Esperienza dell’Archivio Regionale
Toscano dei Mesoteliomi Maligni
(ARTMM)
Giuseppe Gorini
[email protected]
UO epidemiologia ambientale occupazionale
CSPO – Firenze
Il rischio tossicologico, cancerogenetico e mutagenetico
da agenti chimici
Civitanova Marche, 4 dicembre 2003
• Come viene effettuata la
diagnosi di mesotelioma?
Esame istologico con
immunoistochimica
Da biopsia toracoscopica o da pleurectomia
Esami immunoistochimici:
CEA; Vimentina ; Calretinina; EMA o
HFGM2; Cheratina APM
Sono riportati nel referto e servono
essenzialmente a fare diagnosi differenziale
con carcinoma per contiguità/metastatico
pleurico
Esame istologico senza
immunoistochimica
E’ considerato ugualmente mesotelioma certo,
anche se la qualità della diagnosi è più
bassa.
Esame citologico con
immunoistochimica
Da citoaspirato incluso in paraffina
Esame citologico senza
immunoistochimica
Da sedimento di versamento pleurico da
agoaspirato
La diagnosi di mesotelioma non è considerata
più certa
Esame TAC
La diagnosi di mesotelioma anche in questo
caso non è considerata certa
RX, Cartella clinica
La diagnosi può essere solo :
“sospetto di tumore maligno della pleura”
RX torace: “…quadro suggestivo di
mesotelioma…”
Nella cartella clinica si può ritrovare nella
diagnosi di ammissione, nel diario clinico,
nella lettera di dimissione la parola
“mesotelioma”;
“..ricovero per mesotelioma sospetto…”
Certificati di morte
• Codificati con ICD IX 163 = tumore maligno
della pleura; ICD IX 158= TM del peritoneo e
del retroperitoneo;
• Si parla di tumore maligno sospetto perché la
qualità dei certificati di decesso ICD 163/158 è
bassa.
• Misclassificazione con tumore del polmone
• E’ stato visto in Toscana che la qualità dei
certificati ICD 163 che riportano la parola
“mesotelioma” è più elevata di quella dei
certificati ICD 163 che non riportano tale
parola.
Flusso informativo ARTMM
Reparti di
Chirurgia
Toracica
Reparti di
Pneumologia
Servizi di
Anatomia
Patologica
Servizi Med Lav
Registro Tumori
Registro Mortalità
altri reparti
ospedalieri
S.D.O.
Archivio
Regionale
ToscanoMesoteliomi
Maligni
ARTMM
Scheda di segnalazione
Permette la segnalazione del caso da parte
delle strutture, dei servizi o dei reparti che
vengono a conoscenza del caso.
(vedi scheda di segnalazione nella cartellina)
Ricerca attiva: i centri operativi regionali
(COR) prendono contatto con le Anatomie
Patologiche, le Chirurgie toraciche e le
Pneumologie, al fine di verificare la
completezza della casistica raccolta
Schede di dimissione ospedaliera
(SDO) -1
con diagnosi alla dimissione ICD IX 163 (tumore
maligno della pleura) o ICD IX 158 (tumore
maligno del peritoneo e del retroperitoneo)
Una volta eliminati i ricoveri ripetuti e i casi già
presenti nel registro, è possibile richiedere
fotocopia delle cartelle cliniche.
SDO -2
nel 2000 in Toscana 311 ricoveri ordinari (190 pazienti)
con ICD IX 163.
- 72 soggetti (38%) risultavano già iscritti nell’ARTMM.
-4 sono risultati mesoteliomi non noti all’archivio, dopo
visione delle cartelle cliniche;
-49 soggetti dopo visione della cartella clinica, sono
risultati affetti da tumore polmonare nei maschi tumore
della mammella nelle femmine; da metastasi pleuriche,
ispessimenti pleurici, o placche pleuriche.
-Solo un caso presentava una diagnosi di tumore
maligno pleurico non mesotelioma (leiomiosarcoma),
correttamente codificato 163 nella diagnosi alla
dimissione.
-52 cartelle cliniche non richieste perché già le SDO
presentavano incongruenze
Registri tumori (RT)
Possono essere annualmente richiesti i casi
registrati dal RT, al fine di verificare la
completezza della casistica raccolta nel
registro mesoteliomi.
L’area di raccolta dei RT è di solito più
piccola di quella dei registri mesoteliomi.
Registri di mortalità (RM)
Possono essere richiesti annualmente i
certificati di decesso codif. ICD IX 163 (T.M.
pleurico) o ICD IX 158 (TM peritoneo e
retroperitoneo).
Una volta esclusi i casi già presenti nel
registro mesoteliomi, può essere fatta una
ricerca per altre fonti (SDO; referti istologici)
in particolar modo per quei certificati con la
parola “mesotelioma”.
Iter procedurale del registro
mesoteliomi
Se il soggetto è in vita:
prendere contatto con il medico curante per sapere le
condizioni del soggetto e spedire lettera al soggetto
stesso, indicando di aver parlato con il medico
curante.
Se il soggetto è deceduto:
Dopo 6 mesi dal decesso, scrivere lettera ai parenti, e
poi contattare telefonicamente al fine di verificare
disponibilità e fissare eventualmente appuntamento
per intervista.
Caso 4
Caso 4
Caso 4
• Diagnosi istologica con
immunoistochimica
• Caso di mesotelioma certo
• Data di incidenza: data del referto
istologico
Caso 1
Caso 1
Caso 1
Caso 1
Caso 1
Caso 1
• frontespizio di cartella clinica con riportato
come diagnosi principale “MM”
• TAC che suggerisce “patologia a pertinenza
pleurica”
• Certificato di morte con parola “mesotelioma”
“sospetto di tumore maligno della pleura”
Data di incidenza:data del referto della TAC
Strutture di prima segnalazione
altro (22)
RMR (9)
RTT (18)
SDO (24)
Altri Reparti Osped. (75)
UO Chirurgia Toracica (55)
UF PISLL (86)
UO Anatomia Patologica (205)
0
10
20
%
30
40
50
Tipo di diagnosi -I
clinica (RX, TAC)
75
citologica
44
160
istologica senza iic
215
Istologica con iic
0
10
20
30
%
40
50
Tipo di diagnosi - II
clinica (RX, TAC)
citologica
istologica senza iic
istologica con iic
0
20
40
%
1998-2000 (178 casi)
1988-93 (169 casi)
60
80
Età media (in anni)
per tipo di diagnosi e sesso
Tipo di diagnosi
Maschi
Femmine
Totale
Citologica o
Clinica
71,0
74,0
71,7
Istologica
64,1
65,6
65,4
Totale
65,7
68,1
66,1
Casi di mesotelioma pleurico
1988-2000 Toscana
>= 75
65-74
55-64
45-54
<= 44 anni
0
10
20
30
40
%
M (405 casi; 82%)
Età media maschi 65,7
F (89 casi;18%)
femmine 68,1
50
Toscana
ASL 12 Versilia
ASL 11 Empoli
ASL 10 Firenze
ASL 9 Grosseto
ASL 8 Arezzo
ASL 7 Siena
ASL 6 Livorno
ASL 5 Pisa
ASL 4 Prato
ASL 3 Pistoia
ASL 2 Lucca
ASL 1 Massa Carrara
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Maschi, Incidenza per mesotelioma pleurico (x 100.000)
1988-1993
1994-1997
1998-2000
Toscana
ASL 12 Versilia
ASL 11 Empoli
ASL 10 Firenze
ASL 9 Grosseto
ASL 8 Arezzo
ASL 7 Siena
ASL 6 Livorno
ASL 5 Pisa
ASL 4 Prato
ASL 3 Pistoia
ASL 2 Lucca
ASL 1 Massa Carrara
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
Femmine, Incidenza per mesotelioma pleurico (x 100.000)
1988-1993
1994-1997
1998-2000
Incidenza per età
10.00
8.00
6.00
4.00
2.00
0.00
<=44
45-54
55-64
65-74
>=75
maschi, 1988-93
maschi, 1994-99
femmine, 1988-93
femmine, 1994-99
Mortalità per età
14.00
13.00
maschi,
1988-93
12.00
11.00
10.00
9.00
maschi,
1994-99
tassi
8.00
7.00
6.00
femmine,
1988-93
5.00
4.00
3.00
femmine,
1994-99
2.00
1.00
0.00
<=44
45-54
55-64
classi di età
65-74
75+
Incidenza e morttalitá per mesotelioma maligno
per comune in Toscana, maschi, periodo 1988-’99
EBIR (Empirical Bayesian Incidence Ratios)EBMR
Confronto registro mesoteliomi-registro
mortalita’, Toscana, maschi
Registro Registro
mesoteliomi,
deceduti
mesoteliomi,
deceduti1994-1999
1994-1999
presenti
ICD 163
154
1994-1999 presenti
assenti
TOTALE
assenti
102
TOTALE
256
34
188
Il 73% dei decessi per ICD 163 sono mesoteliomi
Interviste
• Nel periodo 1988-2000 sono state
effettuate 418 interviste (84,6%), su un
totale di 494 casi di MM pleurico
identificati (66 interviste su 89 casi di
sesso femminile; 352 interviste su 405
casi di sesso maschile). I rifiuti sono
stati 14 (2,8%), mentre non sono state
effettuate 39 interviste (7,9%) per
impossibilità del soggetto o dei parenti.
Chi ha fatto l’intervista?
1988-2000
(N=418)
1998-2000
(N=150)
altro
1994-1997
(N=135)
PISSL
CSPO
1988-1993
(N=133)
0
20
40
%
60
80
A chi è stata fatta l’intervista e
con quale modalità?
totale
proxy
altro
telefonica
caso
diretta
0
20
40
%
60
80
Classificazione dell’esposizione - 1
L'esposizione ad amianto viene valutata ed
assegnata ad ogni periodo lavorativo.
Quando si hanno esposizioni in più periodi
lavorativi viene assegnata come “prevalente”
quella con probabilità più elevata, oppure, se
rientrano nella stessa categoria, la prima in
ordine temporale.
Non vengono considerate esposizioni prevalenti
quelle avvenute a meno di 10 anni dalla data
della diagnosi, anche quando classificate come
esposizioni certe.
Classificazione dell’esposizione – 2
Linee Guida ReNaM
•
•
•
•
•
•
•
•
Esposizione professionale certa
Professionale probabile
Professionale possibile
Domestica
Ambientale
Extra-lavorativa
Ignota
Improbabile
Esposizione attribuita
da de finire
ignota
improbabile
da attiv ità e xtra-lav orativ a
ambie ntale
dome stica
profe ssionale possibile
profe ssionale probabile
profe ssionale ce rta
0
Maschi (N=350)
25
50
Femmine (N=66)
75
Totale
Esposizione attribuita per tipo di
intervista
60
50
40
%
30
20
10
0
certa
probabile
possibile
tipo di esposizione
caso
proxy
ignota
Esposizione attribuita per periodo
mesi
tempo medio dalla diagnosi alla
segnalazione
60
50
40
30
20
10
0
Anat. Pat.
SPISLL
Reparti
1988-1993 1994-1997 1998-2000
Codifica delle attività
economiche e delle mansioni
• Per ogni periodo lavorativo è stata
attribuita la codifica dell’attività
economica secondo la classificazione
ISTAT 1991 (ATECO91), e la codifica
della mansione secondo la
classificazione ILO del 1968 (ISCOcode), importante per i confronti
internazionali.
Zuccherifici
Cemento
2%
amianto
3%
Impianti
idraulici
2%
Altri settori
12%
Attività
marittime
24%
Vetro
3%
Siderurgia
3%
Attività
ferroviarie
12%
Isolamento
termico
4%
Lavorazioni
meccaniche
4%
Chimica
4%
Energia
elettrica
4%
Edilizia
11%
Tessile e
cernita
stracci
12%
Casi con esposizione professionale
per settore produttivo (ATECO91) -1
Categorie ATECO91
35111; 35113; 36141
45210; 45220; 45230;
35201; 35203
37200
40100
24130; 24140; 24511;
28100; 28110; 28510;
28730; 28750; 28756
45320
75220; 75240
27100; 27500
17100; 17110; 17120;
17160; 17200; 17210;
26110; 26130
61100
Settore produttivo
certa probabile possibile totale
Cantieristica navale
Edilizia
Costruzione di materiale rotabile
Cernita stracci
Produzione e distribuzione di energia elettrica
Fabbricazione di prodotti chimici
Lavorazioni meccaniche
36
8
1
45
16
24
3
9
6
8
3
4
0
3
3
2
14
0
22
1
2
1
33
28
25
13
11
11
Lavori di isolamento termico
Difesa e sicurezza nazionale
Siderurgia/fonderie
Industria tessile
11
4
7
2
0
1
2
3
0
6
1
4
11
11
10
9
Fabbricazione di vetro piano e vetro cavo
Trasporti marittimi
8
7
0
1
1
1
9
9
Casi con esposizione professionale
per settore produttivo (ATECO91) -2
Categorie ATECO91
Settore produttivo
certa probabile possibile totale
Fabbricazione di prodotti in cemento amianto
Fabbricazione di zucchero
Movimento merci relativo a trasporti marittimi
Installazione di impianti idraulico-sanitari
Trasporti ferroviari
Riparazioni di motocicli ei autovetture
Costruzione e installazione di macchine
Installazione di impianti elettrici
Lavori di impianto tecnico
Bar, alberghi con ristorante
8
3
5
6
2
2
2
3
2
0
0
4
2
0
3
0
0
0
0
2
0
0
0
0
1
2
1
0
0
0
8
7
7
6
6
4
3
3
2
2
63113 Movimento merci relativo a trasporti terrestri
85111
Ospedali e case di cura generali
2
1
0
1
0
0
2
2
26650
15830
63112
45330
60101
50200; 50201; 50403
29541
45310
31622
55110; 55400
..per mansione (ISCO-code) -1
categoria
ATECO91
descrizione categoria ATECO91
35111
Cantieri navali per costruzioni metalliche
mansione descrizione mansione ILO
ISCO
83410
84110
84990
85110
87110
87430
87450
87455
93130
95445
99910
35113
Cantieri di riparazioni navali
1420
83110
84910
84920
87110
87455
95650
N
Ignota
1
Aggiustatore meccanico
Meccanico assemblatore
Meccanico navale
Elettricista
Tubista
App. Carpentiere
Capo officina
Carpentiere navale
Sabbiatore verniciatore
Falegname
Addetto pulizie
1
1
1
1
1
1
1
15
1
1
1
Capo reparto
1
Ignota
Tecnico di laboratorio
Fabbro caldaie
Meccanico
Motorista navale
Tubista
Carpentiere
navale/frigorista
Coibentatore
1
1
1
2
2
2
4
1
..per mansione (ISCO-code) -2
categoria
ATECO91
35201
35203
37200
descrizione categoria ATECO91
mansione descrizione mansione
ILO
ILO
Costruzione di materiale rotabile ferroviario
Riparazione di materiale rotabile ferroviario
Cernita stracci
83410
84410
85110
87210
87330
87370
87430
93130
95415
2240
84910
84970
87310
87370
87430
95415
75050
Operaio
Tornitore
Mecc.montatore
Elettricista
Saldatore
Calderaio
Tracciatore
Pannellista
Verniciatore
Falegname
Capo-tecnico
Tecnico manuten
Aggiustatore
meccanico
Calderaio
Verificatore
Montatore/pannellista
Falegname
Cernitore
N
1
1
1
3
5
1
1
4
2
1
1
1
1
1
1
2
1
25
..per mansione (ISCO-code) -3
categoria
ATECO91
descrizione categoria ATECO91
40100
45210
Produzione e distribuzione di
Energia elettrica
mansione
ILO
39140
39310
71130
71340
79510
84970
87110
87210
93130
99910
Lavori generali di costruzione di edifici
e Lavori di ingegneria civile
70050
45220
di
Posa in opera di coperture e costruzione
Ossature di tetti di edifici
89390
95120
95210
95120
95210
95320
97470
45250
Altri lavori speciali di costruzione
72740
95120
95960
descrizione mansione
ILO
Magazziniere
Impiegato
Perforatore
Perforatore
Sarta
Manutentore turbine
Tubista
Saldatore
Verniciatore
Addetto pulizie
Artigiano edile
N
Carpentiere capo
reparto
Manovale
Manovale/muratore
Muratore
Operaio edile
1
Muratore
Installatore
Asfaltista
Tubista
Muratore
Sommozzatore
1
1
1
1
1
3
1
2
1
1
1
1
19
1
1
1
1
1
1
3
1
Casi con esposizione ignota –
maschi
Numero
periodi
lavorativi
Numero
di casi
Istruzione
Agricoltura
Ospedali e case di cura generali/psichiatriche
8
7
7
3
7
4
Industria tessile
6
6
6
5
75100; 75111
Amministrazione pubblica
280520;28753;2920029321 Lavori di meccanica e produzione di macchine
5
4
5
4
64110; 65121; 74111
4
4
Categorie ATECO91
80212; 80410
01100;01121;01135;02011
85111; 85113
17100;17110;17150;17170;
Settore produttivo
MASCHI
17300;17401
20200;20302;20521;36112; Industria del legno e dei mobili
36141
Attività delle poste/banche/studi legali
Casi con esposizione ignota –
femmine
Categorie ATECO91
Settore produttivo
Numero Numero
periodi
di casi
lavorativi
FEMMINE
17100;17220;17230;
17250;17300;17546;
17600;18221;18222
Industria tessile e delle confezioni
95000 Servizi domestici presso famiglie e convivenze
52210;52221; 52272;
Commercio al dettaglio
55401
16000 Industria del tabacco
80000; 80101
Istruzione
1135 Agricoltura
74121; 91113
Lavoro d’ufficio
25
21
6
4
6
4
4
3
2
2
2
3
2
2
Mesoteliomi pleurici:
CONFRONTO INAIL/ARTMM
TIPO DI ESPOSIZIONE (CSPO)
PROFESSIONALE CERTA
PROFESSIONALE PROBABILE
PROFESSIONALE POSSIBILE
ALTRI
TOTALE (CASI DELL'A.R.T.M.M.)
INAIL: CASI RICONOSCIUTI
INAIL: CASI NON RICONOSCIUTI
INAIL: TOTALE CASI DENUNCIATI
1988-'93
1994-'97
1998-'00
50
15
27
41
59
16
22
38
81
11
18
38
133
135
148
9
4
13
36
32
68
56
27
83
Almeno per i casi dopo il 1994 la discrepanza
INAIL/ARTMM
non
appare
giustificata,
confermando l’esistenza del fenomeno delle c.d.
malattie perdute.
MESOTELIOMI PLEURICI PROFESSIONALI (Toscana 1988-2000):
casi (CSPO) / casi denunciati e riconosciuti (INAIL)
250
42
Esposizione
Professionale
Certa (CSPO)
200
Esposizione
63 Professionale
Probabile (CSPO)
150
190
100
50
11
50
0
1988-1993
27
16
15
32
4
9
59
1994-1997
Casi
Riconosciuti
101
(INAIL)
81
36
1998-2000
56
1988-2000
Casi NON
Riconosciuti
(INAIL)
MESOTELIOMI PLEURICI PROFESSIONALI (Toscana 1988-2000):
casi ad esposizione “certa” (CSPO) / casi denunciati e riconosciuti (INAIL)
190
200
180
Esposizione
Professionale Certa
(CSPO)
160
140
120
101
100
80
60
81
59
50
56
Casi Riconosciuti
(INAIL)
36
40
20
9
0
1988-1993
1994-1997
1998-2000
1988-2000
%
Periodo di prima esposizione
Tutti i casi dell'ARTMM con esposizione professionale certa
probabile e possibile (477 casi)
25
20
20
15
12
13
14
10
8
10
4
5
0
2
2
6
5
2
0
0
<1920 1920- 1925- 1930- 1935- 1940- 1945- 1950- 1955- 1960- 1965- 1970- 1975- 19801924 1929 1934 1939 1944 1949 1954 1959 1964 1969 1974 1979 1984
Latenza media per periodo di prima
esposizione
1980-1989 (2)
1970-1979 (34)
1960-1969 (97)
1950-1959 (161)
1940-1949 (107)
1930-1939 (58)
1920-1929 (17)
0
20
40
anni
60
%
Latenza per periodo di prima esposizione
< 1950 (183 casi) - >= 1950 (292 casi)
20
15
10
5
0
10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74
CLASSE DI LATENZA (ANNI)
1918-1949
1950-1984
Latenza media per comparto produttivo
CEMENTO AMIANTO ( 13 )
CARPENTERIA METALLICA ( 9 )
COIBENTAZIONE ( 16 )
EDILIZIA ( 22 )
PROD RIPARAZ ROTABILI ( 46 )
IND ALIMENTARE ( 9 )
PORTUALI ( 7 )
VETRO ( 15 )
TERMOIDRAULICA ( 11 )
TRASPORTI TERRESTRI ( 9 )
SIDERURGIA ( 9 )
CANTIERISTICA NAVALE ( 67 )
METALMECCANICA ( 11 )
CERNITA STRACCI ( 6 )
TRASPORTI MARITTIMI ( 16 )
PROD ENERGIA ELET. ( 14 )
TESSILE ( 8 )
ESERCITO ITALIANO ( 8 )
CHIMICA ( 13 )
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Distribuzione di frequenza della latenza
(ARTMM; 477 casi)
40.0
30.0
% 20.0
10.0
0.0
10.-19 20-29 30-39 40-49 50-59 > 60