Approccio clinico alle Ipertransaminasemie nel bambino Prof. Stefano De Virgiliis Congresso Nazionale CIPe, Cagliari 4 Ottobre 2008 Ipertransaminasemia in Paziente asintomatico e senza segni di malattie epatiche Quesiti principali per il pediatra •Organo di origine dell’ipertransaminasemia •Da quanto tempo persiste •Quali sono le cause Ipertransaminasemia: come arrivare alla diagnosi • Attenta anamnesi e accurato E.O. • Escludi patologia muscolare e MACROAST • Ricerca di tutte le possibilità dignostiche Ipertransaminasemia: come arrivare alla diagnosi Cause infettive Cause metaboliche Congenite: HBV - HCV CMV – EBV HIV - TOXO Follow-up Mensile x 3 mesi Negativo Positivo Alterazioni morfologiche strutturali Cause immunologiche Autoanticorpi Deficit di 1AT, Malattia di Wilson Ecografia epatobiliare (ceruloplasmina, cupremia, cupruria) fibrosi cistica, Positivi Altre m.metaboliche, acidi organici urinari etc . Biopsia Stop Biopsia epatica 6 m-1a Acquisite: Obesità, Malnutrizione, Celiachia, Farmaci Negativi Biopsia 1a. ITER DIAGNOSTICO IN EPATOLOGIA esami biochimici di I livello INDICI GENERALI DI COLESTASI bilirubina totale, diretta ed indiretta fosfatasi alcalina gamma-glutamil transferasi INDICI GENERALI DI NECROSI EPATOCITARIA transaminasi seriche (ALT) INDICI GENERALI DI RIDOTTA FUNZIONALITA' EPATICA glicemia protidemia/elettroforesi proteica tempo di protrombina ITER DIAGNOSTICO IN EPATOLOGIA esami biochimici di II livello marcatori virali HAV/HBV/HCV/HIV/TORCH/EBV ceruloplasmina/cupremia/cupruria alfa1-antitripsina autoimmunità epatica (ANA, LKM, LC-1, AMA,cANCA, pANCA, ASCA) anticorpi anti-glutine e anti-endomisio aminoacidemia/aminoaciduria lattato e piruvato plasmatici anion gap ammoniemia acidi organici urinari EPATOPATIA nella CELIACHIA nostra casistica (250 celiaci) SEGNO CLINICO Numero pazienti dieta senza GLUTINE aumento transaminasi 64 25% risolutiva epatite cronica lieve aspecifica 2 0.8% risolutiva vera epatite autoimmune 4 1.6% NON risolutiva Anno nascita 1960/1969 -> 1:10446 1970/1992 ->1:6.985 1992 1990 1986 1984 1982 1980 1978 1976 1974 1972 1970 1968 1966 1964 1962 1960 Incidenza della Malattia di Wilson in Sardegna (N° diagnosticati per 10.000 nati vivi) Reparto Neurologico Reparto Infermieristico Reparto Pediatrico Come districarsi nella genetica del Wilson Storia naturale della Malattia di Wilson Come districarsi nella genetica del Wilson Manifestazioni cliniche della Malattia di Wilson Più frequenti: Epatiche Neurologiche Psichiatriche Oftalmologiche Renali Meno frequenti: Endocrinologiche Scheletriche Cardiache Colelitiasi Anemia emolitica Come districarsi nella genetica del Wilson Diagnosi clinica della malattia di Wilson Epatopatia Interessamento neurologico Anello di Kayser Fleischer Come districarsi nella genetica del Wilson Pazienti identificati con bassa ceruloplasminemia (famiglia A) Paziente Sex Ignazio M Clara F Age at diagnosis 46 Asymptomatic 40 Asymptomatic KF rings Negative Negative Ceruloplasmin (25-62 mg/dl) <2 4 AST UI/L (5-45) ALT UI/L (5-43) Serum copper ( 50-150g/dl) 37 67 17 20 18 15 Urine Cu basal (<50g/24h) 170 79 Urine Cu after Penicillamine (g/24h) Liver histology 1293 715 Liver Cu content (>200 g/g p.s.) Genotype Wilson’s disease 450 -441/-427del omo Wilson’s disease ND -441/-427del Omo Come districarsi nella genetica del Wilson Utilità dell’analisi molecolare nella m. di wilson (famiglia B) Patients Sex Age at diagnosis Clinical KF rings II-1 F 18 + II-2 F 17 A - II-3 F 17 A - II-4 F 17 A - Ceruloplasmin (mg/dl) 13.5 10.6 12.3 12.4 AST UI/L ALT UI/L Serum copper (g/dl) Urine Cu basal (g/24h) 30 31 32 478 24 26 25 17 13 12 28 25 60 151 50 135 - 52 131 1537 Urine Cu after Penicillamine (g/24h) Liver histology Liver Cu content Genotype Neurops. S. Wilson’s disease Normal 513 N.D. H1069Q /R919W H1069Q /ND Normal 243 H1069Q /ND Wilson’s disease 614 R919 /T993M Ipertransaminasemia: come arrivare alla diagnosi Cause infettive Cause metaboliche Congenite: HBV - HCV CMV – EBV HIV - TOXO Follow-up Mensile x 3 mesi Negativo Positivo Alterazioni morfologiche strutturali Cause immunologiche Autoanticorpi Deficit di 1AT, Malattia di Wilson Ecografia epatobiliare (ceruloplasmina, cupremia, cupruria) fibrosi cistica, Positivi Altre m.metaboliche, acidi organici urinari etc . Biopsia Stop Biopsia epatica 6 m-1a Acquisite: Obesità, Malnutrizione, Celiachia, Farmaci Negativi Biopsia 1a. •Presentazione generale delle epatiti autoimmuni EPATITI AUTOIMMUNI Definizione Le epatiti autoimmuni sono malattie infiammatorie del fegato di origine sconosciuta che non tendono a guarire spontaneamente. Caratteristiche fondamentali: •Severità •Associazione con fenomeni autoimmuni •Risposta al trattamento con immunosopressori Epatiti autoimmuni osservate dal 1993 presso la Clinica Pediatrica di Cagliari Epatiti autoimmuni primitive n. Autoimmune-1 Autoimmune-2 Autoimmune-3 Colangite sclerosante Epatiti autoimmuni associate Diabete mellito insulino-dipendente (autoimmune tipo 1) APECED (autoimmune tipo 2) MICI (autoimmune tipo 1) 18 9 1 6 Celiachia (con colangite sclerosante) 2 Celiachia (con epatite autoimmune di tipo 1) 2 Totale 1 3 8 49 •Presentazione generale delle epatiti autoimmuni EPATITE AUTOIMMUNE Clinica Estremamente variabile Inizio insidioso Inizio acuto Completamente asintomatica (solo epatomegalia e/o alteraz. ALT) Malessere, stanchezza, debolezza, perdita di peso Epatite itterica molto simile alle forme virali Insuff. Epatica con comparsa encefalopatia da 3 a 6 settimane dopo l’ittero) •Presentazione generale delle epatiti autoimmuni EPATITE AUTOIMMUNE Prognosi A. Se non trattata: • Tipo 1 (F-actina) progressiva con cirrosi nel 40% • Tipo 2 (LKM) rapidamente progressiva con cirrosi nell’80% entro 3 anni • Attenzione alla poliendocrinopatia autoimmune B. Se trattata: • Ottimo controllo a breve termine • A lungo termine possibile la progressione nonostante l’apparente controllo biochimico: - insuff. epatica nel giovane adulto - necessità di trapianto Criteri diagnostici per la diagnosi di epatite autoimmune Esclusione di: Malattia epatica genetica •Normale fenotipo dell’ 1 antitripsina •Normali livelli sierici di ceruloplasmina, ferro e ferritina Infezione virale attiva •Assenza marcatori epatiti virali (HCV, HBV, HIV) •Assunzione di alcool inferiore ai 25 g/die Danno tossico o da alcool •Non recente assunzione di farmaci epatotossici Principali caratteristiche: •Predominante alterazione dei livelli delle transaminasi Laboratorio •Ipergammaglobulinemia: g globuline > 1,5 volte la norma •ANA, SMA o LKM >1:80 negli adulti, >1:20 nei bambini; assenza di AMA Istologia epatica •Infiammazione portale e periportale in assenza di lesioni biliari, granulomi, o alterazioni suggestive di altra malattia Czaja and Freese Hepatology 2002 CARTA DI FLUSSO PER LO STUDIO DEGLI AUTOANTICORPI ANA SMA, AAA LKM LM AMA LC-1 AEA ARA pANCA 1. IMMUNOFLUORESCENZA INDIR. NEGAT. cellule HEp-2 rene, stomaco, cellule HEp-2 rene, fegato fegato rene, fegato, stomaco fegato esofago, cordone ombelicale rene neutrofili 2 IMMUNOBLOTTING frazioni subcell. LKM, LM AMA LC-1 fegato, frazione microsomiale rene, frazione mitocondriale fegato, frazione citosolica SLA, LP 3. IMMUNOBLOTTING / ELISA LKM, LM citocromi P450 / UGT1 ricombinanti MG Clemente, S De Virgiliis – Dig Liv Dis 2000 POSITIVA IMMUNOFLUORESCENZA INDIRETTA pattern epatico periportale AIH LC-1 FTCD 3 2 1 2 3 IMMUNOBLOTTING DELLE FRAZIONI PROTEICHE EPATICHE SUBCELLULARI frazione citosolica frazione microsomiale frazione mitocondriale LC-1 LKM AMA MG Clemente, S De Virgiliis et al – Gastroenterology 1998 Feb;114(2):324-8. IDENTIFICAZIONE DEGLI ANTIGENI LKM TRAMITE IMMUNOBLOTTING EPATITE AUTOIMMUNE IDIOPATICA EPATITE AUTOIMMUNE IN APECED MG Clemente, S De Virgiliis et al – Gastroenterology 1998 Feb;114(2):324-8. Protocollo terapeutico in età pediatrica Terapia iniziale Prednisone 2mg/Kg/die per 2 settimane da solo o in combinazione con azatioprina 1-2 mg/kg/die Terapia di Riduzione graduale steroide in 6-8 mantenimento settimane fino a 0.1-0.2 mg/kg/die o 5 mg/die Criteri per la • Esami di funzionalità epatica sospensione della normali da almeno 2 anni terapia • Assenza di infiammazione al controllo bioptico epatico Czaja and Freese Hepatology 2002 •Presentazione generale delle epatiti autoimmuni EPATITE AUTOIMMUNE Dati epidemiologici • Tutte le età e gruppi etnici • Ratio F:M = 3.6:1 • In Europa: • Incidenza annuale media 1.9/100.000 • Prevalenza 16.9/100.000 • 80% dei casi riguarda la pediatria • 2.6% dei trapianti in Europa • 5.9% dei trapianti in USA Sintomi extraintestinali più frequenti Sistema Sintomi Ematopoietico Anemia sideropenica o da carenza di folati o di vit. B12 Ritardo puberale o staturale, infertilità, poliabortività Transaminasi elevate, epatopatia cronica Artrite acuta o cronica Epilessia con calcificazioni cerebrali, atassia cerebellare Dermatite erpetiforme Ipoplasia dello smalto nella dentatura permanente Stomatite aftosa ricorrente Osteoporosi, fratture Endocrino Fegato Articolazioni SNC Cute Denti Mucose Scheletro Prevalenza della malattia celiaca AREE GEOGRAFICHE Brasile Danimarca Finlandia Germania Italia Sardegna Paesi Bassi Norvegia Sahara Slovenia Svezia Inghilterra America (USA) Media globale SINTOMI INTESTINALI ? 1:10,000 1:1000 1:2300 1:300 1:107 1:4500 1:675 ? ? 1:330 1:300 1:10,000 1:3345 SCREENING 1:400 1:500 1:130 1:500 1:184 1:94 1:198 1:250 1:70 1:550 1:190 1:112 1:111 1:266 Caso clinico 1 (Fase I) Paziente di 6 anni di origine Sarda di sesso femminile si presenta in un Ospedale della penisola (1980) perCLINICO Epatopatia cronica (> 6 mesi) CASO Francesca Storia clinica: consanguineità dei genitori lieve ittero transitorio con aumento notevole delle transaminasi anoressia e astenia alvo e diuresi regolari anamnesi negativa per: uso di farmaci o emotrasfusioni Obiettività clinica: non segni dismorfici peso e altezza al 3° centile modesta epatomegalia normale sviluppo psicomotorio Caso clinico 1 (Fase I) esami all’esordio ALT: 6VN - 10 VN AST: 5VN - 6 VN g GT: 2 VN bilirubina: 2 VN fosfatasi alcalina: normale markers virali (virus epatite B, EB, TORCH): negativi anticorpi anti-nucleo: negativi g-globuline: 27 mg% LKM: positivi assetto ematologico normale Elettroliti. Ammoniemia. E.B.: normali C3 normale assetto glicidico normale biopsia epatica: architettura conservata; spazi portali regolari con componenete infiammatoria polimorfa; necrosi a ponte recente; eritrofagocitosi e iperplasia cellule del Kupffer Caso clinico 1 Fase II (anni 10) Nuovi elementi clinici Lieve anemizzazione Alvo prevalentemente diarroico Mancata risposta alla terapia cortisonica e con azatioprina Hb: 9 g/dl MCV: 98 fl Bil. T.: 0,8 mg/dl Sideremia: 60 m %satur.: 18 g/dl transferrinemia: 320 mg/dl Parassitologico feci e coprocoltura: negativo Sangue occulto negativo Caso clinico 1 Fase II Risultati Verifica apporto dietetico del Fe: normale Test di Coombs: negativo Autoanticorpi: anti-cellule parietali gastriche: positivi > 1:1600 anti-glutine ed anti-endomisio: negativi anti-neutrofili: negativi Rx tenue e colon doppio contrasto, gastro e colonscopia ed esame con Tc99 per diverticolo di Meckel: non eseguiti Folati normali Vit. B12 al di sotto del range normale Caso clinico 1 Fase III (anni 13) Nuovi elementi clinici Candidosi mucocutanea Episodio acuto di grave disidratazione con Na: 110 mEq/l K: 5.5 mEq/l Cl: 90 mEq/l Negatività per altri marcatori virali (HCV HIV) Caso clinico 1 Fase III Nuovi elementi clinici: Risultati Sottopopolazioni linfocitarie: normali Glicemia frazionata: normale Test al sudore: normale Cortisolemia <3mg/dl (h 8-20); Anticorpi anti-corteccia surrenale: positivi Persistenza positività anticorpi LKM Dosaggio tripsina e lipasi: tripsina 27 g/ml; lipasi 92 U/l Ricerca allergeni alimentari: negativa IDENTIFICAZIONE DEGLI ANTIGENI LKM TRAMITE IMMUNOBLOTTING EPATITE AUTOIMMUNE IDIOPATICA EPATITE AUTOIMMUNE IN APECED MG Clemente, S De Virgiliis et al – Gastroenterology 1998 Feb;114(2):324-8. Caso clinico 1 CONCLUSIONE Insufficienza surrenalica Candidosi mucocutanea Epatopatia cronica autoimmune Anemia perniciosa POLIENDOCRINOPATIA AUTOIMMUNE TIPO 1 Messaggio fondamentale del caso: una epatopatia autoimmune isolata può costituire la presentazione clinica della Poliendocrinopatia Autoimmune di tipo 1 Caso clinico 1 MAJOR AUTOANTIBODIES IN SARDINIAN PATIENTS WITH APS-1 family trees of 16 APS1 patients 49 58 60 63 1 53 2 22 20 12 7 63 66 59 21 24 22 43 25 31 34 49 59 17 22 28 36 40 17 32 12 33 26 29 5 34 10 9 41 21 63 7 6 18 12 23 66 66 4 21 27 32 21 24 388 63 3 5 29 26 20 59 8 10 4 MG Clemente, S De Virgiliis et al – Gastroenterology 1998 Feb;114(2):324-8. Caso clinico 2 Eleonora (16 aa) Fase I Anamnesi Anemia sideropenica sin dalla prima infanzia resistente alla terapia marziale Marzo 1997: ricovero per mononucleosi Deficit IgA (< 6 mg/dl) infettiva Caso clinico 2 Eleonora (16 aa) Fase II Agosto 1997: Astenia marcata, calo ponderale (10 kg), diarrea cronica SGOT 145, SGPT 192, GT 70, P.A. 205 Markers Epatite B e C negativi Autoimmunità AGA IgA 1, AGA IgG 20, EMA positivi AAA IgA negativi, AAA IgG positivi Anticorpi anti muscolo liscio F-actina positivi Caso clinico 2: Eleonora (16 aa): Fase III Biopsia duodenale Discreta essudazione linfoplasmacellulare della tonaca propria; i villi sono di altezza notevolmente ridotta , spesso fusi e tozzi. Ipertrofia delle cripte . Reperto indicativo per malattia celiaca. Biopsia epatica Fegato di architettura generale conservata presenta spazi portali ampliati, di forma e di conformazione irregolare. Negli spazi, infatti non si osserva il dotto settale ma una proliferazione di duttuli neoformati che tende ad intaccare gli epatociti periportali. I neoduttuli sono spesso circondati da linfociti e da polimorfonucleati. Malattia vanificante dei dotti biliari intraepatici, compatibile con la diagnosi di colangite autoimmune. Caso clinico 2 Eleonora (16 aa) Fase IV DIETA PRIVA DI GLUTINE Normalizzazione anticorpi antiglutine Normalizzazione anticorpi antiendomisio Persistenza delle transaminasi alterate Persistenza anticorpi antimuscolo liscio F-actina positivi dic-99 nov-99 ott-99 set-99 ago-99 lug-99 giu-99 mag-99 apr-99 mar-99 0 feb-99 Predn. gen-99 dic-98 nov-98 ott-98 set-98 ago-98 lug-98 giu-98 mag-98 apr-98 mar-98 feb-98 gen-98 Caso clinico 2: Eleonora (16 aa) Decorso Clinico 300 250 200 AST ALT U/L 150 GGT P.A. 100 50 Predn. -A.Z.T. Caso clinico 3 Camilla (9 aa) Esami effettuati come routine OTT0BRE 2001 Sintomi clinici vaghi caratterizzati da una non ben definita Astenia EMOCROMO WBC: 3.100 RBC: 4.440.000 Hb: 9.7 MCV: 68.5 MCH:21.9 PLT: 71.000 RETICOLOCITI: 2.4‰ FUNZ EPATICA AST: 630 ALT:532 GGT:93 Caso clinico 3 Primo ricovero Transaminasi AST 630 ALT 532 GGT93 LDH 760 Coagulazione PT 54% 19’’ INR 1.71 PTT 36.4 Elettroforesi Albumina 55.3 α1 6.4 α2 5.8 β 8.5 γ24↑ Condizioni generali buone. Sub-ittero sclerale, epatosplenomegalia AUTOIMMUNITA’ SMA 1:320 F-ACTINA 1:320 LC-1 1:1280 BIL TOT 3.23 INDIRETTA 1.90 ESAME URINE ndr Caso clinico 3 Ecografia Fegato di dimensioni nei limiti della norma; E’ presente una grossolana disomogeneità diffusa dell’ecostruttura, senza evidenti lesioni parenchimali focali. Non si evidenziano versamenti in cavità peritoneale. Biopsia epatica Biopsia di fegato comprendente area fibrotica nel cui contesto sono presenti numerose formazioni vasali che si anastomizzano tra loro (angioma verificato alla TC). Cellule disposte in trabecole deTERAPIA limitate da tralci fibrotici ( grado 2 secondo Desmet), CORTISONE 60mg nel cui contesto si osserva un importante infiltrato AZATIOPRINA 50mg linfocitario che supera zonalmente la lamina limitante. UDCA 15mg/kg Piccoli aggregati epatocitari (PIECE MEAL NECROSIS) bBLOCCANTI EPATITE AUTOIMMUNE DI TIPO I ESEGUE PERIODICI CONTROLLI Caso clinico 3 COAGULAZIONE gen-04 mar-04 apr-05 ago-04 mag-05 ago-05 nov-05 mag-07 PIASTRINE PT 12,30 15,8 16,4 15,2 16,5 16,5 18 46 APTT 31,1 56 52 35 33 31 33 52 INR 1,39 1,46 1,54 1,26 1,30 1,3 1,42 1,58 Caso clinico 3 EGDS Esofago regolare fino a circa 25cm dall’AD ove iniziano cordoni varicosi bluastri che terminano al cardias a 35cm dall’AD, non si appianano con l’insufflazione, occupano nell’esofago terminale oltre un terzo del lume e presentano segni rossi. Stomaco regolare per forma, rilievo plicale e aspetto della mucosa. Sul fondo disegno vasale evidente. Regolari il piloro e il duodeno fino alla seconda porzione. F2-F3 BLU gruppo B Caso clinico 3 Maggio 2007: VIENE INVIATA AL REPARTO DI CHIRURGIA GENERALE DEL BROTZU PER ESSERE INSERITA IN ATTESA DEL TRAPIANTO DI FEGATO Caso clinico 4 Gian Luca (5 aa) Peso: 17,500 kg (50°) Altezza: 104 cm (25°) Il 29/05/06 viene ricoverato a SS per la presenza da circa un anno di diarrea muco ematica (4-5 scariche/die) Il piccolo appare in discrete condizioni generali: pallido, occhi alonati e con un obiettività negativa. Hb: 8,8 GR: 4.510.000 GB: 5.250 AST 87 ALT 97 LDH 672 IgG 2160 IgA 20 Esame colturale e parassitologico delle feci (negativo) Ricerca adenovirus e rotavirus (negativa) Caso clinico 4 Gian Luca (5 aa) Il 11/07/06 rientra per la comparsa di iperpiressia, faringodinia, dolori articolari e persistenza della diarrea muco-ematica. GB:8.530 Hb: 9,2 AST: 486 ALT: 145 PCR: 7,4 VES: 101 gGT: 295 PA: 544 Il 07/10/06 torna a controllo: Normalizzazione degli indici di flogosi e della funzionalità epatica. Discreta riduzione della sintomatologia. Il 30/11/06 viene nuovamente ricoverato per la presenza da 25gg di febbricola e diarrea muco-ematica. Eco addome VES 110; PCR 5; Hb 9,2; AST 87; ALT 97; gGT 102 Il fegato mostra una lieve disomogenicità della struttura. E’ presente una lieve dilatazione delle vie biliari intraepatiche (3mm) sino alle diramazioni segmentarie del coledoco (6,6mm) le cui pareti appaiono ispessite. La milza è aumentata per dimensioni ma non mostra alterazioni significative della ecostruttura. Reni ndr. Caso clinico 4 Gian Luca (5 aa) Viene inviato presso la nostra clinica ASPETTI DA INDAGARE: ipertransaminasemia diarrea muco-ematica dilatazione vie biliari Caso clinico 4 Gian Luca (5 aa) Autoimmunità ANA 17.37 (v.n. < 10 U/ml) ENA 6.18 (v.n. < 10U/ml) ADNA <12.3 (v.n. < 30 U/ml) c-ANCA <3.5 (v.n.< 3.5 U/ml) P-ANCA < 9 (V.N. <9U/ml) EMA negativi LKM assenti Ab anti-saccaromices Cerevisia (IgG e IgA) negativi ANA, SMA, LC-1, AMA, APCA : Negativi Caso clinico 4 – Gian Luca (5 aa) BIOPSIA EPATICA Fibrosi portale, periportale, periterminale con tendenza alla formazione di un setto portoportale. Negli spazi portali si osserva un lieve moderato infiltrato misto Architettura generale conservata. linfo.monocitario, granulocitario (con richezza di eosinofili) e sparse plasmacellule che tendono a superare la lamina limitante; si osserva inoltre neo-duttulogenesi periportale marcata con frequenti aspetti di necrosi della lamina limitante. Si osservano dotti con linfociti nel contesto dell’epitelio duttale ed assenza del dotto biliare settale in alcuni spazi portali con arterie non acompagnate.Gli epatociti disposti in filiere di una o più cellule mostrano diffuso ballonamento epatocitario con tendenza alla formazione di pseudo rosette come da aspetti di rigenerazione epatocitaria. Diagnosi: Malattia vanificante dei dotti biliari intraepatici, compatibile con la diagnosi di colangite autoimmune. Caso clinico 4 Caso clinico 4 Gian Luca (5 aa) Scintigrafia Prolungato transito intraparenchimale del tracciante colefilico con conseguente rallentamento della fase escretiva biliare Colangio-RMN Non si rilevano alterazioni dell’intensità di segnale del fegato. Dilatazione dell’albero biliare, con multiple stenosi anche a livello della via biliare principale, per una condizione di colangite. Caso clinico 4 Caso clinico 4 Scintigrafia dinamica epatobiliare con acido 99mTcIminodiacetico. Mostra un severo ritardo nella eliminazione sia parenchimale che duttale. Caso clinico 4 Gian Luca (5 aa) TERAPIA UDCA 40/mg/kg/die TID Mesalazine 50mg/kg/die BID RISULTATO: Pronta normalizzazione delle transaminasi e della colestasi Fase I QUALE DI QUESTI ESAMI E' MENO UTILE AI FINI DELLA DIAGNOSI ? (UNA RISPOSTA) 1. Ceruloplasmina, cupremia, cupruria,-1 anti-tripsina 2. Aminoacidemia, aminoaciduria 3. Test al sudore 4. Ricerca altri autoanticorpi (SMA, LKM, SLA, AMA) 5. Altre malattie metaboliche POLIENDOCRINOPATIE AUTOIMMUNI TIPO I (Sindrome di Blizzard) 60% 90% 75% 10% 1% 45% 25% 20% 15% 10% 5% TIPO II Malattia di Addison Ipoparatiroidismo Candidosi Mucocutanea Malattia Autoimmune Tiroidea Diabete Mellito tipo I Ipogonadismo Malassorbimento Alopecia Anemia Perniciosa Epatite Autoimmune Vitiligine Sindrome di Sjogren Distrofia unghie e smalto dentario (Sindrome di Schmidt-Carpenter) 100% 70% 30% 10% Deltacortene 5mg per 2 volte al giorno. Azatioprina 50mg al giorno. Deursil 300mg per 3 volte al giorno. ANEMIA RBC 3.690.000 MCV 68.3 MCH 21.3 MCHC 31.2 Ridotta produzione eritrocitaria Ridotta sintesi di Hb Hb: 7.8 – 6.2 Wbc: 2.100 – 4200 Plt: 107.000-157000 Distruzione GR Sanguinamento Test di COOMBS Transferrina 271 Diretto e indiretto ASPIRATO MIDOLLARE Ferritina 28 SANGUE OCCULTO NEGATIVO La popolazione midollare appare Sideremia 18 NELLE FECI: negativo ben rappresentata in tutte le sue normali componenti. SEQUESTRO Proliferazione relativa della serie Varici? SPLENICO ? rossa. Reticolociti 1.83 ‰ Caso clinico 1 LA PRESENTAZIONE DEL CASO CLINICO E' ARTICOLATA IN 3 FASI EVOLUTIVE DISTRIBUITE NELL'ARCO DI 7 ANNI: I FASE Esordio clinico (6 anni) II FASE Nuovi elementi clinici (10 anni) III FASE Nuovi elementi clinici (13 anni) PRINCIPALI MALATTIE AUTOIMMUNI EPATICHE NEL BAMBINO 1. Epatiti autoimmuni primitive 2. Colangite sclerosante primitiva 3. epatiti autoimmuni associate ad altre m.autoimmuni: Diabete mellito insulino dipendente MICI APECED Celiachia Cause di Ipertransaminasemia persistente Cause infettive HBV - HCV CMV - EBV TOXO Follow-up Mensile x 3 mesi NegativoPositivo Stop Cause Alterazioni Cause endocrino-metaboliche morfologiche immunologiche Congenite: strutturali Lattato, piruvato, NH3, pH, Autoanticorpi elettroliti, anion-gap, 1AT, Ecografia epatobiliare ceruloplasmina, cupremia, Positivi Negativi cupruria acidi organici urinari Biopsia Biopsia epatica 6 m-1a Acquisite: Obesità, Malnutrizione, Celiachia, M. di Chron, Poliendocrinopatia autoimmune, Farmaci Biopsia 1a. EPATITE AUTOIMMUNE “CLASSICA” Principali caratteristiche cliniche Durata > 6 mesi Transaminasi seriche (3-10 volte la norma) Iper-gammaglobulinemia (2 volte la norma) Autoanticorpi circolanti Risposta alla terapia con immunosoppressori Caso clinico 3 ANDAMENTO DELLA BILIRUBINA Caso clinico 3 ANDAMENTO DELLE TRANSAMINASI Dal 2001 al 2007 ha presentato valori delle trans pressochè normali con aumenti (2-4 volte la norma) 2 o 3 volte l’anno. 350 300 250 200 150 100 50 0 AST ALT Caso clinico 3 ECOGRAFIA ADDOME Il fegato presenta una riduzione di volume, rispetto al precedente controllo, con margini irregolari, sovvertimento dell’ecostruttura per la presenza di aree ipoecogene, delimitate da strie iperecogene particolarmente evidenti nei segmenti VI, VII, VIII. Le vene sovra epatiche e i rami della porta presentano andamento tortuoso e calibro irregolare. Colecisti distesa con pareti notevolmente ispessite ed iperecogene, circondate da piccole lacune ipoanecogene da riferire verosimilmente a circoli collaterali. Milza di dimensioni ingrandite ed ecostruttura globalmente conservata. Morfologia difasica dell’onda di analisi di spettro delle sovraepatiche all’esame color-doppler; vena porta con velocità media di flusso di 13cm/sec (normale); direzione del flusso epatopeta nell’asse spleno-portale. Presenza di modesta falda fluida anecogena, in sede periepatica, a livello delle docce parietocoliche e nello scavo di Douglas. Caso clinico 4 Gian Luca (5 aa) Andamento delle transaminasi 600 500 400 AST 300 ALT 200 GGT 100 1( Ca g li) l) 17 -0 2( Ca g 12 -1 Sa ss ) 1( 30 -1 7- 10 ( Sa ss ) Sa ss ) 13 -0 7( sa ss ) 7( 11 -0 29 -0 5( Sa ss ) 0 Caso clinico 4 Gian Luca (5 aa) Ipertransaminasemia Cause infettive HBV HCV CMV EBV TOXO F.up x 3 mesi Neg Stop Pos Biopsia 6m. 1a Cause metaboliche Alterazioni morfologiche strutturali Cause immunologiche Congenite: Lattato, piruvato, NH3, pH, elettroliti, anion-gap, 1AT, ceruloplasmina, cupremia, cupruria ac. organici urinari Autoanticorpi Eco epatobiliare Pos Neg Acquisite: Obesità Malnutrizione Celiachia Farmaci Biopsia 1a. Biopsia Caso clinico 1 Autoimmune Polyglandular Syndrome Type 1 (APS-1) 1. 2. Major disease components: Hypoparathyroidism Mucocutaneous chronic candidiasis Addison's disease Minor disease components: gonadal failure malabsorption syndrome alopecia pernicious anemia hepatitis autoimmune thyroid disease vitiligo IDDM dystrophy of nails and dental enamel hypopituitarism Sjogren's syndrome 90% 75% 60% 45% 25% 20% 15% 10% 10% 5% 1% CARTA DI FLUSSO PER LO STUDIO DEGLI AUTOANTICORPI POSITIVA ANA SMA, AAA LKM LM AMA LC-1 AEA ARA pANCA LKM, LM AMA LC-1 1. IMMUNOFLUORESCENZA INDIR. NEGAT. cellule HEp-2 rene, stomaco, cellule HEp-2 rene, fegato fegato rene, fegato, stomaco fegato esofago, cordone ombelicale rene neutrofili 2. IMMUNOBLOTTING frazioni subcell. fegato, frazione microsomiale rene, frazione mitocondriale fegato, frazione citosolica SLA, LP 3. IMMUNOBLOTTING / ELISA LKM, LM citocromi P450 / UGT1 ricombinanti MG Clemente, S De Virgiliis – Dig Liv Dis 2000 I citocromi P450 e la UGT1 sono il bersaglio di reazioni autoimmuni in epatiti croniche a diversa eziologia autoimmune hepatitis UGT1 2D6 chronic hepatitis C alcoholic liver disease chronic hepatitis D P450s & UGTs 2A6 1A2 APECED hepatitis Halothane hepatitis 2E1 Dihydralazine hepatitis 2C9 3A Tienilic acid hepatitis Anticonvulsants hepatitis Diagnostica differenziale delle epatiti croniche epatite marcatori virali autoimmune-1 autoimmune-2 autoimmune-3 da farmaci negativi negativi negativi negativi HBV positiva HDV positiva HCV positiva APECED Celiachia Criptogenica HBsAg-HBVDNA autoanticorpi autoantigeni ANA, SMA, AAA F-actina LKM-1, LC-1 SLA, LP CYP 2D6, FTCD ANA, LM, LKM negativi HBsAg-HBVDNA LKM-3 (10%) HCV-RNA LKM-1 (5%) negativi LM, LKM AEA, AAA negativi negativi negativi citocheratine 8-18 CYP 1A2, 2C9, CYP 3A4, 2E1 UGT 1 CYP 2D6 CYP 1A2, 2A6 tTG, F-actina MG Clemente, S De Virgiliis – Dig Liv Dis 2000 EPATOPATIA nella CELIACHIA nostra casistica (250 celiaci) SEGNO CLINICO Numero pazienti dieta senza GLUTINE aumento transaminasi 64 25% risolutiva epatite cronica lieve aspecifica 2 0.8% risolutiva vera epatite autoimmune 4 1.6% NON risolutiva Perché un’epatopatia nella malattia celiaca ? • per l’immissione nel circolo portale di SOSTANZE TOSSICHE prodotte dallo stato infiammatorio cronico della mucosa intestinale • per lo SQUILIBRIO METABOLICO che accompagna lo stato di malassorbimento intestinale • per la possibile associazione ad altre malattie autoimmuni come l’ EPATITE AUTOIMMUNE Autoimmune Polyglandular Syndrome Type 1 (APS-1) 1. 2. Major disease components: Candidiasis Hypoparathyroidism Addison's disease 88,5% 84,6% 72,1% Minor disease components: Alopecia Ovarian failure Vitiligo Hepatitis Keratopathy Gl-dysfunction B12 malabsorption Diabetes mellitus Hypothyroidism Growth hormone deficiency Testicular failure Oral carcinoma 34,6% 33,7% 23,1% 19,2% 19,2% 15,4% 14,4% 12,5% 12,5% 3,8% 1,9% 1,0% Schema di orientamento nel sospetto di epatopatia metabolica ereditaria Sintomo principale: Epatomegalia permanente o Epatosplenomegalia con segni di necrosi epatocellulare Altri sintomi Ittero (moderato o severo) Età di inizio Neonatale prima infanzia Diagnosi possibili Galattosemia Intolleranza al fruttosio Tirosinemia tipo I Disordini della catena respiratoria Edema Ascite Tendenza al sanguinamento Possibili segni neurologici Sepsi intercorrenti Transaminasi elevate Disfunzione epatocellulare (insufficienza epatica) Ipoglicemia Iperammoniemia Possibile anemia emolitica Tarda infanzia o adolescenza Deficit di 1 antitripsina Malattia di Wilson Schema di orientamento nel sospetto di epatopatia metabolica ereditaria Epatomegalia come unico o principale sintomo di manifestazione della epatopatia Altri sintomi Età di inizio Diagnosi possibili Con aumentata consistenza epatica, con o < 1 anno Tirosinemia tipo I senza splenomegalia e ipertensione portale Galattosemia, fruttosemia Glicogenosi tipo IV Emocromatosi neonatale 1-6 anni Deficit di 1- antitripsina Deficit di adenosilomocisteina idrolasi > 6 anni Malattia di Wilson Fibrosi cistica Malattia da accumulo degli esteri del colesterolo Schema di orientamento nel sospetto di epatopatia metabolica ereditaria Sintomo principale: Epatopatia con consistenza normale o ridotta - Con splenomegalia Altri sintomi Età di inizio neonatale Malattie da accumulo prima infanzia Facies grossolana Alterazioni ossee Rigidità articolare Linfociti vacuolati Sintomi oculari Disfunzione neurologica 1-2 anni progressiva Diagnosi possibili Sindrome di Landing Galattosialidosi Sialidosi tipo II Mucolipidosi tipo II Deficit multiplo di sulfatasi Fucosidosi Gattosialidosi -Mannosidosi Mucopolisaccaridosi tipo I (Hurler) Mucopolisaccaridosi tipo VI (Maroteaux-Lamy) Schema di orientamento nel sospetto di epatopatia metabolica ereditaria Sintomo principale: Epatopatia con consistenza normale o ridotta - Con splenomegalia Altri sintomi Età di inizio Diagnosi possibili Scarso accrescimento Anoressia Insufficiente alimentazione Deterioramento neurologico Diarrea cronica Prima infanzia Nieman- Pick tipo IA Malattia di Farber Gaucher tipo II Prima infanzia Scarso accrescimento Anoressia Insufficiente alimentazione Ipotonia Senza altri sintomi Con vari segni neurologici Malattia di Wolman Intolleranza proteica Lisinurica Malattia granulomatosa cronica, glicogenosi di tipo B Glicogenosi tipo I b Tarda infanzia-adolescenza Tarda infanzia-adolescenza Niemann-Pick tipo B Gaucher tipo I Niemann-Pick tipo C Schema di orientamento nel sospetto di epatopatia metabolica ereditaria Sintomo principale: Epatopatia con consistenza normale o ridotta - Con splenomegalia Altri sintomi Ipoglicemia a digiuno Acidosi metabolica Iperlattacidemia Scarso accrescimento Ipotonia Ipotonia severa Cardiomiopatia Scarso accrescimento Apparentemente senza altri sintomi Età di inizio neonatale-tarda infanzia Diagnosi possibili Glicogenosi tipo Ia e I b Glicogenosi tipo III Deficit di fruttosio difosfatasi Deficit di glicogenosintetasi prima infanzia Malattia di Pompe Disordini della catena respiratoria Deficit di fosforilasi b chinasi Infanzia adolescenza Arginosuccinico aciduria Glicogenosi tipo VI Malattia da accumulo degli esteri del colesterolo Disordine da accumulo dei lipidi neutri Schema di orientamento nel sospetto di epatopatia metabolica ereditaria Sintomo principale: Epatomegalia permanente o Epatosplenomegalia con ittero colestatico e/o dati biochimici di colestasi Età di Diagnosi possibili inizio Urine giallo-brune Neonatale Deficit di 1-antitripsina Ittero Malattia di Byler Feci chiare o Errori congeniti del acoliche metabolismo degli acidi biliari Emocromatosi neonatale Galattosemia, Fruttosemia Tirosinemia tipo I, Fibrosi cistica Niemann-Pick tipo C Zellweger classica e varianti Infantile Malattia di Refsum infantile Deficit di triidrossicoprostanolo CoA ossidasi Altri sintomi