Corso di laurea in Medicina e Chirurgia
Clinica Ostetrica e Ginecologica
Lezione 2:
Assistenza prenatale
Ecografia in gravidanza
Gianluigi Pilu
[email protected]
La assistenza prenatale (antenatal
care)
• Reparto dedicato alle donne in gravidanza all’ospedale
Salpetriere di Parigi nel 1853
• Rifugio per le donne gravide abbandonate di M.me
Becquet nel 1892 a Parigi
• L’apertura di un simile rifugio al Royal Maternity Hospital
di Edinburgo nel 1899 porta un tale beneficio che il servizio
viene richiesto anche dalle donne non indigenti
• JW Ballantyne, successore di H Ferguson al Royal Maternity
Hospital conia il termine Pro-maternity care
• La assistenza prenatale inizia nelle nazioni sviluppate
intorno al 1910-1915
The goals of Pro-maternity care
John Williams Ballantyne (18611923)
• To treat maternal diseases
• To prevent fits
• To identify monsters
Maternal Mortality: UK 1840–1960
500
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
18
40
18
50
18
60
18
70
18
80
18
90
19
00
19
10
19
20
19
30
19
40
19
50
19
60
Maternal
Deaths
Improvements in
nutrition, sanitation
Maine 1999.
Antenatal
care
Antibiotics, banked blood,
surgical improvements
Mortalità materna
morti in gravidanza o < 42 giorni dal
termine:100,000 nati
Nazioni sviluppate
27
Italia
12
Nazioni in via di sviluppo
480
Nepal
1500
Uganda
1200
Haiti
1000
Bangladesh
850
Bolivia
650
Brasile
220
0
500
1000
1500
2000
Global Causes of Maternal Mortality
Hemorrhage 24.8%
19,8
24,8
Infection 14.9%
Eclampsia 12.9%
7,9
14,9
12,9
6,9
12,9
Obstructed Labor
6.9%
Unsafe Abortion
12.9%
Other Direct
Causes 7.9%
Indirect Causes
19.8%
Maternal Mortality: A Global Tragedy
• Annually, 585,000
women die of
pregnancy related
complications
• 99% in developing
world
• ~ 1% in developed
countries
Maternal Death Watch
Every Minute...
• 380 women become pregnant
• 190 women face unplanned or
unwanted pregnancy
• 110 women experience a pregnancy
related complication
• 40 women have an unsafe abortion
• 1 woman dies from a pregnancyrelated complication
What Is Safe Motherhood?
“ A woman’s ability to
have a SAFE and
healthy pregnancy and
childbirth. ”
WHO 1999.
Cause di morte materna nelle nazioni
sviluppate
•
•
•
•
•
Emorragia intracranica
Cardiomiopatia peri-partum
Tromboembolia
Pre-eclampsia
Condizioni patologiche pre-esistenti alla
gravidanza
• Suicidio
Mortalità infantile (< 1 anno di vita)
Centers for Disease Control and Prevention, National
Center for Health Statistics
Prof. Gianluigi Pilu
Università di Bologna
Mortalità infantile nel mondo
Prof. Gianluigi Pilu
Università di Bologna
Cause di mortalità infantile (%)
nelle nazioni sviluppate
Anomalie
basso peso/prematurità
morte improvvisa
complicazioni materne
asfissia
infezioni
ferite
Placenta
polmonite/influenza
0
5
Prof. Gianluigi Pilu
Università di Bologna
10
15
20
Assistenza prenatale
visite
esami strumentali
esami di
laboratorio
Igiene della
gravidanza
Personale esperto
assiste il parto
Igiene della gravidanza:
quadro normativo del lavoro (in Italia)
• Congedo di maternità (5 mesi: 2 prima 3 dopo,
oppure 1 mese prima 4 dopo)
• Astensione immediata in caso di lavori insalubri
o pericolosi per la gravidanza
• Astensione anticipata in caso di ‘gravidanza a
rischio’ (certificato dello specialista)
• Congedo paterno, 1 giorno obbligatorio, due
facoltativi (in sostituzione della madre)
Visite in gravidanza
• ?Visita preconcezionale
• Anamnesi per:
• malattie pre-esistenti
• precedenti ostetrici sfavorevoli
• Fattori di rischio per anomalie fetali
• Visite ostetriche (palpazione bimanuale) quando
necessario; consigliato per lo screening del parto
prematuro a 25-28 e 30-32 settimane
• Controllo PA ogni mese
• Il numero di visite in gravidanza è spesso usato come un
indicatore sanitario
Visita ginecologica
(esplorazione
bimanuale)
DM 6 marzo 1995: Esami di laboratorio e
strumentali per le donne in stato di gravidanza
ed a tutela della maternità (regola la esenzione
alla partecipazione alla spesa)
1. Esami di laboratorio di base all’inizio della
gravidanza (<13 settimane) e nel terzo
trimestre
2. Esame urine ogni mese
3. Esami infettivologici
4. Tre ecografie (primo, secondo e terzo
trimestre)
1,2. Esami di laboratorio di base (inizio
gravidanza a terzo trimestre)
• Emocromo completo con piastrine (in caso di
anemia ferritinemia)
• GOT, GPT, glicemia
• Gruppo sanguigno con fattore Rh e test di
Coombs indiretto (ogni mese se Rh negativa)
• Esame urine chimico fisico microscopico (ogni
mese, urinocultura se sospetta infezione)
3. Esami infettivologici
All’inizio della gravidanza
• IgG, IgM Virus rosolia (se IgG negativa ripetere
entro 17 settimane)
• IgG, IgM Toxoplasma (se IgG negative norme
igieniche e ripetere ogni 30-40 giorni fino al parto)
• Treponema Pallidum (TPHA, VDRL)
• HIV (consenso informato)
33-37 settimane
• HbSAg, anticorpi virus HCV
4. Ecografia ostetrica
L’arte ostetrica:
vedere nel buio
8 settimane
10 settimane
13 settimane
11 settimane
19 settimane
12 settimane
37 settimane
‘Vedere’ con gli ultrasuoni
Ecografia ostetrica: torace fetale
a 22 settimane
Visualizzazione con alto livello di
risoluzione in tempo reale
Metodiche integrate:
Doppler colore
L’ecografia in gravidanza
• Permette di ‘vedere’ il feto gli annessi, consente esami
dettagliati di morfologia e dimensioni
• Innocua, di rapido impiego e di ‘basso’ costo
• Utile in una vasta gamma di situazioni cliniche
• Risultati variabili in funzione di strumentazione e
esperienza dell’operatore (tecnica non automatica ma
‘artigianale’ molto operatore-dipendente); tutti gli
specialisti in grado di utilizzare a un qualche livello la
metodica
• Esame su indicazione o uso routinario?
Uso routinario dell’ecografia
• Diffuso in molti paesi del mondo
• Scopo principale: datazione della gravidanza,
diagnosi di gemelli e anomalie fetali
• Rivela altri elementi potenzialmente utili in casi
specifici: localizzazione della placenta,
dimensioni del feto, altri
Impiego routinario ecografia in
gravidanza in Italia
• Primo trimestre: numero di feti, vitalità fetale,
datazione della gravidanza (? Screning
anomalie cromosomiche)
• Secondo trimestre: diagnosi di malformazioni
fetali, altre (anomalie di inserzione della
placenta, ecc)
• Terzo trimestre: crescita fetale, altre
(malformazioni, )
Diagnosi di gemellarità
Due gemelli, due camere
Due gemelli, una camera
GEMELLI BICORIALI
GEMELLI MONOCORIALI
Perché è importante una precisa
datazione della gravidanza?
• Nel 15% dei casi anamnesi mestruale non
disponibile o inattendibile
• Parto pretermine e parto post-termine
comportano un rischio aumentato per il feto
• Tutte le gravidanze sono sottoposte a controlli
ad epoche specifiche (es. ecografia
morfologica, amnio/CVS)
Datazione della gravidanza:
esame obiettivo
40 settimane
26 settimane
12 settimane
Prof. Gianluigi Pilu
Università di Bologna
Datazione ecografica della
gravidanza: premessa
60
Nella prima metà della gravidanza
(< 22 settimane) la variabilità
biologica è piccola e i disturbi della
crescita sono rari
50
40
30
20
10
0
10
15
20
25
30
35
40
Parametri ecografici per la
datazione
Lunghezza vertice sacro (LVS)
< 14 settimane
Diametro biparietale (DBP)
14-22 settimane
Datazione della gravidanza
LVS
mm
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
6+0
6+1
6+2
6+3
6+5
6+6
7+1
7+2
7+3
7+4
7+5
7+6
8+0
8+1
8+2
8+3
8+4
DBP
sett+giorni
8+0
8+1
8+3
8+5
9+0
9+2
9+3
9+5
10+0
10+1
10+3
10+5
11+1
11+3
11+5
12+1
femore
13+6
14+1
14+4
14+6
15+1
15+4
15+6
Datazione della gravidanza:
quale è il metodo migliore?
Campbell et al: Ob Gyn 65:613, 1985
DBP 12-18 sett
LVS < 14 sett
UM certe
UM
70
75
80
85
90
% di parti < 2 settimane
95
Ultime mestruazioni o biometria
ecografica?
• Se la storia mestruale è buona, usare le ultime
mestruazioni
• Se l’epoca mestruale è incerta, usare
l’ecografia (< 22 settimane!)
• Se l’epoca mestruale è buona, ma l’ecografia
suggerisce una differenza > 7 giorni, usare
l’ecografia
• ? Usare sempre e comunque ecografia
Assistenza prenatale e ecografia in
gravidanza
• Mortalità materna e infantile estremamente basse nei
paesi sviluppati, tragicamente alte nei paesi in via di
sviluppo
• Assistenza prenatale: un insieme di norme igieniche e di
esami clinici, di laboratorio e strumentali utilizzati
omogeneamente secondo un preciso calendario
• Ecografia parte integrante: esami su indicazione e
routinari nel primo trimestre per datazione e
gemellarità, esami secondo e terzo trimestre per
diagnosi di malformazioni e restrizione di crescita (in
seguito)