Protocolli operativi del personale
non vaccinato in caso di
esposizione a rischio
XXXVII Congresso Nazionale ANMDO
Gestire il futuro in Sanità
Bologna, 8-11 Giugno 2011
Dott. Vittorio Lodi U.O. Medicina del Lavoro Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna
D.Lgs 81/08 Titolo X esposizione ad agenti
biologici Capo II obblighi dal datore di lavoro
Art. 271(valutazione del rischio)
• Comma 4. Nelle attività, quali quelle riportate a titolo
esemplificativo nell’allegato XLIV, che, pur non
comportando la deliberata intenzione di operare con
agenti biologici, possono implicare il rischio di
esposizioni dei lavoratori agli stessi, il datore di lavoro
può prescindere dall’applicazione delle disposizioni di
cui agli articoli 273 (Misure igieniche), 274 (Misure
specifiche per strutture sanitarie e veterinarie), commi 1
e 2, 275 (Misure specifiche per i laboratori e gli
stabulari), comma 3, e 279 (Prevenzione e sorveglianza
sanitaria), qualora i risultati della valutazione dimostrano
che l’attuazione di tali misure non é necessaria.
Art. 272.
(Misure tecniche, organizzative, procedurali)
Comma 2. In particolare, il datore di lavoro:
h) definisce procedure di emergenza per
affrontare incidenti;
Art. 277.
(Misure di emergenza)
Comma 3.
• I lavoratori segnalano immediatamente al
datore di lavoro o al dirigente o al
preposto, qualsiasi infortunio o incidente
relativo all’uso di agenti biologici.
CAPO III Sorveglianza Sanitaria
Art. 279. (Prevenzione e controllo)
Comma 2. Il datore di lavoro, su conforme parere del
medico competente, adotta misure protettive particolari
per quei lavoratori per i quali, anche per motivi sanitari
individuali, si richiedono misure speciali di protezione, fra
le quali:
• a) la messa a disposizione di vaccini efficaci per quei
lavoratori che non sono già immuni all’agente biologico
presente nella lavorazione, da somministrare a cura del
medico competente;
• b) l’allontanamento temporaneo del lavoratore secondo
le procedure dell’articolo 42.
CAPO III Sorveglianza Sanitaria
Art. 280. (Registri degli esposti e degli
eventi accidentali)
• Comma 1. I lavoratori addetti ad attività
comportanti uso di agenti del gruppo 3
ovvero 4 sono iscritti in un registro in cui
sono riportati, per ciascuno di essi,
l’attività svolta, l’agente utilizzato e gli
eventuali casi di esposizione individuale.
• agente biologico del gruppo 3: un agente che
può causare malattie gravi in soggetti umani e
costituisce un serio rischio per i lavoratori;
l’agente biologico può propagarsi nella
comunità, ma di norma sono disponibili efficaci
misure profilattiche o terapeutiche (es. Brucelle,
M. tuberculosis, Virus dell’Epatite B, Virus
dell’Epatite C, Virus dell’AIDS);
• agente biologico del gruppo 4: un agente biologico che
può provocare malattie gravi in soggetti umani e
costituisce un serio rischio per i lavoratori e può
presentare un elevato rischio di propagazione nella
comunità; non sono disponibili di norma, efficaci misure
profilattiche o terapeutiche (es. VirusEbola, Virus Lassa,
Virus della febbre emorragica di Crema Congo).
Patologie più frequenti e rischio
correlato
rischio
Infezione
Da paziente ad Da operatore a
operatore
paziente
HIV
Varicella
basso
alto
basso
alto
Zoster
disseminato
intermedio
intermedio
Zoster localizzato
intermedio
intermedio
Congiuntiviti virali
Epatite virale A
alto
basso
alto
raro
Doebbeling B.N. “Protecting Health Care Worker”. Prevention and control of nosocomial infection. Wenzel ed. 1995)
Patologie più frequenti e rischio
correlato
Infezione
rischio
Da paziente ad Da operatore a
operatore
paziente
Epatite virale B
Epatite virale C
basso
basso
raro
?
Herpes simplex
Influenza
basso
intermedio
raro
intermedio
Morbillo
Infezione
meningococcica
alto
basso
alto
?
Doebbeling B.N. “Protecting Health Care Worker”. Prevention and control of nosocomial infection. Wenzel ed. 1995)
Patologie più frequenti e rischio
correlato
Infezione
rischio
Da paziente ad Da operatore a
operatore
paziente
Parotite
Parvovirus B 19
intermedio
intermedio
intermedio
?
Pertosse
Virus respiratorio
sinciziale
Rotavirus
intermedio
intermedio
intermedio
intermedio
intermedio
intermedio
intermedio
intermedio
Rosolia
Doebbeling B.N. “Protecting Health Care Worker”. Prevention and control of nosocomial infection. Wenzel ed. 1995)
Patologie più frequenti e rischio
correlato
Infezione
rischio
Da paziente ad Da operatore a
operatore
paziente
Salmonella/shigella basso
Scabbia
basso
basso
basso
Pertosse
Stafilococco aureo
intermedio
?
intermedio
raro
Streptococco
gruppo A
Sifilide
?
raro
basso
?
Doebbeling B.N. “Protecting Health Care Worker”. Prevention and control of nosocomial infection. Wenzel ed. 1995)
Patologie più frequenti e rischio
correlato
Infezione
rischio
Da paziente ad Da operatore a
operatore
paziente
Tubercolosi
Cytomegalovirus
da basso ad alto
basso
da basso ad alto
basso
Doebbeling B.N. “Protecting Health Care Worker”. Prevention and control of nosocomial infection. Wenzel ed. 1995)
Lo stato vaccinale HBV
• Uno studio condotto (2009) su 9 grandi ospedali
del centro e nord Italia (Sezione Tematica di
Medicina Preventiva del Lavoratori della Sanità
– SIMLII) ha confermato una copertura
anticorpale complessiva bassa 69,7% (31.1 –
84%) e una significativa quota di OS non
responders (0.7 – 8.3% n. 463)
Porru S. Il rischio biologico per i lavoratori della sanità: aggiornamenti e buone prassi alla luce di uno studio multicentrico. Convegno
Nazionale Rischio biologico, psicosociale e biomeccanico per i lavoratori della sanità. SIMLII Pavia 3-5 marzo 2010
P. Carrer Le Malattie Trasmesse Per Via Ematica Focus sulla sorveglianza sanitaria dei lavoratori della sanità: risultati e prospettive di un gruppo di
lavoro multicentrico. Convegno Nazionale Rischio biologico, psicosociale e biomeccanico per i lavoratori della sanità. SIMLII Pavia 3-5 marzo 2010
Lo stato vaccinale HBV
• La letteratura è concorde nel raccomandare
l’effettuazione di ulteriori dosi addizionali di
vaccino, fino a 3 dosi.
• Lo studio ha rilevato che per i non responders in
4 centri è eseguita 1 sola dose di richiamo
mentre in 3 sono somministrate ulteriori dosi.
• In nessun ospedale è stata effettuata una
sistematica verifica di efficacia della gestione dei
non responders.
Lo stato vaccinale
rosolia morbillo varicella parotite
• È stata evidenziata una notevole % di OS
non immuni
(R 10%, M 7%, V 7.2%, P 21.7%)
• In nessuno dei 9 ospedali è attivo un
servizio dedicato per la vaccinazione
contro questi virus
•
Campagna M et al. Le Malattie Esantematiche Focus su screening e sorveglianza sanitaria dei lavoratori della
sanità: risultati e prospettive di un gruppo di lavoro multicentrico. Convegno Nazionale Rischio biologico,
psicosociale e biomeccanico per i lavoratori della sanità. SIMLII Pavia 3-5 marzo 2010
Lo stato vaccinale TB
• La vaccinazione anti tubercolare (BCG) non è
alternativa ad altre misure di protezione, risulta
scarsamente efficace e possibile fonte di
confondimento.
• In Italia obbligatoria solo in casi particolari.
• Lo studio ha evidenziato una percentuale
significativa di OS esposti (57-73%) e una
scarsa adesione alla vaccinazione (9-17%)
•
Placidi D. et al. La tubercolosi. Focus sulla valutazione del rischio e la sorveglianza sanitaria dei lavoratori della
sanità: risultati e prospettive di un gruppo di lavoro multicentrico. Convegno Nazionale Rischio biologico, psicosociale e
biomeccanico per i lavoratori della sanità. SIMLII Pavia 3-5 marzo 2010
Rischio HBV
• Operatori sanitari vaccinati contro l’HBV e che hanno
sviluppato immunità specifica non sono a rischio di
infezione.
• Per un soggetto suscettibile all’infezione il rischio
conseguente a una singola puntura da ago o ad
un’esposizione da taglio a sangue HBV infetto varia tra
6 e 30 % e dipende dallo stato della fonte
relativamente all’epatite B e all’HBeAg.
Soggetti positivi all’HBsAg che sono HBeAg positivi
hanno una maggiore viremia e, quindi, una maggiore
capacità di trasmettere l’infezione rispetto ai soggetti
HBeAg negativi.
Vi è rischio di HBV infezione a seguito di esposizione di
mucose e cute non integra.
• Non è noto un rischio di HBV infezione da esposizione di
cute integra.
Tasso di incidenza e rischio relativo stimato di
epatite B acuta tra gli operatori sanitari e la
popolazione generale in Italia 1995 -2004
•
Tasso di incidenza, numero di casi per 100.000
persone
anno
Operatori sanitari
Popolazione generale
Rischio relativo (95%
CI)
1995
2,3
3,7
0,6 (0,3 – 1,4)
1996
3,5
3,4
1,0 (0,5 – 1,9)
1997
3,4
3,7
0,9 (0,5 – 1,6)
1998
3,9
3,8
1,0 (0,6 – 1,8)
1999
3,0
2,8
1,1 (0,6 – 2,0)
2000
1,1
2,8
0,4 (0,1 – 1,0)
2001
1,1
2,6
0,4 (0,1 – 1,1)
2002
2,4
2,3
1,1 (0,5 – 2,1)
2003
2,7
2,3
1,2 (0,6 – 2,1)
2004
1,9
2,3
0,8 (0,4 – 1,7)
Infection control and hospital epidemiology May 2007, Vol. 28, N.5
Rischio HCV
• Rischio di infezione a seguito di infortunio con ago o
tagliente contaminati da sangue infetto:
Il rischio di infezione è di circa 1.8% (range: 0%–10%).
• Altre modalità di esposizione al rischio di
trasmissione HCV nel personale sanitario:
Sono stati segnalati rari casi di trasmissione
dell’infezione attraverso schizzi di sangue negli occhi.
Il rischio di un simile contagio a seguito di esposizione a
sangue infetto di occhi, naso e bocca è comunque
stimato molto basso.
È stata anche riportata la possibile trasmissione del HCV
a seguito dell’esposizione di cute non integra.
• È ritenuto assente il rischio di infezione a seguito
dell’esposizione di cute integra.
Tasso di incidenza e rischio relativo stimato di
epatite C acuta tra gli operatori sanitari e la
popolazione generale in Italia 1995 -2004
Tasso di incidenza, numero di casi per 100.000
persone
anno
Operatori sanitari
Popolazione generale
Rischio relativo (95% CI)
1995
4,3
1,8
2,4 (1,3 – 4,3)
1996
2,4
1,2
2,0 (1,0 – 4,3)
1997
2,0
1,1
1,7 (0,8 – 3,7)
1998
2,5
1,1
2,3 (1,2 – 4,5)
1999
1,1
0,9
1,2 (0,4 – 3,2)
2000
1,1
0,8
1,4 (0,5 – 3,8)
2001
2,1
0,6
3,4 (1,7 – 6,9)
2002
1,3
0,7
1,9 (0,8 – 4,7)
2003
1,6
0,7
2,4 (1,0 – 5,4)
2004
1,6
0,6
2,8 (1,3 – 6,4)
Infection control and hospital epidemiology May 2007, Vol. 28, N.5
Rischio HIV
• Il rischio medio di infezione HIV a seguito di
puntura o taglio con esposizione a sangue HIV
infetto è dello 0,3% (1 caso su 300)
• Il rischio di infezione per esposizione mucosa a
sangue HIV infetto è stimato essere tra 0,09 e,
0,1% (1 caso su 1000)
• Per esposizone congiuntivale il rischio segnalato
in Italia è dello 0,4%
• Il rischio a seguito di esposizione di cute non
integra è stimato inferiore allo 0,1% (1 caso su
1000)
•
Regione Emilia Romagna Giunta Regionale Direzione Circolare n.7 23.6.2009 Aggiornamento delle
raccomandazioni per il trattamento delle esposizioni occupazionali e non occupazionali a HIV, HBV e/o HCV.
Rischio Varicella
• I dati presenti in letteratura segnalano che i casi di sierosuscettibilità nel personale sanitario con un’anamnesi
negativa o incerta rispetto all’infezione da VZV variano
dal 4% al 47% (media 15%).
• Nel complesso i dati sulla suscettibilità alla varicella da
parte del personale sanitario variano dall’1% al 7%
(media 3%).
• A seguito dell’esposizione in ospedale all’infezione da
VZV il personale suscettibile ha sviluppato la varicella
clinica con un’incidenza variabile tra il 2% e il 16%.
•
•
•
•
CDC: Immunization of Health-Care Workers: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization
Practices (ACIP) and the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) MMWR 1997; 46(RR18);1-42.
Weber D.J, Rutala W.A., Hamilton H. Prevenzione e controllo delle infezioni da varicella-zoster nelle strutture
sanitarie. View e Rewiew Luglio/Dicembre 2000, 17-27.
Regione Emilia Romagna A.S.R. Dossier 123-2006 Epidemie di infezioni correlate all’assistenza sanitaria.
Sorveglianza e controllo. Rischio Infettivo Bologna, 2006
Nota Servizio Sanità Pubblica Regione Emilia Romagna , Gennaio 2010 “ Varicella:indicazioni sulle misure di
prevenzione e sorveglianza per gli operatori sanitari e sociosanitari”.
Rischio Morbillo
• Nel periodo 2001 – 2008 il 5% dei casi di
morbillo sono stati trasmessi in ambito
sanitario
• Nel solo 2008 i casi di morbillo trasmessi n
ambito sanitario sono stati l’11%
•
CDCs Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee Meeting June 15-16, 2009
Rischio Rosolia
• Nel 1996 il 13,5% dei casi notificati interessava donne in
età compresa fra 20 e 40 anni.
• In Italia dove la copertura vaccinale nell'infanzia è
insufficiente, esistono alti livelli di suscettibilità alla
rosolia sia nella popolazione generale, sia nelle donne in
età fertile. Infatti, oltre il 25% dei bambini tra 2 e 14 anni
non presentava anticorpi specifici, ed era suscettibile il
10% delle ragazze tra 15 e 19 anni di età e il 7% delle
donne tra 20 e 39 anni
• Ben documentata è la trasmissione nosocomiale della
rosolia. In letteratura è segnalata la persistenza di una
suscettibilità di circa 10-15% tra i giovani adulti.
•
CDC: Immunization of Health-Care Workers: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization
Practices (ACIP) and the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) MMWR 1997; 46(RR18);1-42.
Rischio TB
• Negli anni ’90 si è documentato negli
operatori sanitari un’incidenza di
tubercolosi doppia rispetto all’attesa (dati
corretti per età, sesso, fattori etnici)
Tuberculosis. Clinical diagnosis and management of tuberculosis, and measures for
its prevention and control. NHS National Instiute for Health and Clinical Excellence
March 2011
Rischio TB
• Il miglior indicatore per la valutazione della
qualità del controllo dell’infezione
tubercolare tra gli operatori sanitari è dato
dal rapporto tra i tassi di notifica di TB tra
gli OS e il tasso di notifica di TB tra la
popolazione generale. Rapporto che
dovrebbe essere ~ 1
•
The global plan to stop TB 2011 – 2015: transforming the fight towards elimination of
tuberculosis. World Health Organization 2010
Ritardo diagnosi TB
• Ritardo tra ricovero caso TB e notifica
12,6 gg (0 – 64 gg)
Contatti con casi di morbillo e
varicella marzo – aprile 2011
• 295 contatti a tutti proposto il controllo
sierologico
• 143 test
• 12 negativi per rosolia
• 10 negativi per morbillo
• 1 negativo per varicella
Infortuni rischio biologico
follow up
261 infortuni
•
•
•
•
•
Percutanee …. 188
Mucocutanee … 73
Follow up chiuso al tempo 0 …. 41,9%
Follow up completati dall’OS … 25,5%
Follow up non completati dall’OS … 28,1
Protocolli post esposizione
Valutare
• Contatto
• Contatto stretto
• Esposizione
HBV
• Controllo tempo 0
• OS vaccinato con documentata risposta anticorpale (>
10 mU/ml anche in passato): nessun provvedimento
• OS non vaccinato:
entro 1-7 gg immunoglobuline specifiche, ciclo vaccinale
rapido 0,1,2, 6-12 mesi (20gg - 20gg - 20 gg - 1aa)
follow up 6-8 sett – 3 mesi – 6 mesi
• OS non responder
immunoglobuline specifiche – follow up
•
•
•
•
MMWR Recomm Rep. 2001 Jun 29;50(RR-11):1-52. Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational
Exposures to HBV, HCV, and HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis.
Puro V, et al. European Occupational Post-Exposure Prophylaxis Study Group. Euro Surveill. 2005 Oct;10(10):260-4. European
recommendations for the management of healthcare workers occupationally exposed to hepatitis B virus and hepatitis C virus.
Ministero della Sanità Circolare 10 dicembre 2000 Vaccinazione per epatite B: precisazioni al DM 20/11/2000 (Aggiornamento del
protocollo per l'esecuzione della vaccinazione contro l'epatite virale B) e alla Circolare n.19 del 30/11/2000 (Protocollo per l'esecuzione
della vaccinazione contro l'epatite virale B)
Regione Emilia Romagna Giunta Regionale Direzione Circolare n.7 23.6.2009 Aggiornamento delle raccomandazioni per il trattamento
delle esposizioni occupazionali e non occupazionali a HIV, HBV e/o HCV.
HBV
• Le HBIg e il vaccino per essere efficaci devono essere somministrati
il più presto possibile rispetto all'esposizione (entro 24-48 ore),
efficacia HBIg entro 7 gg (esposizione percutanea) e vaccino entro
14 gg dall'esposizione.
• La somministrazione delle immunoglobuline iperimmuni deve
sempre essere effettuata a seguito di consenso informato, così
come deve essere sottoscritto anche il rifiuto.
• L'uso delle sole HBIg ha dimostrato in operatori sanitari una
efficacia del 75%; si ritiene di poter assimilare all'ambito
occupazionale l'efficacia riscontrata dalla profilassi combinata in
ambito perinatale (85-95%). L'uso di HBIg è quindi comunque
consigliato e deve essere parte integrante del trattamento di
profilassi.
•
•
Ministero della Sanità Circolare 10 dicembre 2000 Vaccinazione per epatite B: precisazioni al DM 20/11/2000
(Aggiornamento del protocollo per l'esecuzione della vaccinazione contro l'epatite virale B) e alla Circolare n.19 del
30/11/2000 (Protocollo per l'esecuzione della vaccinazione contro l'epatite virale B)
Regione Emilia Romagna Giunta Regionale Direzione Circolare n.7 23.6.2009 Aggiornamento delle
raccomandazioni per il trattamento delle esposizioni occupazionali e non occupazionali a HIV, HBV e/o HCV.
HCV
• Controllo tempo 0
• Follow up dopo 6 mesi (6-8 sett-3-6 mesi)
•
•
•
MMWR Recomm Rep. 2001 Jun 29;50(RR-11):1-52. Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the
Management of Occupational Exposures to HBV, HCV, and HIV and Recommendations for Postexposure
Prophylaxis.
Puro V, et al. European Occupational Post-Exposure Prophylaxis Study Group. Euro Surveill. 2005
Oct;10(10):260-4. European recommendations for the management of healthcare workers occupationally exposed
to hepatitis B virus and hepatitis C virus.
Regione Emilia Romagna Giunta Regionale Direzione Circolare n.7 23.6.2009 Aggiornamento delle
raccomandazioni per il trattamento delle esposizioni occupazionali e non occupazionali a HIV, HBV e/o HCV.
• PPE ?
DESIGN: Open-label pilot trial of peginterferon alfa-2b for HCV
postexposure prophylaxis - dose settimanale per 4 settimane •
Corey KE, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2009 Oct;30(10):1000-5. Pilot study of postexposure prophylaxis
for hepatitis C virus in healthcare workers.
HIV
• Controllo tempo 0
• PPE possibile riduzione del rischio di
trasmissione dell’HIV dell’80%
• Entro 4 ore PPE ottimale
• Entro 24 ore PPE probabilmente efficace
• Dopo 24 non raccomandata / probabilmente non
efficace
• Start kit
• Durata 4 settimane
• Follow up 6-8 sett-3-6 mesi
•
Regione Emilia Romagna Giunta Regionale Direzione Circolare n.7 23.6.2009 Aggiornamento delle raccomandazioni per il trattamento
delle esposizioni occupazionali e non occupazionali a HIV, HBV e/o HCV.
HIV
• HIV positivo  PPE
• HIV sconosciuto, ma testabile
– la PPE è offerta (valutazione rischio), accettata dall'esposto ed
intrapresa in attesa del risultato dell'esame anti-HIV del
paziente fonte. E’ necessario assicurare l'esecuzione
dell'esame, la più rapida possibile al fine di poter interrompere il
trattamento avviato. L'effettuazione del test per HIV il cui
risultato sia disponibile entro 4 ore dall'incidente può fornire un
criterio di giudizio dirimente.
• HIV sconosciuto
– la PPE può essere offerta, sulla base di una valutazione caso
per caso che tenga conto dell'indagine epidemiologica
confidenziale e di criteri clinici, in caso di paziente fonte
sieronegativo o mai testato che possa essere considerato ad
alto rischio di infezione (tossicodipendenti, partner di persone
con infezione da HIV o ad alto rischio mai testati, politrasfusi
prima del 1986) e/o in periodo finestra, così come nel caso in
cui il paziente fonte non sia identificabile
SNLG ISS Consensus Conference Gestione
intraospedaliera del personale HBsAg o anti-HCV
positivo 28.10.1999
• Gli operatori sanitari a rischio di trasmettere
l’infezione da HBV o da HCV come definito
sopra devono essere esclusi dallo svolgere
attività invasive in prima persona (IV).
• Non è necessaria alcuna limitazione per gli
operatori che non sono a rischio di trasmettere
l’infezione da HBV o HCV come definito sopra
(IV).
•
Gli operatori trovati positivi per l’HBV o per l’HCV devono essere tutelati per
quel che riguarda la conservazione del posto di lavoro e la retribuzione
acquisita, anche qualora la loro idoneità alle attività sanitarie debba essere
modificata. La struttura ospedaliera deve assegnare a tali operatori nuove
mansioni il più possibile affini a quelle svolte in precedenza, anche
attraverso un’adeguata riqualificazione. Infine, tali lavoratori devono essere
riesaminati periodicamente per verificare l’andamento dell’infezione e la
risposta ad eventuali trattamenti (IV).
MMWR Recommendations and Reports December 26, 1997 / Vol. 46 / No. RR-18
Immunization of Health-Care Workers Recommendations of the Advisory Committee on
Immunization Practices (ACIP) and the Hospital Infection Control Practices Advisory
Committee (HICPAC)
Operatori Sanitari HBsAg pos
• OS che non eseguono procedure invasive ad alto rischio
(EPP): osservare le precauzioni standard. Nessuna
restrizione salvo evidenza epidemiologica di
trasmissione dell’infezione. Mantenimento costante delle
precauzioni universali
• OS che eseguono procedure invasive ad alto rischio
(EPP):
Non dovrebbero eseguire EPP fino a che non sono stati
esaminati da una commissione di esperti che valuta
quali procedure l’operatore può eseguire considerando il
tipo di procedure, l’esperienza, la capacità e le modalità
operative dell’operatore.
Provvedimento in atto fino alla negativizzazione di
HBeAg.
Department of Health - Health clearance for
tuberculosis, hepatitis B, hepatitis C and HIV: New
healthcare workers Depatment of Health 2007
• OS positivi per HBeAg non dovrebbero
effettuare EPP.
• Se negativi per HBeAg deve essere
testata la carica virale (HBV DNA). Se
HBV DNA è > 103 genoma equivalenti/ml,
non dovrebbero effettuare EPP
Department of Health - Health clearance for
tuberculosis, hepatitis B, hepatitis C and HIV: New
healthcare workers Depatment of Health 2007
• Non sono previste restrizioni lavorative per OS con HBV
DNA < 103 genoma equivalenti/ml, ma devono eseguire il
test annualmente.
• Una nuova linea guida prevede che OS infettati per HBV
ma HBeAg negativi possano effettuare EPP mentre
assumono terapia antivirale in grado di sopprimere il loro
HBV DNA < 103 genoma equivalenti/ml. Terapia e titolo
devono essere monitorati
Bolyard EA Hospital Infection Control Practices Advisory Committee.
Guidelines for Infection Control in health care personnel 1998. Am.J. Infect.
Control 1998; 26: 289-354
Operatori Sanitari sieroconvertiti HCV
• Nessuna restrizione in ambito
professionale, salvo evidenza
epidemiologica di trasmissione
dell’infezione.
• Mantenimento costante delle precauzioni
universali
Department of Health - Health clearance for
tuberculosis, hepatitis B, hepatitis C and HIV: New
healthcare workers Depatment of Health 2007
• OS anti HVC positivi e HCV RNA positivi
non dovrebbero eseguire EPP
Bolyard EA Hospital Infection Control Practices Advisory Committee.
Guidelines for Infection Control in health care personnel 1998. Am.J.
Infect. Control 1998; 26: 289-354
• OS HIV positivi non dovrebbero eseguire
EPP fino a che non sono stati esaminati
da una commissione di esperti che valuta
quali procedure l’operatore può eseguire
considerando il tipo di procedure,
l’esperienza, la capacità e le modalità
operative dell’operatore. Mantenimento
costante delle precauzioni universali. Fare
riferimento a regolamentazioni o
raccomandazioni dello stato o locali.
Department of Health - Health clearance for
tuberculosis, hepatitis B, hepatitis C and HIV: New
healthcare workers Depatment of Health 2007
• OS con anticorpi anti HIV positivi non
dovrebbero eseguire EPP
Infezioni aerotrasmesse
• Esposto può essere definito “colui che è
stato nella stessa stanza o zona servita
dallo stesso sistema di aerazione, nello
stesso periodo di tempo di un paziente
con morbillo o per più di un’ora dopo che il
paziente ha lasciato la stanza/zona”
•
Regione Emilia Romagna A.S.R. Dossier 123-2006 Epidemie di infezioni correlate all’assistenza
sanitaria. Sorveglianza e controllo. Rischio Infettivo Bologna, 2006
Varicella
• OS suscettibile, venuto a contatto con pazienti
con Varicella/Zoster deve essere allontanato (?)
dal posto di lavoro dal 10°al 21°giorno. Va
offerta profilassi vaccinale il prima possibile.
• Gli OS suscettibili trattati con immunoglobuline
vanno allontanati (?) dal lavoro fino al 28°giorno
dopo ultima esposizione.
• Se malattia fino alla cicatrizzazione delle lesioni
• I lavoratori suscettibili non devono entrare nella stanza
del paziente (varicella/zoster), se sono disponibili
operatori immuni.
•
•
•
MMWR Recommendations and Reports December 26, 1997 / Vol. 46 / No. RR-18 Immunization of Health-Care
Workers Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) and the Hospital
Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC)
Regione Emilia Romagna A.S.R. Dossier 123-2006 Epidemie di infezioni correlate all’assistenza sanitaria.
Sorveglianza e controllo. Rischio Infettivo Bologna, 2006
Nota Servizio Sanità Pubblica Regione Emilia Romagna , Gennaio 2010 “ Varicella:indicazioni sulle misure di
prevenzione e sorveglianza per gli operatori sanitari e sociosanitari”.
Zoster
• Agli OS suscettibili deve essere limitato il
contatto con pazienti, in particolare evitare
contatto con pazienti immunocompromessi
•
MMWR Recommendations and Reports December 26, 1997 / Vol. 46 / No. RR-18 Immunization of Health-Care
Workers Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) and the Hospital
Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC)
Varicella
• 1 unica dose di vaccino è efficace nel prevenire
la malattia o nel modificarne la gravità se
somministrata entro 3 giorni dall’esposizione.
• Entro 3 giorni dall’esposizione al rash ha
un’efficacia del 90% nel prevenire la malattia
• Entro 5 giorni dall’esposizione al rash ha
un’efficacia del 70% nel prevenire la malattia e
del 100% nel ridurre la gravità della malattia
Varicella
• OS vaccinati con 2 dosi che vengono a contatto con un
caso di Varicella/Zoster devono essere monitorati
giornalmente dal 10°al 21°giorno. In caso di comparsa
di sintomi vanno allontanati dal posto di lavoro.
• OS vaccinati con 1 sola dose che vengono a contatto
con un caso di Varicella/Zoster devono ricevere, se non
controindicata, la seconda dose il prima possibile ed
essere monitorati giornalmente dal 10°al 21°giorno.
• In caso di rash varicelloso entro 6 settimane da
vaccinazione vanno allontanati da pz ad alto rischio;
possono prestare assistenza altrove con lesioni coperte.
•
Nota Servizio Sanità Pubblica Regione Emilia Romagna , Gennaio 2010 “ Varicella:indicazioni sulle misure di prevenzione e sorveglianza
per gli operatori sanitari e sociosanitari”
Morbillo
• Ricerca di soggetti suscettibili, cui va offerta la
vaccinazione antimorbillosa (o antimorbilloparotite-rosolia).
• La vaccinazione, effettuata entro 72 ore
dall’esposizione, ha una discreta efficacia
protettiva (immunoprofilassi attiva non solo
come trattamento post-esposizione, ma anche e
soprattutto come occasione di recupero dei
soggetti non vaccinati).
•
•
Circolare n° 4 del 13 marzo 1998 Protocollo 400.3/26/1189 MISURE DI PROFILASSI PER ESIGENZE DI
SANITA’ PUBBLICA Provvedimenti da adottare nei confronti di soggetti affetti da alcune malattie infettive e nei
confronti di loro conviventi o contatti
Ministero della Sanità Circolare n° 12 del 13 luglio 1999 Controllo ed eliminazione di morbillo, parotite e rosolia
attraverso la vaccinazione
Morbillo
• Possibile anche la somministrazione di
immunoglobuline specifiche che è riservato a
situazioni “a rischio”, in cui è prevedibile un
andamento più grave ed una maggiore
frequenza di complicazioni della malattia ed in
cui sia controindicato il vaccino, in particolare:
gravidanza, immunodepressione. Il loro impiego,
previa acquisizione di consenso informato, deve
avvenire tassativamente entro 6 giorni
dall’esposizione.
• la somministrazione di immunoglobuline oltre il terzo
giorno del periodo di incubazione non è in grado di
prevenire la malattia
Morbillo
Allontanamento (?) degli OS suscettibili dal 10°
giorno dopo la prima esposizione al 21° giorno
dopo l’ultima (28° giorno se sono state
somministrate immunoglobuline specifiche);
se malattia fino a 7 giorni dalla comparsa del
rash
• I lavoratori suscettibili non devono entrare nella
stanza del paziente se sono disponibili operatori
immuni
•
•
MMWR Recommendations and Reports December 26, 1997 / Vol. 46 / No. RR-18 Immunization of Health-Care
Workers Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) and the Hospital
Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC)
Regione Emilia Romagna A.S.R. Dossier 123-2006 Epidemie di infezioni correlate all’assistenza sanitaria.
Sorveglianza e controllo. Rischio Infettivo Bologna, 2006
Rosolia
• Verifica dello stato vaccinale di tutti i contatti,
con vaccinazione di tutti i suscettibili di età
superiore a 12 mesi, con particolare riguardo
agli OS di sesso femminile in età fertile.
• La vaccinazione antirosolia non sembra in grado
di prevenire con certezza, anche se
somministrata tempestivamente, l’infezione e la
malattia in soggetti suscettibili esposti.
• La somministrazione di immunoglobuline a
scopo di rofilassi passiva post-esposizione non
è indicata
•
Ministero della Sanità Circolare n° 12 del 13 luglio 1999 Controllo ed eliminazione di morbillo, parotite e rosolia
attraverso la vaccinazione
Rosolia
• Allontanamento (?) degli OS suscettibili
dal 7° giorno dopo il primo contatto fino al
21° giorno dopo l’ultimo contatto*
• Se compare malattia fino a 5° giorno dopo
la comparsa del rash*
•
•
* MMWR Recommendations and Reports December 26, 1997 / Vol. 46 / No. RR-18 Immunization of Health-Care
Workers Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) and the Hospital
Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC)
Ministero della Sanità Circolare n° 12 del 13 luglio 1999 Controllo ed eliminazione di morbillo, parotite e rosolia
attraverso la vaccinazione
Parotite epidemica
• Verifica stato vaccinale contatti
• Allontanamento (?) degli OS suscettibili dal 12° al
25°/26° giorno dopo l’esposizione
• Se compare malattia fino al 9° giorno dopo l’inizio dei
sintomi
• La vaccinazione antiparotite è utile, anche se non in
grado di prevenire la comparsa della malattia in tutti i
vaccinati. I suscettibili possono essere riammessi alla
frequenza di collettività immediatamente dopo la
vaccinazione antiparotite*.
• La somministrazione di immunoglobuline, anche
specifiche, non è efficace come trattamento postesposizione.
•
MMWR Recommendations and Reports December 26, 1997 / Vol. 46 / No. RR-18 Immunization of Health-Care Workers Recommendations of the
Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) and the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC)
•
* Ministero della Sanità Circolare n° 12 del 13 luglio 1999 Controllo ed eliminazione di morbillo, parotite e rosolia attraverso la
vaccinazione
Pertosse
• Verifica stato vaccinale contatti
• Allontanamento degli OS suscettibili per 14
giorni dall’ultima esposizione o per 5 giorni
dall’inizio di un ciclo di antibioticoprofilassi, con
eritromicina.
• Soggetti sintomatici*: allontanamento per 5
giorni dopo l’inizio di una terapia antibiotica
efficace
• Soggetti asintomatici*: nessuna restrizione in
corso di profilassi antibiotica
•
•
* MMWR Recommendations and Reports December 26, 1997 / Vol. 46 / No. RR-18 Immunization of Health-Care Workers
Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) and the Hospital Infection Control Practices Advisory
Committee (HICPAC)
Circolare n° 4 del 13 marzo 1998 Protocollo 400.3/26/1189 MISURE DI PROFILASSI PER ESIGENZE DI SANITA’ PUBBLICA
Provvedimenti da adottare nei confronti di soggetti affetti da alcune malattie infettive e nei confronti di loro conviventi o contatti
Tubercolosi
• OS a “contatto stretto” con caso di TB ricerca
ITBL (TST/IGRA) / malattia
• Malattia: allontanamento dall’attività -trattamento
• TST / IGRA negativo: gli OS per i quali è indicata
la vaccinazione con BCG ma che la rifiutino, o
comunque non la effettuino, vanno destinati a
servizi non a rischio per TB
•
•
•
Department of Health Health clearance for tuberculosis, hepatitis B, hepatitis C and HIV: New healthcare workers
Depatment of Health 2007
CDC 2009
Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali Aggiornamento delle raccomandazioni per le attività di
controllo della tubercolosi “Gestione dei contatti e della tubercolosi in ambito assistenziale” 2009
Tubercolosi
• OS con diagnosi di infezione tubercolare latente
(LTBI): nessuna restrizione lavorativa
• OS con diagnosi di LTBI recente: nessuna
restrizione lavorativa
• Il trattamento dell’infezione tubercolare latente è
raccomandato per tutti gli OS ai quali è stata
posta diagnosi di infezione tubercolare recente
ed esclusa una TB attiva
•
•
•
Department of Health Health clearance for tuberculosis, hepatitis B, hepatitis C and HIV: New healthcare workers
Depatment of Health 2007
CDC 2009
Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali Aggiornamento delle raccomandazioni per le attività di
controllo della tubercolosi “Gestione dei contatti e della tubercolosi in ambito assistenziale” 2009