AZIENDA U.S.L. DI FERRARA PROGRAMMA DI GESTIONE DEL RISCHIO DIPARTIMENTO DI RADIOLOGIA CLINICA DIAGNOSTICA ED INTERVENTISTICA Ferrara 1 Marzo 2011 NEL CORSO DEL 2010 IL DIPARTIMENTO SI E’ IMPEGNATO : NELLA PROSECUZIONE DELL’ATTIVITA’ DI SEGNALAZIONE DEGLI EVENTI AVVERSI “ INCIDENT REPORTING “ NELLA ATTUZIONE DI ANALISI FMEA DI UN PROCESSO CRITICO IN AMBITO RADIOLOGICO NELLA PARTECIPAZIONE AD UN PROGETTO REGIONALE PER LA MAPPATURA DEI RISCHI IN RADIOLOGIA E LA SPERIMENTAZIONE DI UN SISTEMA DI “ SEGNALAZIONE “ SPEC IFICO PER LA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI NELL’ANALISI DI QUANTO CONTENUTO NELLA DELIBERA R.E.R. 1706/2009 IN MATERIA DI SICUREZZA DEI SISTEMI RIS - PACS Dipartimento di Radiologia Clinica Diagnostica ed Interventistica - Azienda USL di Ferrara - SEGNALAZIONI DI EVENTI AVVERSI SCHEDE DI SEGNALAZIONE INSERITE NEL DATABASE REGIONALE AL 31 DICEMBRE 2010 n° 132 Dipartimento di Radiologia Clinica Diagnostica ed Interventistica - Azienda USL di Ferrara - DATI DIPARTIMENTALI / UU.OO. QUALIFICA DEL PERSONALE DIPARTIMENTO U.O LAGOSANTO COMACCHIO/COPPARO U.O CENTO BONDENO U.O. ARGENTA POROMAGGIORE NON SEGNALATO MEDICO T.S.R.M. / COORD. INFERM. ALTRO TOTALE 3 21 94 11 3 132 2,3 % 15,9 % 71,2 % 8,3 % 2,3 % 100 % 0 5 32 7 0 44 0% 11,4 % 72,7 % 15,9 % 0% 100 % 1 5 39 1 2 48 2,1 % 10,4 % 81,2 % 2,1 % 4,2 % 100 % 2 11 23 3 1 40 5% 27,5 % 57,5% 7,5 % 2,5 % 100 % Dipartimento di Radiologia Clinica Diagnostica ed Interventistica - Azienda USL di Ferrara - DATI DIPARTIMENTALI / UU.OO. MACROCATEGORIE DELLE CAUSE * DIPARTIMENTO U.O LAGOSANTO COMACCHIO/COPPARO U.O CENTO BONDENO U.O. ARGENTA POROMAGGIORE AMBIENTE E TECNOLOGIA ERRORI ORGANIZZATIVI ERRORI UMANI ALTRI FATTORI TOTALE 6 87 137 26 256 2,3 % 34 % 53,5 % 10,2 % 100 % 2 23 48 9 82 2,4 % 28,1 % 58,5 % 11% 100 % 2 31 52 12 97 2,1 % 31,9 % 53,6 % 12,4 % 100 % 2 33 37 5 77 2,6 % 42,8 % 48,1 % 6,5 % 100 % * PER OGNI EVENTO POSSONO ESSERE SEGNALATE PIU’ CAUSE Dipartimento di Radiologia Clinica Diagnostica ed Interventistica - Azienda USL di Ferrara - DATI DIPARTIMENTALI / UU.OO. ESITI DEGLI EVENTI DIPARTIMENTO U.O LAGOSANTO COMACCHIO/COPPARO U.O CENTO BONDENO U.O. ARGENTA POROMAGGIORE LIV 1 LIV 2 LIV 3 LIV 4 LIV 5 LIV 6 LIV 7 LIV 8 TOTALE 33 47 31 14 6 1 0 0 132 25% 35,6% 23,5% 10,6% 4,5% 0,8% 0% 0% 100 % 11 11 16 1 4 1 0 0 44 25 % 25 % 36,4 % 2,3 % 9,1 % 2,3 % 0% 0% 100 % 13 26 4 5 0 0 0 0 48 27,1 % 54,2 % 8,3 % 10,4 % 0% 0% 0% 0% 100 % 9 10 11 8 2 0 0 0 40 22,5 % 25 % 27,5 % 20 % 5% 0% 0% 0% 100 % Dipartimento di Radiologia Clinica Diagnostica ed Interventistica - Azienda USL di Ferrara - DATI DIPARTIMENTALI / UU.OO. MACROTIPOLOGIE DEGLI EVENTI DIPARTIMENTO U.O LAGOSANTO COMACCHIO/COPPARO U.O CENTO BONDENO U.O. ARGENTA POROMAGGIORE RITARDO INESATTEZZA / INADEGUATEZZA OMISSIONE ALTRI EVENTI TOTALE 19 91 10 12 132 14,4 % 68,9 % 7,6 % 9,1 % 100 % 1 38 1 4 44 2,3 % 86,3 % 2,3 % 9,1% 100 % 4 40 1 3 48 8,3 % 83,3 % 2,1 % 6,3 % 100 % 14 13 8 5 40 35 % 32,5 % 20 % 12,5 % 100 % Dipartimento di Radiologia Clinica Diagnostica ed Interventistica - Azienda USL di Ferrara - DATI DIPARTIMENTALI / UU.OO. DETTAGLIO RITARDO Ritardo di procedura diagnostica Ritardo di procedura chirurgica Ritardo di preparazione/ prescrizione/ somministraz. farmaco Ritardo di prestazione assistenziale Ritardo di procedura terapeutica Totale 16 0 1 1 1 19 84,1 % 0% 5,3 % 5,3 % 5,3 % 100 % 0 0 0 1 0 1 0% 0% 0% 100 % 0% 100 % 3 0 1 0 0 4 75 % 0% 25 % 0% 0% 100 % 13 0 0 0 1 14 92,9 % 0% 0% 0% 7,1 % 100 % DIPARTIMENTO U.O LAGOSANTO COMACCHIO/COPPARO U.O CENTO BONDENO U.O. ARGENTA POROMAGGIORE Dipartimento di Radiologia Clinica Diagnostica ed Interventistica - Azienda USL di Ferrara - DATI DIPARTIMENTALI / UU.OO. DETTAGLIO INESATTEZZA / INADEGUATEZZA Inadeguata procedura diagnostica Inadeguata procedura chirurgica Inadeguata preparazione/ prescrizione/ Sommin. farmaco Inesattezza di paziente/ lato/sede Inadeguata postura/ decubito(con o senza lesione) 17 0 2 7 64 18,7 % 0% 2,2 % 7,7 % U.O LAGOSANTO 5 0 0 COMACCHIO COPPARO 13,2 % 0% 6 Inadeguata procedura terapeutica Inadeguato uso di dispositivo/ Apparecc. Totale 0 0 1 91 70,3 % 0% 0% 1,1 % 100% 4 29 0 0 0 38 0% 10,5 % 76,3 % 0% 0% 0% 100 % 0 2 3 28 0 0 1 40 15 % 0% 5% 7,5 % 70 % 0% 0% 2,5 % 100 % 6 0 0 0 7 0 0 0 13 46,2 % 0% 0% 0% 53,8 % 0% 0% 0% 100 % DIPARTIMENTO U.O CENTO BONDENO U.O. ARGENTA POROMAGGIORE Inadeguata prestaz. assistenz. Dipartimento di Radiologia Clinica Diagnostica ed Interventistica - Azienda USL di Ferrara - DATI DIPARTIMENTALI / UU.OO. DETTAGLIO OMISSIONE Mancata procedura diagnostica Mancata procedura chirurgica Mancata preparazione/ prescrizione/ somministrazi one farmaco Mancata prestazione assistenziale Mancata procedura terapeutica Totale 7 0 1 2 0 10 70 % 0% 10 % 20 % 0% 100 % 0 0 0 1 0 1 0% 0% 0% 100 % 0% 100 % 0 0 0 1 0 1 0% 0% 0% 100 % 0% 100 % 7 0 1 0 0 8 87,5 % 0% 12,5 % 0% 0% 100 % DIPARTIMENTO U.O LAGOSANTO COMACCHIO/COPPARO U.O CENTO BONDENO U.O. ARGENTA POROMAGGIORE Dipartimento di Radiologia Clinica Diagnostica ed Interventistica - Azienda USL di Ferrara - DATI DIPARTIMENTALI / UU.OO. DETTAGLIO ALTRI EVENTI Infezione Malfunzioname nto di dispositivo/ apparecchiatura Caduta Reazione da farmaci Altro evento Totale 0 2 8 0 2 12 0% 16,7 % 66,6 % 0% 16,7 % 100 % 0 1 2 0 1 4 0% 25 % 50 % 0% 25 % 100 % 0 1 2 0 0 3 0% 33,3 % 66,7 % 0% 0% 100 % 0 0 4 0 1 5 0% 0% 80 % 0% 20 % 100 % DIPARTIMENTO U.O LAGOSANTO COMACCHIO/COPPARO U.O CENTO BONDENO U.O. ARGENTA POROMAGGIORE Dipartimento di Radiologia Clinica Diagnostica ed Interventistica - Azienda USL di Ferrara - ANALISI CRITICITA’ Terminata nel mese di Aprile 2010 una analisi FMEA su un processo critico in ambito Radiologico Dipartimento di Radiologia Clinica Diagnostica ed Interventistica - Azienda USL di Ferrara - Risultati dell’applicazione della FMEA FMEA: Failure Mode and Effect Analysis DIPARTIMENTO : Dipartimento di Radiologia Clinica Diagnostica ed Interventistica Azienda USL Ferrara PROCESSO CRITICO : Esecuzione delle indagini di Radiologia Tradizionale Dipartimento di Radiologia Clinica Diagnostica ed Interventistica - Azienda USL di Ferrara - GRUPPO di LAVORO M. Soriani, R. Pasqualini, A. Merighi, C. Bertelli, A. Boari Tutor: Alberto Boari Dipartimento di Radiologia Clinica Diagnostica ed Interventistica - Azienda USL di Ferrara - PROCESSI Partecipante 1 Partecipante 2 Partecipante 3 Partecipante 4 Partecipante 5 TOTALE Accettazione del Paziente Esterno per tutte le modalità Diagnostiche 4 3 6 2 6 21 5 Accettazione dei Pazienti provenienti dal Pronto Soccorso. 5 4 7 6 7 29 2 Accettazione dei Pazienti non autosufficienti provenienti dai Reparti di Degenza 1 2 4 7 5 19 6 Gestione del Paziente nell’esecuzione di esami nelle ore notturne e festive 3 8 5 1 1 18 7 Esecuzione delle indagini di Radiologia Tradizionale 8 7 8 5 8 36 1 Accettazione del Paziente straniero 7 6 3 4 2 22 4 Consegna Referti 6 5 2 8 4 25 3 Gestione esito citologico di procedure Eco o Tc guidate 2 1 1 3 3 10 8 PROCESSI INDIVIDUATI PRIORITÀ Dipartimento di Radiologia Clinica Diagnostica ed Interventistica - Azienda USL di Ferrara - RIEPILOGO RISULTATI DELLA FMEA Chiamata del paziente Pre esecuzione Esecuzione Post esecuzione e congedo Dipartimento di Radiologia Clinica Diagnostica ed Interventistica - Azienda USL di Ferrara - MATRICE DEI RISCHI E COLLOCAZIONE DEI RISCHI PRIORITARI Elenco Rischi prioritari R 1.1 ALTO R 16.16 R 14.14 R 14.14 Errata assegnazione delle immagini 5 R 16.16 Errata assegnazione lato / sede R 1.1 Procedura su Paziente sbagliato Gravità del danno 4 3 2 BASSO 1 5 BASSO 10 15 20 Probabilità di accadimento 25 ALTO Dipartimento di Radiologia Clinica Diagnostica ed Interventistica - Azienda USL di Ferrara - Azioni Intraprese Fine Maggio 1. 2. Stampa di una etichetta con codice a barre, riportante i dati indagine, da consegnare al paziente al momento dell’accettazione e che il TSRM utilizzerà per l’associazione immagine/paziente sulla modalità ( ove possibile ). Tra Luglio e Settembre Implementazione sul sistema informatico della funzione di cancellazione, dalle worklist delle modalità, degli esami già eseguiti, riducendo al minimo il numero di pazienti presenti e di conseguenza il rischio di errata associazione ( vedi delibera RER 1706/2009 ) Dipartimento di Radiologia Clinica Diagnostica ed Interventistica - Azienda USL di Ferrara - OBIETTIVI 2011 In considerazione del fatto che già prima dell’ analisi FMEA era stata introdotta in tutte le sedi del Dipartimento, con ottimi risultati, la procedura di identificazione dei Pazienti esterni tramite lettura ottica del codice fiscale riportato sulla tessera sanitaria, riducendo notevolmente, per tale tipologia di utenti, il rischio di effettuare procedure su l Paziente sbagliato I CAMPI DI INTERVENTO PER L’ANNO IN CORSO SONO • Corretta identificazione del Paziente Interno • Riduzione del rischio di errata assegnazione lato/sede Dipartimento di Radiologia Clinica Diagnostica ed Interventistica - Azienda USL di Ferrara - SPERIMENTAZIONE Dai primi mesi del 2010 il Diparimento partecipa ad un progetto Regionale perla mappatura dei rischi in Radiologia e la sperimentazione di un sistema di “segnalazione” specifico per la Diagnostica per Immagini che ha come obiettivi: • La definizione di una nuova scheda “personalizzata” per la segnalazione dgli eventi avversi • La predisposizione di un Data Base dedicato per l’inserimento dei dati Presentazione ufficiale dei risultati 25 Marzo 2011 Dipartimento di Radiologia Clinica Diagnostica ed Interventistica - Azienda USL di Ferrara - La Scheda Dipartimento di Radiologia Clinica Diagnostica ed Interventistica - Azienda USL di Ferrara - La Scheda Dipartimento di Radiologia Clinica Diagnostica ed Interventistica - Azienda USL di Ferrara - Il Data Base Dipartimento di Radiologia Clinica Diagnostica ed Interventistica - Azienda USL di Ferrara - Il Data Base Dipartimento di Radiologia Clinica Diagnostica ed Interventistica - Azienda USL di Ferrara - DELIBERA R.E.R n° 1706 del NOVEMBRE 2009 “Integrazione delle politiche di prevenzione del rischio, di gestione del danno, del contenzioso e delle strategie assicurative” Indirizzi operativi per le Aziende Sanitarie Sicurezza dei Sistemi RIS-PACS Sicurezza dei comportamenti Professionali in Radiologia Dipartimento di Radiologia Clinica Diagnostica ed Interventistica - Azienda USL di Ferrara - Obblighi e Raccomandazioni IO_0.1 D T Identificativo univoco paziente a livello aziendale, ovvero al livello provinciale nelle realtà in cui convivono un Azienda Ospedaliera (AO) ed una Azienda territoriale (AUSL) IO_0.1A D T Identificativo univoco paziente a livello sovraaziendale IO_1.1A D T Procedure di riconoscimento anagrafico al momento della prenotazione IO_2.1Ba D T Procedure di riconoscimento anagrafico al momento dell’accettazione nella struttura erogante D T IO_3.1C D T Procedura di verifica dell’identità in diagnostica IO_3.1.Ca D D T T Utilizzo dei sistemi di identificazione paziente basati su barcode per pazienti esterni IO_3.1.Cb D T Implementazione di sistemi di alert automatico sul RIS in caso di pazienti omonimi afferenti alla stessa modalità diagnostica IO_2.1Bb Procedura a livello aziendale per l’identificazione del paziente al momento dell’accettazione nell’ambito della struttura erogante Dipartimento di Radiologia Clinica Diagnostica ed Interventistica - Azienda USL di Ferrara - Obblighi e Raccomandazioni IO_4.2 D T Istruzione Operativa prevista nella procedura di accettazione presso la struttura erogante (es. “accettato” su R.I.S.) IO_5.2 D T Implementazione transazione [RAD5] profilo SWF IHE IO_6a.2 D T Configurazione ”refresh automatico” IO_6b.2 D T Istruzione Operativa ”refresh manuale” IO_7a.2 D T Implementazione classe di servizio DICOM Modality Performed Procedure Step sulle modalità collegate al P.A.C.S. IO_7b.2 D T Implementazione attore IHE Performed Procedure Step Manager IO_8.2 D T Procedura di cancellazione dalla worklist dei pazienti sui quali l’esame è già stato eseguito IO_9.3 D T Implementazione della gestione dell’anagrafica secondo il profilo SWF IHE e [RAD12] IO_10a.3 D T Implementazione transazioni che aggiornino i dati della prenotazione. Dipartimento di Radiologia Clinica Diagnostica ed Interventistica - Azienda USL di Ferrara - Obblighi e Raccomandazioni IO_10b.3 D T Implementazione aggiornamento worklist in caso di modifica/cancellazione su R.I.S. IO_10c.3 D T Implementazione notifica aggiornamento dati da R.I.S. vs Order Placer IO_11.3 D T Procedure documentate per la gestione dei pazienti non identificati IO_11a.3 D T Istruzione Operativa della procedura di cui sopra IO_12.3 D T Identificabilità univoca di pazienti sconosciuti IO_13a.3 D T Procedura per la gestione degli errori IO_13b.3 D T Istruzione Operativa presente nella procedura di cui sopra relativa al divieto da parte del personale tecnico di inviare più volte al P.A.C.S. lo stesso studio assegnato a pazienti diversi sulla modalità. IO_13c.3 D T Implementazione sul sistema di una funzionalità che renda evidente al medico che le immagini relative al paziente considerato sono state riconciliate IO_13d.3 D T Impossibilità sul sistema di cancellazione fisica dei dati. Dipartimento di Radiologia Clinica Diagnostica ed Interventistica - Azienda USL di Ferrara - Obblighi e Raccomandazioni IO_14 D T Procedura relativa alla refertazione IO_14a D T Presenza di casi d’uso nella procedura di cui sopra IO_14b D T Determinazione degli attori coinvolti e le responsabilità attribuite nella procedura di cui sopra IO_14c D T Istruzione operativa per la tracciabilità e condivisione tra gli attori delle modifiche apportate. IO_15 D T Procedura per l’assegnazione delle credenziali utente. IO_16 D T Istituzione procedura per la gestione aziendale dei cerificati di firma digitale IO_17 D T Implementazione sul RIS dell’apposizione automatica della marcatura temporale sul referto IO_18 D T Implementazione profilo IHE “Consistent Time” Dipartimento di Radiologia Clinica Diagnostica ed Interventistica - Azienda USL di Ferrara - Dipartimento di Radiologia Clinica Diagnostica ed Interventistica - Azienda USL di Ferrara -