parte ottava
La clinica
delle disfunzioni della mente
Fisiopatologia
delle sindromi psichiatriche
secondo il modello
gerarchico-dinamico
Validazione clinica del modello fisiopatologico e
disturbi neuropsichiatrici da alterazione focale
• Le condizioni patologiche che determinano
alterazioni focali della struttura (“disturbi
neuropsichiatrici”) costituiscono i dati (clinici)
idonei per la validazione del modello
fisiopatologico
fondato
sull’organizzazione
gerarchico-dinamica delle funzioni mentali.
Elementi di patogenesi gerarchico-dinamica
(Jackson; Ey)
La dis-integrazione comporta la riorganizzazione
dell’intero sistema, la cui attività sarà espressione
dell’effetto combinato:
• del deficit del livello/i lesionato/i;
• dell’integrità del/i livello/i soprastanti e/o
sottostanti a quello lesionato;
• delle alterazioni dipendenti dal rapporto
(ipo/iperstimolazione) tra livello lesionato e livelli
integri.
• della fase evolutiva del sistema
Clinica dei disturbi secondari a lesioni della
corteccia frontoorbitoventromediale.
dati relativi alla condotta quotidiana
(Damasio, 1994)
Comportamento
• necessità di sollecitazione esterna per iniziare l’attività
• difficoltà a sospendere un’attività
• difficoltà a terminare un’attività
Clinica dei disturbi secondari a lesioni della
corteccia frontoorbitoventromediale.
dati relativi alla condotta quotidiana
(Damasio, 1994)
Emozione
• indifferenza emotiva di fondo per le proprie e
altrui condizioni
• fugaci e rapide esplosioni emotive
Clinica dei disturbi secondari a lesioni della
corteccia frontoorbitoventromediale.
dati relativi alla condotta quotidiana
(Damasio, 1994)
Cognizione
• deficit decisionale su obiettivi a medio-lungo
termine (deficit progettazione)
Clinica dei disturbi secondari a lesioni della
corteccia frontoorbitoventromediale.
dati relativi alla valutazione tramite test
(Damasio, 1994)
INTEGRITA’ delle funzioni
• sensomotorie
• attenzione
• linguaggio
• memoria
• (!) processi decisionali relativi a obiettivi a mediolungo termine
• (!) processi emotivi
Livello strutturale della lesione frontorbitoventromediale
struttura
memoria
categoriz.
funzione
mente
telencefalo
(connessioni)
teoretica
significati
coscienza
teoretica
lobo frontale
(dorsolat)
narrativa
concetti
linguaggio
mitica
lobo frontale
(ventromed)
eventi
gruppo
emozione
complessa
mimica
sistema
limbico
episodica
individui
emozione
semplice
episodica
ipotalamo
talamo
nuclei base
procedurale
oggetti
percezione
Livello strutturale della lesione frontorbitoventromediale
struttura
memoria
categoriz.
funzione
mente
telencefalo
(connessioni)
teoretica
significati
coscienza
teoretica
lobo frontale
(dorsolat)
narrativa
concetti
linguaggio
mitica
lobo frontale
(ventromed)
eventi
gruppo
emozione
complessa
mimica
sistema
limbico
episodica
individui
emozione
semplice
episodica
ipotalamo
talamo
nuclei base
procedurale
oggetti
percezione
struttura
memoria
categoriz.
funzione
telencefalo
(connessioni)
teoretica
significati
coscienza
lobo frontale
(dorsolat)
narrativa
lobo frontale
(ventromed)
eventi
gruppo
emozione
complessa
sistema
limbico
episodica
individui
emozione
semplice
ipotalamo
talamo
nuclei base
procedurale
concetti
oggetti
linguaggio
percezione
autocoscienza
(sé-nella-società)
c. secondaria
(sé-nel-gruppo)
c. estesa
(sé-con-l’altro)
c. nucleare
(sé-con-l’oggetto)
Integrità dei livelli sottostanti
alla lesione frontorbitoventromediale
struttura
memoria
categorizzaz.
funzione
sistema limbico
episodica
individui
emozione
semplice
ipotalamo
talamo
nuclei base
procedurale
oggetti
percezione
Intatta la percezione e la possibilità di esperire le emozioni primarie
nel rapporto (concreto e diretto) con l’ambiente
clinica (vita quotidiana): funzioni sensomotorie integre, esplosioni emotive fugaci,
impulsività.
Integrità dei livelli soprastanti
alla lesione frontorbitoventromediale
struttura
memoria
categorizzaz.
funzione
telencefalo
(connessioni)
teoretica
significati
coscienza
lobo frontale
(dorsolat)
narrativa
concetti
linguaggio
Intatta l’attivazione del patrimonio semantico-simbolico di natura
linguistico-culturale relativo alla cognizione, alle emozioni semplici
e complesse nel rapporto (astratto e/o indiretto) con l’ambiente.
clinica (test): intatte: intelligenza, memoria, ragionamento relativo a problemi
economici e dilemmi etici, attribuzione emozioni a sé e agli altri nella descrizione
di filmati e commento di storie.
Deficit del livello relativo
alla lesione frontorbitoventromediale
struttura
memoria
categorizzaz.
funzione
lobo frontale
(ventromed)
eventi
gruppo
emozione
complessa
Impossibilità di esperire le emozioni complesse nel rapporto (diretto e
concreto) con l’ambiente.
clinica: indifferenza emotiva per le proprie e altrui (deficit empatico) condizioni,
impossibilità di attuare comportamenti coordinati in gruppo (lavoro), impossibilità di
attuare comportamenti sequenziali secondo uno schema d’azione (deficit decisionale
su obiettivi a medio-lungo termine)
Clinica dei disturbi secondari a lesioni della
corteccia frontoorbitoventromediale.
dati relativi alla valutazione tramite test
(Damasio, 1994)
DEFICIT degli indici fisiologici di attivazione
emotiva
• assenza di attivazione nel rapporto indiretto con
oggetti a contenuto emotivo
• presenza dell’attivazione posticipata nel rapporto
diretto con oggetti a contenuto emotivo e assenza
dell’attivazione anticipata nella ripetizione
dell’esperienza.
Ipotesi fisiopatogenetica
(Damasio, 1994)
La lesione del lobo frontoorbitoventromediale comporta
un deficit nella processazione delle risposte somatiche
relative a premi/punizioni, risposte che vengono
normalmente utilizzate come elementi (emotivi) che
fungono da fattori previsionali sugli esiti delle proprie
strategie decisionali (cognitive).
Ipotesi fisiopatologica
(Damasio, 1994)
Il defict è relativo ai sentimenti, intesi come prodotti
della correlazione tra gli oggetti dell’azione diretta e le
emozioni semplici esperite in quell’azione.
Il deficit, quindi, riguarda la produzione e la rievocazione
delle emozioni complesse.
Deficit del livello relativo
alla lesione frontorbitoventromediale
struttura
memoria
categoriz.
funzione
mente
lobo frontale
(ventromed)
eventi
gruppo
emozione
complessa
mimica
Impossibilità di esperire le emozioni complesse nel rapporto (diretto e
concreto) con l’oggetto.
Impossibilità di rievocare l’attivazione corporea nel rapporto (diretto e
concreto) con l’oggetto.
Ipotesi fisiopatologica
(Damasio, 1994)
I pazienti con lesioni frontorbitoventromediali “sanno
ma non sentono” e ciò comporta l’impossibilità di
attribuire, nel rapporto diretto e concreto con
l’oggetto, valenze affettive diverse a opzioni cognitive
diverse, lasciando il processo decisionale in balìa o
della gratificazione immediata (impulsività) o del
blocco decisionale dovuto a opzioni opposte
(inattività).
Psicopatia e pseudopsicopatia
SOMIGLIANZE
(psico=pseudo)
DIFFERENZE
(psico>pseudo)
comportamento vincolato al
presente
povertà del patrimonio
semantico
indifferenza emotiva
reattività emotiva
deficit empatico
aggressività
Psicopatia come esito del percorso evolutivo
struttura
memoria
categoriz.
funzione
mente
telencefalo
(connessioni)
teoretica
significati
coscienza
teoretica
lobo frontale
(dorsolat)
narrativa
concetti
linguaggio
mitica
lobo frontale
(ventromed)
eventi
gruppo
emozione
complessa
mimica
sistema
limbico
episodica
individui
emozione
semplice
episodica
ipotalamo
talamo
nuclei base
procedurale
oggetti
percezione
Psicopatia come esito del percorso evolutivo
struttura
memoria
categoriz.
funzione
mente
telencefalo
(connessioni)
teoretica
significati
coscienza
teoretica
lobo frontale
(dorsolat)
narrativa
concetti
linguaggio
mitica
lobo frontale
(ventromed)
eventi
gruppo
emozione
complessa
mimica
sistema
limbico
episodica
individui
emozione
semplice
episodica
ipotalamo
talamo
nuclei base
procedurale
oggetti
percezione
Elementi differenziali tra disturbi
neuropsichiatrici e disturbi psichiatrici
disturbi
neuropsichiatrici
evidenze cliniche
disturbi
psichiatrici
Elementi differenziali tra disturbi
neuropsichiatrici e disturbi psichiatrici
disturbi
neuropsichiatrici
evidenze cliniche
disturbi
psichiatrici
stimolo-concreto
dipendente
comportamento
stimolo-concreto
indipendente
Elementi differenziali tra disturbi
neuropsichiatrici e disturbi psichiatrici
disturbi
neuropsichiatrici
evidenze cliniche
disturbi
psichiatrici
stimolo-concreto
dipendente
comportamento
stimolo-concreto
indipendente
semplice
vissuto emotivocognitivo
complesso
Elementi differenziali tra disturbi
neuropsichiatrici e disturbi psichiatrici
disturbi
neuropsichiatrici
evidenze cliniche
disturbi
psichiatrici
stimolo-concreto
dipendente
comportamento
stimolo-concreto
indipendente
semplice
vissuto emotivocognitivo
complesso
acuto
esordio clinico
sub-acuto, cronico
Elementi differenziali tra disturbi
neuropsichiatrici e disturbi psichiatrici
disturbi
neuropsichiatrici
evidenze cliniche
disturbi
psichiatrici
stimolo-concreto
dipendente
comportamento
stimolo-concreto
indipendente
semplice
vissuto emotivocognitivo
complesso
acuto
esordio clinico
sub-acuto, cronico
alterazioni focali
neuroimaging
alterazioni diffuse
I disturbi psichiatrici secondo il modello
gerarchico-dinamico
• La validazione del modello permessa dalle
osservazioni relative agli effetti delle alterazioni
focali della struttura (“disturbi neuropsichiatrici”)
rende plausibile l’applicazione nelle condizioni
cliniche relative agli effetti delle alterazioni
diffuse della struttura (“disturbi psichiatrici”).
Dis-integrazione gerarchico-dinamica rettiliana
struttura
memoria
categoriz.
funzione
mente
telencefalo
(connessioni)
teoretica
cultura
coscienza
teoretica
lobo frontale
(dorsolat)
narrativa
società
linguaggio
mitica
lobo frontale
(ventromed)
eventi
gruppo
emozione
complessa
mimica
sistema
limbico
episodica
individui
emozione
semplice
episodica
ipotalamo
talamo
nuclei base
procedurale
oggetti
percezione
struttura
memoria
categoriz.
funzione
ipotalamo
talamo
nuclei base
procedurale
oggetti
percezione
mente
Livello rettiliano: alterazione dell’attività del sistema vegetativo-sensomotorio
-sonno-veglia;
-sessualità-alimentazione;
-sensomotricità;
-stato edonico (benessere/malessere);
-assenza ‘coscienza’;
-rappresentazione ‘cosale’ del mondo;
-ciclicità.
struttura
memoria
categoriz.
funzione
ipotalamo
talamo
nuclei base
procedurale
oggetti
percezione
ipoattività
-ipersonnia;
-ipoattività sessuale;
-anoressia;
-ridotta attività motoria;
-malessere diffuso;
mente
iperattività
-insonnia;
-iperattività sessuale;
-iperfagia;
-aumentata attività motoria;
-benessere diffuso;
struttura
memoria
categoriz.
funzione
mente
telencefalo
(connessioni)
teoretica
cultura
coscienza
teoretica
lobo frontale
(dorsolat)
narrativa
società
linguaggio
mitica
lobo frontale
(ventromed)
eventi
gruppo
emozione
complessa
mimica
sistema
limbico
episodica
individui
emozione
semplice
episodica
Livello limbico e neocorticale: alterazione delle funzioni emotivo-cognitive
-alterazione della sintonizzazione emotiva interindividuale e sovraindividuale;
-alterazione della sintonizzazione linguistica;
-alterazione autocoscienza.
struttura
memoria
categoriz.
funzione
mente
telencefalo
(connessioni)
teoretica
cultura
coscienza
teoretica
lobo frontale
(dorsolat)
narrativa
società
linguaggio
mitica
lobo frontale
(ventromed)
eventi
gruppo
emozione
complessa
mimica
sistema
limbico
episodica
individui
emozione
semplice
episodica
ipoattività
-evitamento rapporti interpersonali;
-povertà linguistica;
-restringimento stato coscienza.
iperattività
-ricerca rapporti interpersonali;
-iperproduttività linguistica;
-destrutturazione stato coscienza.
Disturbi Affettivi Maggiori
• Comportamento:
rallentamento motorio/iperattività motoria
ipersonnia/insonnia
ipoattività sessuale/iperattività sessuale
anoressia/iperfagia
Disturbi Affettivi Maggiori
• Emozione:
- di fondo: malessere (“depressione”)/benessere (“euforia”)
- primarie: -------- (“tristezza”)/-------- (“gioia”)
- secondarie: -------- (“colpa”)/-------- (“trionfo”)
Disturbi Affettivi Maggiori
• Cognizione:
- “idee prevalenti <-> deliri” secondari (poveri e pervasivi)
Disturbi Affettivi Maggiori
• Decorso naturale:
periodico sino ciclicità stagionale
• Efficacia terapeutica:
scarsa risonanza delle dinamiche interpersonali e
sovrapersonali sulla vita affettiva;
buona efficacia terapia farmacologica.
• Prognosi:
completo ripristino condizioni di base tra una crisi e l’altra
Dis-integrazione gerarchico-dinamica limbica
struttura
memoria
categoriz.
funzione
mente
telencefalo
(connessioni)
teoretica
cultura
coscienza
teoretica
lobo frontale
(dorsolat)
narrativa
società
linguaggio
mitica
lobo frontale
(ventromed)
eventi
gruppo
emozione
complessa
mimica
sistema
limbico
episodica
individui
emozione
semplice
episodica
ipotalamo
talamo
nuclei base
procedurale
oggetti
percezione
struttura
memoria
categoriz.
funzione
mente
sistema
limbico
episodica
individui
emozione
semplice
episodica
ipotalamo
talamo
nuclei base
procedurale
oggetti
percezione
ipoattività limbica
ridotta modulazione attività rettiliana
scarsa attivazione della
sintonizzazione interindividuale
struttura
memoria
categoriz.
funzione
mente
telencefalo
(connessioni)
teoretica
cultura
coscienza
teoretica
lobo frontale
(dorsolat)
narrativa
società
linguaggio
mitica
lobo frontale
(ventromed)
eventi
gruppo
emozione
complessa
mimica
ridotta attività neocorticale
scarsa attivazione delle sintonizzazione sovraindividuale e linguistica,
riduzione attività riflessiva
Ipoattività limbica
• Disturbo Distimico: maggior rilievo vicende
interpersonali rispetto al disturbo depressivo
sostenuto da primaria disfunzione rettiliana;
ciclicità ridotta
• Disturbi del Controllo degli Impulsi
(alimentazione, sessualità)
Clinica della bulimia
• piano comportamentale:
accessi iperassunzione di cibo
ridotta discriminazione dell’oggetto
arresto del comportamento ‘a termine’
• piano emotivo:
assenza emozioni complesse
assenza emozioni semplici
presenza emozioni di fondo
• piano cognitivo:
assenza riflessività
struttura
memoria
categoriz.
funzione
mente
sistema
limbico
episodica
individui
emozione
semplice
episodica
ipotalamo
talamo
nuclei base
procedurale
oggetti
percezione
iperattività limbica
elevata modulazione attività rettiliana
frequente attivazione della
sintonizzazione interindividuale
struttura
memoria
categoriz.
funzione
mente
telencefalo
(connessioni)
teoretica
cultura
coscienza
teoretica
lobo frontale
(dorsolat)
narrativa
società
linguaggio
mitica
lobo frontale
(ventromed)
eventi
gruppo
emozione
complessa
mimica
alterata attività neocorticale
disorganizzazione della sintonizzazione sovraindividuale, linguistica,
e dell’attività riflessiva
Iperattività limbica
• Disturbo Ciclotimico
• Disturbi Borderline di Personalità
Clinica del Disturbo Borderline
• alterazioni ciclo sonno-veglia,
comportamento alimentare e sessuale
• frequente attivazione della
sintonizzazione interindividuale
• disorganizzazione (episodica) della sintonizzazione sovraindividuale,
linguistica, e dell’attività riflessiva
prevalenza organizzativa del sistema viscero-motorio
prevalenza della funzione emozionale semplice
(memoria episodica-categorizzazione individui)
Dis-integrazione gerarchico-dinamica neocorticale
ventromediale
struttura
memoria
categoriz.
funzione
mente
telencefalo
(connessioni)
teoretica
cultura
coscienza
teoretica
lobo frontale
(dorsolat)
narrativa
società
linguaggio
mitica
lobo frontale
(ventromed)
eventi
gruppo
emozione
complessa
mimica
sistema
limbico
episodica
individui
emozione
semplice
episodica
ipotalamo
talamo
nuclei base
procedurale
oggetti
percezione
struttura
memoria
categoriz.
funzione
mente
lobo frontale
(ventromed)
eventi
gruppo
emozione
complessa
mimica
sistema
limbico
episodica
individui
emozione
semplice
episodica
ipotalamo
talamo
nuclei base
procedurale
oggetti
percezione
iperattività neocorticale front.
elevata modulazione attività rettiliana
e limbica
frequente attivazione della
sintonizzazione sovraindividuale
struttura
memoria
categoriz.
funzione
mente
telencefalo
(connessioni)
teoretica
cultura
coscienza
teoretica
lobo frontale
(dorsolat)
narrativa
società
linguaggio
mitica
alterata attività neocorticale
(vincolo della simbolizzazione linguistica e culturale alla rappresentazione corporea)
monotonia della sintonizzazione linguistica e dell’attività riflessiva
Iperattività frontoventromediale
• Anoressia
• Disturbo Ossessivo
Clinica dell’Anoressia
• alterazioni ritmo sonno-veglia,
comportamento alimentare e sessuale,
e della sintonizzazione interindividuale.
• frequente attivazione della
sintonizzazione sovraindividuale
• monotonia (costante) della sintonizzazione linguistica,
e dell’attività riflessiva
prevalenza organizzativa dello schema corporeo
prevalenza della funzione emozionale complessa
Clinica dell’anoressia
• piano comportamentale:
restrizione alimentare
evitamento convivialità
evitamento elaborazione culinaria
• piano emotivo:
prevalenza emozioni complesse
assenza/riduzione emozioni semplici
assenza/riduzione emozioni di fondo
• piano cognitivo:
simbolizzazione corporea
Dis-integrazione gerarchico-dinamica frontodorsolaterale
struttura
memoria
categoriz.
funzione
mente
telencefalo
(connessioni)
teoretica
cultura
coscienza
teoretica
lobo frontale
(dorsolat)
narrativa
società
linguaggio
mitica
lobo frontale
(ventromed)
eventi
gruppo
emozione
complessa
mimica
sistema
limbico
episodica
individui
emozione
semplice
episodica
ipotalamo
talamo
nuclei base
procedurale
oggetti
percezione
Dis-integrazione gerarchico-dinamica frontodorsolaterale
struttura
memoria
categoriz.
funzione
mente
telencefalo
(connessioni)
teoretica
cultura
coscienza
teoretica
ipoattività
-ridotta emancipazione identità
personale dalle dinamiche gruppali
Disturbi di personalità di tipo “inibito”
(evitante/dipendente)
iperattività
-asservimento comportamento in
gruppo alla rappresentazione della
identità personale
Disturbi di personalità di tipo “espansivo”
(istrionico/narcisistico)
Riferimenti bibliografici
• Edelman G.: Sulla materia della mente, Adelphi, 1993.
• Donald M.: L’evoluzione della mente, Garzanti, 1996.
• Jaynes J.: Il crollo della mente bicamerale e la nascita della
coscienza, Adelphi, 1984.
• Liotti G.: La dimensione interpersonale della coscienza, Carrocci,
(nuova ed.) 2005.
• Ey H.: La teoria organodinamica della malattia mentale,
Astrolabio, 1977.
• Ceccarelli M.: “Per un modello biopsicosociale della coscienza” e
“Per una psicopatologia della coscienza”, in: Moser, Genovese (a
cura di) La dimensione relazionale in psicoterapia cognitiva,
Corcu Genovese ed., Trento, 2005.