L’URGENZA !
INDICAZIONI CHIRURGICHE
M. FREGO
Università di Padova
1a Clinica Chirurgica (Direttore: D. D’Amico)
MODALITÀ DI PRESENTAZIONE
PAUCISINTOMATICI
SINTOMI ACUTI
EMERGENZE
ACUTE PRESENTATION WITH EMERGENCY
COMPLICATIONS OF GASTRIC CANCER
Blackshaw G.R. (Newport), Gastric Cancer 2004
116 RICOVERI URGENTI
184 RICOVERI
dolore, vomito, disfagia,
sanguinam, massa palpab.
ELETTIVI
Stadio III-IV
84%
76%
(P 0.047)
Resezione R0
Sopravv. 5 anni
20%
9%
38%
22%
(P 0.001)
(P 0.0025)
Acuzie è indicativa di ridotta spettanza di vita (p 0.004)
URGENZE INDIFFERIBILI
O EMERGENZE
EMORRAGIE INFRENABILI
PERFORAZIONI LIBERE
• rare (~ 1%)
• poche informazioni cliniche e anatomo-patol.
• quale trattamento più proficuo?
FINALITÀ DI CURA
1) Primariamente, salvare
la vita nell’immediato
2) Secondariamente, effettuare la cura
oncologicamente migliore possibile
CLINICA CHIRURGICA-PADOVA
4 VERE EMERGENZE
DA ADENOCA GASTRICI
su 309 adenoca. gastrici operati (1,3%)
su 121 ulcere gastriche complicate (3,3%)
OLTRE A :
1 GIST perforato,
1 lipoma perforato,
1 leiomioma emorragico,
1 metastasi da k ovaio perforata
(6,6%)
SEDE
EMERG.
STADIO
INTERVENTO
SOPRAVV.
1 K cardias emorragia
T3,N1,Mx
Gastrect. tot. all.
3 mesi
1 K corpo
emorragia
T3,Nx2,Mx Gastrect. totale
1 K antro
perforazione
T2,N1,Mx
VLS Gastroresez. 10 mesi
subtot. open
1 K antro
perforazione
T4,N2,Mx
Escissione e sutura
mortalità p.o = 0
9 mesi
2 mesi,
terminale
K CARDIAS EMORRAGICO
GASTRECTOMIA TOTALE ALLARGATA DI NECESSITÀ
K ANTRO PERFORATO IN
CHEMIO NEOADIUVANTE
GB 4.000 !
ESCISSIONE LOCALE
SUTURA TRASVERSALE
IN DUPLICE STRATO
COLLA DI FIBRINA !
GASTROSTOMIA
DEISCENZA IN X GIORNATA
GB 30.000 (da granulochine?)
PROBLEMATICHE IN EMERGENZA
1. DIFFICOLTÀ PER DIAGNOSI DI NATURA
2. SUPERAMENTO DEL RISCHIO VITALE
3. TIMING E TIPO DI CURA ONCOLOGICA
4. BIOLOGIA TUMORALE
1. PROBLEMA: DISTINGUERE LESIONI
BENIGNE  MALIGNE
• TUMORE NON NOTO
• INDISPONIBILITÀ ISTOLOGIA ESTEMP.
• ASPETTO MACROSCOPICO FUORVIANTE
N.B. - ulcere piatte perforate possono essere T1
- ulcere ben delimitate “ “ T3 (II di Bormann)
K VEGETANTE E SANGUINANTE
K GASTRICO ULCERATO
ULCERA NEOPLASTICA CON RIEPITELIZZAZIONE
ULCERA o K ?
ULCERA o K EMORRAGICO ?
CLINICOPATHOLOGICAL FEATURES, SURGICAL MANAGEMENT,
AND DISEASE OUTCOME OF PERFORATED GASTRIC CANCER
Shyh-Chuan Jwo (Taiwan), J. Surg. Oncol. 2005
13 K perforati /1.025 k gastrici (1989-2003)
1 Gruppo : 4 paz biopsia estemp. positiva
2 Gruppo : 4 paz metastasi evidenti
3 Gruppo : 5 paz tumore misconosciuto
K noto e condiz. permittenti
radicale con linfectomia
resezione
K misconosciuto
escissione locale,
sufficiente per stadi precoci.
chirurgia radicale
chirurgia palliativa
esciss.locale
VALUTAZIONE DI PROBABILITÀ
SE MANCANO CHIARE PROLIFERAZIONI
• Ø medio : 2 cm (1-4) ulcere peptiche sanguinanti
2 cm (1-6,5) ulcere peptiche perforate
6 cm (2-15) neoplasie sanguinanti
4 cm (1-7) neoplasie perforate
• Età :
 50 anni per ulcere benigne
~ 60 per ulcere maligne
2. PROBLEMA
SUPERAMENTO RISCHIO VITALE
TRATTAMENTO E RISULTATI = ULCERE PEPTICHE ?
- 1/3–1/4 in chemioterapia neoadiuvante
- perforazioni con peritonite di varia durata
- emorragie
1/3 shock
manovre rianimatorie
tentativi emostasi prolungati
SURGICAL MANAGEMENT OF PEPTIC ULCER TODAY
Zittel T.T., Langenbeck’s Arch Surg 2000
STOMACO (5-25% delle ulcere complicate)
Mondo occidentale : 90% trattamento locale
Estremo oriente : 80% gastroresezione
Mortalità : 6-30% ( 10%)
Emorragie > perforazioni (shock, sintom > 6-12 h)
Stomaco > duodeno
Età >70, comorbidità
Resezione > sutura (ma quasi equivalente)
SYSTEMATIC REVIEW: LAPAROSCOPIC vs OPEN
REPAIR FOR PERFORATED PEPTIC ULCER
Lunevicius R., Br. J. Surg. 2005
15 STUDI (2 RANDOM)
1.113 pazienti (conversioni 19,2%)
Mortalità globale
0-29%
Mortalità laparoscopica
4%
Mortalità open repair
(p<0,001)
11% (p=0,63 random)
Laparoscopia preferibile per paz. a basso rischio
Open repair più appropriato per paz. ad alto rischio
3. TIPO DI CHIRURGIA DI FRONTE
UN TUMORE
• MINIMALE
RESEZIONE IN DUE TEMPI
• RESEZIONE D’EMBLÉE +/- ESTESA
LINFADENECTOMIA +/- ESTESA
A
TWO-STAGE RADICAL GASTRECTOMY FOR
PERFORATED GASTRIC CANCER
Lehnert T. (Heidelberg) Eur J Surg Oncol 2000
DUE REGISTRI PROSPETTICI
23 K perforati su 1.273 K gastrici (1,8%)
su 161 perfor. gastr. (14%)
138 ulcere gastr. perf. ……… 14 (10%) decessi
23 K gastrici perforati ……… 3 (13%) decessi
2 resezioni + linfectomia radicale
21 interventi non radicali
8 second-look
2 metastasi peritoneali
6 resezioni radicali
1 decesso
2 decessi
0 decessi
curative
palliative
• resezione differita non compromette la prognosi
• sconsigliabili resezioni radicali in urgenza
(diagnosi? linfonodi? condizioni?)
• pensare prima alla peritonite, poi resezione differita
… EMERGENCY SURGERY IN GASTRIC CANCER WITH FREE
PERFORATION OR SEVERE BLEEDING
Hyuk-Joon Lee, et al. (Seoul) Dig. Surg. 2006
26 (0,6%) URGENZE SU 4.445 K OPERATI (1999-2004)
sempre resezione e linfectomia D2 (se M-)
13 PERFORAZIONI
• tutte dolore acuto,
addome peritonitico
e aria libera
• grande curva e
parete anteriore
• 3 resez. curative
• 85% T3
• tutti N+
• 3/4 M+
13 EMORRAGIE
4 shock: manovre rianim.
• sempre EGDS +/- angiografia
• piccola curva
• 7 resez. Curative
• 50% T2
• 2/3N+
• 1/2 M+
Survival after emergency
surgery (mean 5,5 months,
perforation = bleeding)
Survival according to TNM stage
Survival according to
the curability of surgery
(4pts>30 months NED)
• 2 decessi p.o (MOF) in emorragici
• Favorire la resezione one-stage con finfadenectomia
• Lunga sopravvivenza se stadio precoce
GASTRIC PERFORATION OR SEVERE BLEEDING
IN GASTRIC CANCER
Yuichi Kasakura (Tokyo), J. Surg. Oncol. 2002
29 (1,2%) SU 2.395 RESEZIONI CURATIVE (1980-97)
16 PERFORAZ.
13 EMORRAGIE >1L
Terzo prossimale
Terzo medio
Terzo distale
Più di due aree
Gastrectomia emerg.
Chirurgia in 2 tempi
Nessuna resezione
Decessi p.o.
Sopravv. media (NS)
1
6
7
2
14
2
2
2
10 mesi
0
2
3
8
10
2
1
4
3 mesi
NON DIFFERENZE per stadio, profondità d’invasione,
stato linfonodale, tipo istologico, radicalità chirurgica
SOPRAVVIVENZA influenzata da gastrectomia vs locale,
radicalità vs residui, basso stadio vs stadio elevato,
mancanza di complicanze pre-operatorie
PERFORATED GASTRIC CARCINOMA: A REPORT OF 10 CASES
F. Roviello et al. (Siena, Verona, Forlì), World J. Surg. Oncol. 2006
10 (0,39%) perforazioni su 2.564 interv. per K gastrico
3 diagnosi K nota pre-op
8/10 localizzati terzo distale
6 Gastroresez.
1 decesso
4 Cure locali
3 decessi
• perforazione anche in stadi precoci
• non deve scoraggiare sempre una resezione
• non è di per sé un fattore pronostico negativo
4) COMPORTAMENTO BIOLOGICO
• Sempre stadio avanzato ?
• Seeding peritoneale ?
• Chemioterapia favorisce il rischio perforativo ?
SURGICAL RESULTS OF PERFORATED GASTRIC CARCINOMA:
AN ANALYSIS OF 155 JAPANESE PATIENTS (1985-94)
Adachi Y, et al. (Japan), Am J Gastroenterol. 1997
128 (83%) emergency gastrectomy
stage I
stage II
stage III
stage IV
27 (19%)
16 (12%)
42 (30%)
55 (39%).
p.o mortality 7%
5-yr survival 40%
5-yr survival 76%
- Acceptable mortality following emergency gastrectomy
- Survival influenced by : gross type, serosal invasion, lymph node
metastasis, stage of the disease, operative curability.
SEEDING PERITONEALE ?
• Cellule maligne in peritoneo dimostrate se invasa la sierosa,
ma perforazione non indica necessariamente invasione
• Istologia dimostra patogenesi ischemica per insufficiente
neovascolarizzazione e sovrapposta infezione
• Forse capacità metastatica inibita dalla flogosi e peritonite
• Del resto, lunghe sopravvivenze in ~ 50% se R0
CHEMIOTERAPIA RESPONSABILE
?
CONCLUSIONI
• Sopravvivenza immediata dipende più da condizioni generali e da
gravità della complicanza, che dalla natura della lesione e tipo di chir.
• Non è sempre agevole riconoscere la natura della lesione
• Stadio non necessariamente avanzato, per cui K ancora curabile
• Se condizioni permittenti, K noto o probabile, M – :
possibile e probabilmente conveniente resezione radicale
• Se condizioni compromesse, M+, natura incerta:
escissione limitata (a volte curativa) e eventuale resezione diff.
• Sopravvivenza a distanza non dipende dalla complicanza, né dal
tempo della resezione, ma da stadio e da assenza di residui
DANKE FÜR IHRE
AUFMERKSAMKEIT !