema di
salute pubblica è comunque un’acquisizione
recente
• L’OMS considera l’obesità una epidemia
globale
Obesità
Descrive l’eccesso di massa del tessuto adiposo
Spesso considerata equivalente all’aumento di peso, ma
non è necessariamente (es. individui muscolosi
possono essre sovrappeso senza mostrare un aumento
dell’adiposità)
Sebbene non sia una diretta misura dell’adiposità il
body mass index (BMI = peso/altezza2, in kg/m2), con
valori normali per uomini e donne tra 19 e 26 kg/m2;
Per valori simili di BMI, le donne hanno più tessuto
adiposo degli uomini.
I dati di morbilità indicano che il valore di BMI of 30 che
si associa ad un aumentato rischio CV
BMI
Obesità: prevalenza
National Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES)
Popolazione adulta americana
Obesità (BMI >30)
1976-1980:
14.5%
1999-2000:
30.5%
Obesità grave (BMI>40): 4.7%
Sovrappeso
(BMI> 25): 64% nei ventenni
più frequente nelle donne e nei poveri
Andamento dell’obesità nell’adulto:
USA 1985(≥ 30 IMC)
No Data
<10%
10%–14%
Dati CDC di Atlanta,
2003
Andamento dell’obesità nell’adulto:
USA 1990(≥ 30 IMC)
No Data
<10%
10%–14%
Andamento dell’obesità nell’adulto:
USA 1997(≥ 30 IMC)
No Data
<10%
10%–14%
15%–19%
≥20
Andamento dell’obesità nell’adulto:
USA 2000(≥ 30 IMC)
No Data
<10%
10%–14%
15%–19%
≥20
Andamento dell’obesità nell’adulto:
USA 2003(≥ 30 IMC)
No Data
<10%
10%–14%
15%–19%
20%–24%
≥25%
Obesity Trends* Among U.S. Adults
1990, 1998, 2006
(*BMI 30, or about 30 lbs. overweight for 5’4” person)
1998
1990
2006
No Data
<10%
10%–14%
15%–19%
20%–24%
25%–29%
≥30%
Sovrappeso e obesità
Situazione in Europa
8-11 anni
% sovrappeso
Dati non disponibili
0-9,9 %
10-19,9%
20-29,9%
≥ 30%
International Obesity Task Force, 2003
Sovrappeso e obesità
Prevalenza elevata, più marcata nei maschi, notevole
differenza tra nord e sud del paese
Età
6-13 anni
Sovrappeso e obesità
Le dimensioni del problema:
il 20% dei bambini europei è in
sovrappeso o obeso
in Europa l’obesità infantile è
aumentata di 10 volte dagli anni ’70
Sovrappeso e obesità
In Italia probabilmente sono in
sovrappeso/obesi
15-20 milioni di persone
In particolare si stima che nell’età
evolutiva:
1 bambino su 3 è in sovrappeso
1 su 10 obeso
con differenze per età, sesso, area del
Paese
Studies have shown that, between 1977 and 1996, portion sizes for key
food groups grew markedly in the United States, not only at fast-food
outlets but also in homes and at conventional restaurants.
One study of portion sizes for typical
items showed that:
Salty snacks increased from 132
calories to 225 calories.
Soft drinks increased from 144
calories to 193 calories.
French fries increased from 188
calories to 256 calories.
Hamburgers increased from 389
calories to 486 calories.
(Nielsen SJ, Popkin BM. Patterns and trends in food portion sizes, 1977-1998. JAMA 2003;289:450-3)
From the statistical sourcebook “A Nation at Risk: Obesity in the United States.” To order, call 1-800-AHA-USA1 or email [email protected]
“Vigorous activity” is defined as activity
causing sweating and hard breathing for
at least 20 minutes on 3 or more of the 7
days.
“Moderate activity” is defined as
activities such as walking or bicycling
lasting for at least 30 minutes on 5 or
more of the 7 days.
(Youth Risk Behavior Surveillance – United States, 2003. MMWR
2004;53[SS-2]) and (National Center for Health Statistics, Centers
for Disease Control and Prevention. The Third National Health and
Nutrition Examination Survey, 1988-94)
From the statistical sourcebook “A Nation at Risk: Obesity in the United States.” To order, call 1-800-AHA-USA1 or email [email protected]
Obesità: cause
Sbilancio tra entrate caloriche e spesa energetica
La leptina, un ormone prodotto dagli adipociti, è il principale
mediatore del bilanciamento tra appetito, spesa energetica e
funzioni neuroendocrine
Appetito
è regolato da molti fattori (afferenze nervose, ormoni e metaboliti)
Afferenze nervose: impulsi vagali provenienti dai visceri (es. distensione dello
stomaco)
Ormoni : leptina, insulina, cortisolo, di origine gastro-intestinali come grelina,
peptide YY (PYY), e colecistochinina
Metaboliti: glicemia (es. ipoglicemia induce fame)
Obesità: cause
Componenti della spesa energetica
(1) Metabolismo basale;
(2) Costo energetico per la metabolizzazione e storaggio degli alimenti
(3) l’effetto termico dell’esercizio
(4) La termogenesi adattativa, che varia a seconda dell’introito calorico cronico
(aumentando con l’aumentato introito).
Metabolismo basale:
70% della spesa energetica giornaliera
Attività fisica:
5 - 10%.
Quindi una componete significativa della spesa energetica è fissa
ENERGIA
per mantenere il peso stabile l’introito deve equilibrare la spesa
energetica (metabolismo basale e attività fisica, soprattutto).
Il normale introito calorico è circa 2800 kcal/die per l’uomo e 1800
kcal/die per la donna, sebbene ciò dipenda dalla conformazione
fisica e dal livello di attività fisica
Il metabolismo basale può essere calcolato come segue:
uomini: 900+(10 x peso in Kg)
Donne: 700 + (7 x peso in Kg)
L’aggiustamento per l’attività fisica si ottiene moltiplicando per:
1.2 nei sedentari,
1.4 per i moderatamente attivi e
1.8 per gli individui molto attivi.
Nutrienti
sostanze non sintetizzate in quantità sufficiente dall’ organismo e
che devono essere assunte con la dieta; la quantità necessaria
dipende dall’età e dallo stato fisiologico
Nutrienti che apportano energia:
proteine (9 aminoacidi essenziali)
grassi (alcuni acidi grassi)
carboidrati
Altri nutrienti:
Vitamine (4 liposolubili e 10 idrosolubili, colina)
Minerali ed elettroliti
Acqua
Obesità e rischio cardiovascolare
Obesità addominale
Anche la distribuzione del tessuto adiposo ha importanza prognostica
La presenza di tessuto adiposo intraaddominale ha molta più importanza
di quello sottocutaneo
La stima dell’obesità addominale po’ essere valutata come :
circonferenza vita
donne: > 88 cm
uomini: > 102
rapporto vita/fianchi
donne: > 0.9
uomini > 1.0
cm
Diabete
Aterosclerosi
Vague J, Am J Clin Nutr 1957
Dislipidemia
Obesità
centrale
Insulinoresistenza
Ipertensione
SINDROME
METABOLICA
Diabete
Eventi CV
Insulin Sensitivity and Central Adiposity
110
High risk for type 2 DM
Insulin Sentivity
(mmol/min/kg lean mass)
100
Low risk for type 2 DM
90
80
70
60
50
40
30
20
20
25
30
35
40
45
Central adiposity (%)
50
Carey DG et al. Diabetes. 1996
Categorical Cutpoints (any 3 of 5 constitute diagnosis)
• Elevated waist circumference
(>102 cm in men; >88 cm in women)
• Elevated triglycerides (>150 mg/dL)
• Reduced HDL-C
(<40 mg/dL in men; < 50 mg/dL in women)
• Elevated blood pressure (>130/85 mmHg)
• Elevated fasting glucose (>100 mg/dL)
Grundy SM et al. Circulation, 2005
Odds Ratio for Metabolic Syndrome comparing High vs
Normal Waist Circumference within different BMI
categories
30
Men
*
Women
25
Adjusted OR
*
P< 0.05 vs normal WC group
20
15
10
5
*
*
*
*
0
Normal weight
Overweight
Class I Obesity
Janssen I et al. Arch Intern Med 2002
Prevalence of the NCEP Metabolic Syndrome: NHANES III
50%
Men
Women
Prevalence, %
40%
30%
44%44%
24%
23%
20%
10%
8%
6%
0%
20–70+ 20–29 30–39 40–49 50–59 60–69
Age, years
70
Ford ES et al. JAMA 2002
Prevalence of the metabolic syndrome from ATP III definition
Cameron AJ et al. Endocrinol Metab Clin North Am 2004
Prevalence of Metabolic Syndrome in Europe
Prevalence %
Men
Age
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
Women
60
60
50
50
40
40
30
30
20
20
10
10
0
Cremona Newcastle Goodinge
Sweden
Cremona Newcastle Goodinge Sweden
Hu G et al. Arch Intern Med, 2004 164:1066-1076
Metabolic Syndrome in Patients from Italian Centers for Obesity :
100
Men
Women
Prevalence (%)
80
60
40
20
0
Obesity
(waist c.)
High BP
High TG
Low HDL
High
Glucose
MS (ATP III)
Marchesini G et al. Metabolism 2004