TERAPIA CHIRURGICA
(RESETTIVA)
DELL’EPATOBLASTOMA
M. Colledan
Chirurgia III
Centro Trapianto di Fegato
Centro Trapianto di Polmone
Ospedali Riuniti di Bergamo
CHIRURGIA GENERALE III - OSPEDALI RIUNITI DI BERGAMO Dec-15
Caso Clinico (1)
• Giorgio, 1 anno, Ottobre 2003 riscontro occasionale
di epatomegalia, Ecografia add.: Massa lobo epatico
destro. αfp= 52.200 ng/ml
• TC: voluminosa massa epatica, compatibile con HB,
dislocazione albero vascolare, compressione VCI. 2
lesioni nodulari polmonari secondarie
• DGN HB IV stadio. Dicembre 2003 Inizia CHT
SIOPEL3 per EB HR
• 7 cicli (CDDP-Carbo/Doxo-CDDP-Carbo/DoxoCDDP-Carbo/Doxo-CDDP)
• Aprile 2004: TC riduzione massa epatica, scomparsa
meta polmonari, αfp=60 ng/ml Inviato a BG per
trattamento chirurgico
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Caso Clinico (2)
• 16 Aprile 2004: laparotomia esplorativa: neoplasia
interessante IV, V, VII segmento, aderenza intima
con peduncolo glissoniano sx e recesso di Rex.
Giudizio di non certezza di resecabilità radicale.
• Lista per OLT (αfp=270)
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Caso Clinico (3)
• 4 Maggio 04, Disponibilità donatore per split. Si avvia
trapianto. Durante l’epatectomia riscontro di
“micronodulazioni diffuse del peritoneo della tasca di
Morrison, della cupola diaframmatica, del pilastro
diaframmatico destro, della VCI e della glissoniana”.
Es estemporaneo: metastasi di HB.
• Trapianto sospeso. Graft trapiantato ad altro bambino
in lista.
• TC invariata, PET focolai patologici
sottodiaframmatici dx, (αfp=335 ng/ml)
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Caso Clinico (4)
• Evidente chemiosensibilità Intensificazione CHT
• 11 maggio 2004-13 Luglio 2004 CHT (SIOPEL 4,
aumento dose/intensità Cisplatino e Doxo)
• 23 Luglio 2007: TC assenza meta polmonari,
riduzione massa, Tronco portale e ramo sx liberi.
αfp=91 U/ml  second (third) look
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Caso Clinico (5)
• 5 Agosto 2004 αfp=159 ngU/ml. Esplorazione
chirurgica: neoplasia resecabile, non noduli
peritoneali. Estemporaneo su campioni
random: negativo.
• Mesoepatectomia (IV, V e parte dell’VIII
segm).
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Caso Clinico (6)
• Es. Istologico: Fibrosi del 70-80% massa
tumorale, area vitale di HB epiteliale pari al
20%. Margine libero di 3 mm. Linfonodi
peduncolo epatico, colecisti e diaframma
indenni
• Post-operatorio, raccolta biliare trattata con
successo con drenaggio percutaneo.
• 23 Agosto 2004 αfp=6 U/ml. CHT di
consolidamento con Ciclo ICE +
IFO/DOXO/VP16
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Caso Clinico (7)
• Αfp normale ai successivi controlli.
• RC a 24 mesi
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HB e Chirurgia
Pediatric Transplantation 2005, 9: 557
• …only achievement of a complete tumor
resection gives a realistic hope for cure
• ….(complete remission) with chemotherapy
alone has been anecdotically observed
• In most cases complete tumor resection can
be achieved with a partial hepatectomy
• In some cases….tumor can be truly
unresectable….liver transplantation has
emerged during the last decade as a valid
therapeutic option
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Evoluzione Chirurgia Epatica
Ieri
Oggi
•
•
•
•
•
•
Imaging e r. virtuale
Esposizione
Ingrandimento
Illuminazione
Ecografia I.O.
Dissezione e
Coagulazione
–
–
–
–
–
–
•
CUSA
Ultracision
Ligasure
Tissue Link
Argon
R.F.
Clampaggio Intermittente
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MEVIS-CT
Resezione Virtuale
RLV =: 27%
RLV =: 34%
RLV =:
61%
Selle D et al. IEEE Trans Med Imaging 2002;21(11):1344-57
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Influenza di OLT sulla
Chirurgia Epatica
..The transplantation surgeon’s intimate
familiariy with subsegmental liver anatomy,
fortified further by the use of reduced-size
grafts, is applicable to liver resection for
benign and malignant processes. An
emerging concept is one of liver resection
and transplantation as a continuum within
an “obligatory armamentarium”..
J.R. Hiatt “Influence of Liver Transplntation on Liver surgery” on
Busuttil/Klintmalm “Transplantation of the Liver” Saunders 1996, Pag
66
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Resezione Epatica: Terminologia
• Resezione atipica
• Resezione limitata: 1-3
segmenti (mono- bi- trisegmentectomia)
• Resezione maggiore: >3
segmenti (emiepatectomia dx/sx ±
allargata)
• Resezione estrema: >5
segmenti o ricostruzione
vascolare
• Epatectomia totale ( Trapianto
epatico)
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Fig 1. PRETEXT grouping system; abbreviations: V, vena cava and/or main
tributaries (caval attachments); P, portal vein and/or main tributaries (hilar); E,
extrahepatic excluding extrahepatic V or P (rare); M, distant metastases; (----),
invasion; (- - -), displacement
Pritchard, J. et al. J Clin Oncol; 18:3819-3828 2000
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HB
Indicazione ad Epatectomia Totale
Seminars in Pediatric Surgery 2005, 14: 233
Pretrext IV unifocale
non risposta
Pretext IV multifocale
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Pretext II-III centrale
Interessamento ilo
o vene epatiche
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HB: CHT neoadiuvante
• Aumenta resecabilità
– Riduzione dimensioni
– Migliore demarcazione
– Minore aggressività di residui neoplastici
durante rigenerazione (?) (Int. J. Cancer 2000, 85: 151)
• Scarso vantaggio di protrarla oltre lo
schema programmato (J.Pediatr. Surg. 1995, 30: 845)
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HB: CHT neoadiuvante
• USA: Laparotomia primaria,
resezione/biopsia-CHT-Chirurgia (J Pediatr.
2005, 146: 204)
• German Co-operative Pediatric Liver
tumor study: atteggiamento simile ma
recentemente raccomanda
neoadiuvante in ogni paziente (Cancer 2002,
95: 172)
• SIOPEL: CHT neoadiuvante di principio
(European Jornal of Cancer 2005, 41: 1031)
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Risultati CHT+Chirurgia
•Overall
•Event free
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Epatoblastoma
volume di attività
• Neoplasie epatiche maligne 1.1% di
tutte le neoplasie pediatriche. 1.5 casi
anno pmp (<15 anni)
• 10-15 casi/anno di neoplasie epatiche
pediatriche in Italia
• HB=2/3 dei casi
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Guidelines for Surgical Treatment of
Hepatoblastoma
European Jornal of Cancer 2005, 41: 1031
• …surgery performed at centers with adequate experience
and modern equipment….
• Experienced anaesthetists and appropriate postoperative
care facilities…
• Surgeons…should not adapt their strategies to their
expertise but to the anatomical location of the tumor..
• Mastery of all techniques possibly useful in extensive and
complicated liver resections…
• Tumor resectability…depends on surgical expertise
• Completeness of tumor resction should be assured by all
possible means….frozen section of the resection
margin…when microscopic residual disease….consider reresection of the margin
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Margini di Resezione
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Margine di resezione
• 38% positivo in resezioni atipiche Vs 18%
in resezioni anatomiche
– Eur.J.Pediatr.Surg. 2002; 12: 255
• 0/15 ripresa di malattia in margini positivi
(CUSA?)
– Cancer 2002; 94: 1111
• Margine istologico sistematicamente
inferiore all’atteso!!
• L’obiettivo della chirurgia deve essere
sempre la asportazione radicale con
margini negativi!!
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Liver transplantation for Hepatoblastoma
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Esperienza di Bergamo
Gruppo integrato
(ordine alfabetico)
• Anatomia Patologica
• Anestesia Pediatrica
• Chirurgia Generale
– Chirurgia Epatobiliare
– Chirurgia Toracica
– Centro Trapianti Fegato e Polmone (Adulti e Pediatrici)
• Chirurgia Pediatrica
– Chirurgia pediatrica epatogastroenterologica
• Pediatria
– Oncologia Pediatrica
– Epatologia pediatrica
• Radiologia Diagnostica ed Interventistica
• Terapia Intensiva Pediatrica
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Chirurgia Epatica
Ottobre 1997 Dicembre 2005
1059 Interventi
Split HCC Metastasi Altro
527; 50%
532; 50%
162; 30%
63; 12%
274; 52%
33; 6%
Resezioni
Trapianti
16 neoplasie in età pediatrica
11 Neoplasie in età pediatrica
HB= 8
 HB=9
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Resezione per HB (1)
n= 9, età mediana 27 mesi (0-73)
Età (m) Sex
αfp
Prtxt
Meta
CHT
Risp.
18
F
833
IV
Polm
Sì
Sì
0.00
M
148.400
III
-
No
-
5
M
69.020
II
-
Sì
Sì
28
M
865
III
-
Sì
Sì
41
F
103.340
III
-
Sì
Sì
27
M
14.875
III
-
Sì
Sì
7
M
IV
Polm
Sì
Sì
73
M
III
-
Sì
Sì
12
M
IV
Polm
Sì
Sì
52.200
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Hepatoblastoma
•
•
•
•
•
•
•
L.M., gender M, age 10 d, weight kg 3.4
After birth abdominal distension+ resp. failure
US diagnosis of right hepatic lobe tumor
Preoperative angiography
Right hepatectomy
Adiuvant CHT
Follow up: alive and RF 82 months after surgery
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Resezione per HB (2)
F.U. mediano 45 mesi (18-82)
Interv.
Istologia
Margini
CHT
post
Compl
ripresa
Status F.U.
(m)
Epatect.dx
allargata
Epit. misto
-
plado
-
-
RC
48
Epatect. dx
Epit. misto
-
plado
Inf. ferita
-
RC
82
Epatect. dx
allargata
Epit. misto
-
plado
-
-
RC
69
epatect dx
allargata
Epit. misto
-
plado
-
-
RC
43
epatect dx
Epit. misto
-
plado
-
-
RC
45
mesoepatect
Epit. misto
-
plado
-
-
RC
57
Epatect. dx
allargata
Epit. Misto
Micro
cisp.
raccolta
-
RC
36
Epatect. dx
allargata
Epit. Misto
-
plado
-
Polm.*
RC
18*
Mesoepatect
Epit
-
plado
raccolta
-
RC
24
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Conclusioni
• Approccio integrato aggressivo ma ragionato
• Resezione chirurgica radicale (epatectomia parziale
o totale)= singolo elemento più rilevante ai fini
prognostici
• CHT neoadiuvante virtualmente sempre indicata
• Resezione radicale al primo tentativo
• Dato il volume limitato, concentrazione di pazienti in
centri ad alta specializzazione ed inserimento di ogni
paziente in protocollo
• Resezione parziale/Epatectomia totale (+trapianto)=
opzioni differenti di un unico tipo di trattamento
• Disponibilità e discussione di tutte le opzioni “ab
initio”, ripresa ai vari steps del programma
terapeutico
• Risultati soddisfacenti ma ulteriormente migliorabili
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