UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI ROMA
“LA SAPIENZA”
CORSO DI LAUREA SPECIALISTICA
IN MEDICINA E CHIRURGIA “B”
CORSO INTEGRATO DI
EMERGENZE MEDICO-CHIRURGICHE
LO SHOCK
Prof. F. Tartaglia
LO SHOCK
Definizione:
 Ipotensione acuta da primitiva insufficienza cardiaca
 Quadro generale di insufficienza circolatoria acuta
 Alterazione del rapporto tra letto vascolare e
massa ematica circolante
Ipovolemia assoluta o relativa
LO SHOCK
Segni clinici:








Pallore intenso (iperemia)
Tachicardia (bradicardia)
Ipotensione arteriosa
Ipotermia (ipertermia)
Ipotonia muscolare
Tachipnea con respirazione superficiale
Sudorazione profusa
Oliguria
LO SHOCK
Classificazione:
 Ipovolemico relativo o vasoparalitico
 Ipovolemico assoluto
 Cardiogeno
 Settico
SHOCK IPOVOLEMICO RELATIVO
Denominatore comune: danno dei centri vasomotori bulbospinali, delle vie simpatiche, delle sinapsi e terminazioni
adrenergiche.
 Per inibizione riflessa (Shock neurogeno):
1) Lipotimia emozionale
2) Stimolazioni nervose dolorifiche intense + riflessi vagali
 Per lesioni anatomiche
1) Traumi tronco encefalico e midollo spinale
2) Interruzione nervi splancnici e catene simpatiche
 Per azioni neurotossiche
1) Tossine e allergeni; 2) Anestesia generale e spinale;
3) Neuroplegici e ganglioplegici; 4) Antiadrenergici
 Per azioni angiotossiche
1) Tossine e allergeni; 2) Istamina
LO SHOCK NEUROGENO
Ipotensione acuta con perdita di coscienza che può
immediatamente seguire ad un trauma, per transitoria
inibizione riflessa dei meccanismi vasopressori.
Lipotimia
Sincope vagale
Paralisi
vasomotoria
Inibizione dei centri vasocostrittori
(iperemia, sudorazione)
Riflessi inibitori sul nodo senoatriale
(bradicardia)
Alterazione della regolazione
pressocettiva con mediazione
adrenergica
LO SHOCK ANAFILATTICO
Immunoreazione
sostenuta dalle IgE
Degranulazione
dei mastociti
Liberazione di istamina, serotonina
ed altri mediatori vasoattivi
Vasodilatazione ed
exemia plasmatica
IPOTENSIONE
SHOCK IPOVOLEMICO ASSOLUTO
Denominatore comune: diminuzione massiva e rapida
della massa ematica circolante.
 Emorragico
1) Emorragie esterne: enterorragie, metrorragie,
ematuria, rinorragie ecc.
2) Emorragie interne (endocavitarie): endoperitoneali,
endopleuriche
3) Emorragie interstiziali o ematomi
 Per perdita di plasma
1) Ustioni; 2) Contusioni, schiacciamenti (crash sindrome)
3) Infiammazioni essudative e trasudati
 Per perdita di acqua ed elettroliti
1) Occlusione intestinale; 2) Vomito; 3) Diarrea profusa
4) Sudorazione profusa; 5) Insufficienza surrenalica acuta
SHOCK IPOVOLEMICO ASSOLUTO
Perdita massiva e rapida
di massa ematica
Contrazione sfinteri
precapillari
Ipotensione rilevata dai
barocettori cardioaortici
e del seno carotideo
Iperincrezione
catecolaminica
Apertura shunts artero-venosi
CENTRALIZZAZIONE DEL CIRCOLO
SHOCK IPOVOLEMICO ASSOLUTO
Ipossia cerebrale
Agitazione psicomotoria
Disorientamento
Allucinazioni
Disturbi psichici
Stato d’ansia
Senso di morte imminente
Manifestazioni maniacali
SHOCK IPOVOLEMICO ASSOLUTO
Anossia periferica
Diminuzione del
ritorno venoso
Diminuzione
portata cardiaca
Acidosi metabolica
Chiusura sfinteri
postcapillari
Aumento frequenza
PORTATA CARDIACA
Portata cardiaca = gittata sistolica x frequenza
Ritorno venoso
Volume telediastolico
Gittata sistolica
SHOCK IPOVOLEMICO ASSOLUTO
Acidosi metabolica
Apertura sfinteri
precapillari
Exemia plasmatica
Anossia stagnante
Inspissatio sanguinis
Sludging
Ulteriore diminuzione
del ritorno venoso
SHOCK TRAUMATICO
Perdita di plasma
Liberazione di istamina,
chinine vasoattive (bradichinina, callidina)
e prostaglandine
Oligo/anuria con
mioglobinemia,
iperpotassiemia ed
iponatriemia
Infiammazione, dolore,
febbre, vasodilatazione,
aumento permeabilità vasale
SHOCK CARDIOGENO
Denominatore comune: diminuzione della portata cardiaca.
 Insufficienza coronarica acuta:
1) Infarto del miocardio; 2) Angina pectoris
 Embolia polmonare
 Compressione delle vene cave: (emopericardio,
idropericardio, versamento pleurico massivo,
pneumotorace ipertensivo)
 Scompenso acuto di vizi valvolari
 Insufficienza miocardica complicante lo shock settico
LO SHOCK SETTICO
Batteri Gram+ : (Streptococchi, Stafilococchi)
Batteri Gram- : (Escherichia Coli, Enterobacter A e B, Klebsiella,
Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Serratia, Bacteroides)
 Manovre strumentali sull’apparato genito-urinario
 Interventi sulle vie biliari
 Interventi sull’apparato gastroenterico
 Cateterismo venoso centrale
 Infezioni delle vie respiratorie e dei polmoni
LO SHOCK SETTICO
Endotossine
batteriche
Apertura sfinteri
pre e postcapillari
Apertura shunts
arterovenosi
Attivazione chinine
vasoattive e falsi
neurotrasmettitori
Exemia
plasmatica
Aumento del
ritorno venoso
Aumento portata cardiaca
(Fase iperdinamica)
LO SHOCK SETTICO
Febbre, sudorazione,
vomito, diarrea,
fenomeni essudativi
Exemia + anossia periferica
Contrazione della massa
ematica circolante
Acidosi metabolica
Disidratazione
Insufficienza
di pompa cardiaca
IL POLMONE DA SHOCK
ETIOPATOGENESI
Focolai settici
Broncopolmoniti
 La sepsi
Endotossine, istamina,
serotonina, peptidi vasoattivi
 Cannule endotracheali
Respiratori meccanici
 Eccessiva idratazione
Polmone
umido
IL POLMONE DA SHOCK
ETIOPATOGENESI
 Microembolia polmonare
 Commistione venosa
 Aumento resistenze
del piccolo circolo
Microcoaguli intravasali
Aumenta quando il rapporto
tra ventilazione alveolare e
perfusione capillare scende
al di sotto della norma
Di norma sono otto volte
più basse rispetto alla
circolazione sistemica
IL POLMONE DA SHOCK
ALTERAZIONI ANATOMOPATOLOGICHE






Edema interstiziale
Edema endoalveolare
Atelettasia congestizia (splenizzazione)
Focolai broncopneumonici
Membrane ialine
Microtrombi arteriolari di piastrine e fibrina
IL POLMONE DA SHOCK
Le quattro fasi di Moore
Fase iniziale
 Alta portata cardiaca
 Diminuzione resistenze
periferiche
 Ipossiemia arteriosa
 Iperventilazione
 Ipocapnia
 Alcalosi respiratoria
Terza fase
 La ventilazione assistita
non riesce a mantenere
nella norma la tensione
di O2 nel sangue arterioso
Seconda fase






Tachipnea
Respirazione superficiale
Subcianosi delle estremità
Diminuita dissociazione dell’HbO2
Aggravamento dell’ipossiemia
Necessità di ventilazione assistita
Quarta fase
 Aumento lattacidemia
 Abbassamento PH
 Arresto cardiaco
LA TERAPIA
 Correzione dell’ipovolemia
 Correzione dell’insufficienza cardiaca
 Correzione dell’insufficienza vasomotoria
CORREZIONE
DELL’IPOVOLEMIA
E’ il primo provvedimento d’urgenza e deve prevedere una
reintegrazione di almeno una volta e mezza il volume perduto








Sangue in toto
Plasma
Sieroalbumina
Polivinilpirrolidone (PVP)
Ossipoligelatina (Emagel)
Destrano
Mannitolo
Soluzione fisiologica
CORREZIONE DELLA
INSUFFICIENZA CARDIACA
IPOSSIEMIA




ACIDOSI
SQUILIBRIO
ELETTROLITICO
Ossigenoterapia
 Bicarbonato
 Iposodiemia
Tracheostomia
 Emogasanalisi  Ipopotassiemia
Misurazione PVC
 Iperpotassiemia
Ossimetria
Digitale e strofantina
Adrenergici beta-stimolanti
(Isoproterenolo, dobutamina)
CORREZIONE DELLA
INSUFFICIENZA VASOMOTORIA
Assolutamente controindicati i farmaci
adrenercici vasocostrittori alfa-stimolanti
 Amine adrenergiche beta-stimolanti
(Isoproterenolo, dobutamina)
Azione angiotropa
 Cortisonici
Attenuazione della reazione
iperergica alle tossine batteriche
I DIECI COMANDAMENTI
DELLO SHOCK
1° Esamina il paziente
2° Assicura la pervietà delle prime vie respiratorie
3° Aggiusta la massa ematica circolante monitorando l’Ht,
la diuresi e la PVC
4° Correggi le concentrazioni di Na, K, Cl, Ca++ e HCO3-
5° Se la PVC sale mentre persiste l’ipotensione arteriosa
inizia la terapia digitalica dopo aver ridotto l’ipossiemia
e regolato la potassiemia
I DIECI COMANDAMENTI
DELLO SHOCK
6° Sorveglia l’ematosi eseguendo l’emogasanalisi
7° Correggi l’insufficienza respiratoria con l’ossigenoterapia
e se necessario con la ventilazione assistita
8° Non impiegare i vasopressori bensì l’isoproterenolo
o la dobutamina
9° Sospetta la natura settica dello shock quando la sua
causa è oscura ed esegui la termometria (rettale)
10° Prima di iniziare la terapia antibiotica esegui sempre
l’emocultura ed in caso di shock settico somministra
una prima dose (0,5 – 1 g) di idrocortisone