UNIVERSITA’ DI PADOVA
DIPARTIMENTO DI SCIENZE
CHIRURGICHE E GASTROENTEROLOGICHE
SEZIONE DI CLINICA CHIRURGICA 1^
DIR.: PROF. D. F. D’AMICO
UNITA’ OPERATIVA DI ENDOSCOPIA CHIRURGICA
DIRIGENTE RESPONSABILE: PROF. L. NORBERTO
LA LASER-TERAPIA
DELL’ESOFAGO DI BARRETT
•
NORBERTO L.
• POLESE L.
• ANGRIMAN I.
• ERROI F.
• NERI D.
• DONADI M.
• PAGANO D.
• SCARPA M.
• RUFFOLO C.
• FREGO M.
• D’AMICO D. F.
TERAPIA ESOFAGO DI BARRETT
TRATTAMENTI
• CHIRURGIA:
- Plastica anti reflusso  riduce rischio progressione
metaplasia
- EGP  per degenerazione ad HGD ed ADK
• TERAPIA FARMACOLOGICA:
- PPI  agisce solo sui sintomi e sull’esofagite
• ENDOSCOPIA:
- Plastiche anti-reflusso
- Ablazione di metaplasia e displasia
TERAPIA ESOFAGO DI BARRETT
METODICHE ENDOSCOPICHE ABLATIVE
•
•
•
•
•
•
•
Mucosectomia
PDT
APC
Radiofrequenza
Crioterapia
Legatura
Laser di potenza
ESOFAGO DI BARRETT:
MUCOSECTOMIA DIATERMICA
• Indicata in presenza di displasia di alto grado (HGD)
o di degenerazione neoplastica in paz. non operabili
• Possibilità di complicanze:
- Perforazioni
- Emorragie
- Stenosi
May A. et al. - European J Gastroenterol.& Hepatol. 2002
ESOFAGO DI BARRETT:
LIMITI DELLA TERAPIA
ABLATIVA ENDOSCOPICA
• PERSISITENZA METAPLASIA INTESTINALE
• DEGENERAZIONE ADENOCA (sotto all’epitelio squamoso rigenerato)
 IMPORTANZA DELLA PROFONDITA’ D’AZIONE
• RECIDIVA EPITELIO METAPLASICO INTESTINALE:
- associazione di Plastica antireflusso o di Terapia medica
ESOFAGO DI BARRETT:
TERAPIA ENDOSCOPICA ABLATIVA
• LASER DI POTENZA ( Nd:YAG e DIODI ):
- Penetrazione tissutale: 5 - 6 mm
• A. P. C.:
- Penetrazione tissutale: 1 - 3 mm
Norberto L, Polese L, et al. World J Surg. 2004;28:350-354
ESOFAGO DI BARRETT:
ARGON PLASMA COAGULATION (A.P.C.)
• Ablazione superficiale: Penetrazione tissutale: 1 mm
• Persistenza metaplasia intestinale sottosquamosa: 30%
Byrne J.P. et al - Am. J. Gastroenterol. 1998
• Recidiva della metaplasia intestinale: 62 % (dopo 3 anni)
Van Laethem J.L. et al. - Gut 2000
ESOFAGO DI BARRETT:
CONCLUSIONI APC
• APPARECCHIATURA MENO COSTOSA E MENO
POTENTE RISPETTO AI LASER DI POTENZA:
- MAGGIORE DIFFUSIONE
- RIDOTTE COMPLICANZE
• INDICAZIONI PRIORITARIE:
- LESIONI SUPERFICIALI
- LESIONI SANGUINANTI
ESOFAGO DI BARRETT:
PHOTO-DYNAMIC THERAPY ( P.D.T.)
• Ablazione completa: 36-43%
• Penetrazione tissutale superficiale: 2 mm
• Persistenza metaplasia intestinale sottosquamosa con
possibilità di degenerazione adenocarcinomatosa: 5%
• Complicanze: stenosi ( 12-35 % ) e fotosensibilizzazione
Overholt B.F. et al. - Gastontest. Endosc. 1999
LASER TERAPIA ESOFAGO DI BARRETT
CLINICA CHIRURGICA 1^
PADOVA
Agosto 1997 - Agosto 2007
•
•
•
•
Pazienti trattati
M/F
Età media
Range
22
19/3
56 aa
32-73 aa
LASER TERAPIA ESOFAGO DI BARRETT
CLINICA CHIRURGICA 1^
PADOVA
Agosto 1997-Agosto 2007
•
•
•
•
ESAME ISTOLOGICO
Metaplasia Intestinale ( MI )
Indefinito per NIN
NIN basso grado
NIN alto grado
16
1
3
2
Totale
22
LASER TERAPIA ESOFAGO DI
BARRETT
NIN ALTO GRADO
• BIOPSIE ripetute: 4 per ogni cm
• ECO-ENDOSCOPIA per T e N
• VALUTAZIONE per intervento chirurgico
LASER TERAPIA ESOFAGO DI BARRETT
CLINICA CHIRURGICA 1^ - PADOVA
TIPO ENDOSCOPICO DI LESIONE
• CIRCONFERENZIALE
• CON ISOLE
• A FIAMMA
TOTALE
9
9
4
22
LASER TERAPIA ESOFAGO DI BARRETT
CLINICA CHIRURGICA 1^ - PADOVA
ESTENSIONE ENDOSCOPICA DI LESIONE
•
•
•
•
Lunghezza media metaplasia
Range
Long (  3 cm )
Short ( < 3 cm )
3,6 cm
1-12 cm
13 paz
9 paz
LASER TERAPIA ESOFAGO DI BARRETT
CLINICA CHIRURGICA 1^ - PADOVA
INTERVENTI PRECEDENTI
• Plastica anti reflusso(Nissen Rossetti)
• Billroth 2 ( per ulcera peptica )
• EGP
(Adenok su BE T1m)
7
1
1
LASER TERAPIA ESOFAGO DI BARRETT
MATERIALI
• LASER :
- aa 1997-99
Nd : YAG laser (MBB)
- aa 2000-2007
Laser a diodi (Dornier)
- Fibre non a contatto
• ENDOSCOPI :
- Video-endoscopi foto-schermati (Olympus)
- Endoscopi a fibre ottiche testa bianca (Olympus)
ESOFAGO DI BARRETT
MATERIALI LASER-TERAPIA
• LASER Nd:YAG MBB Medilas 2:
- Lunghezza d’onda 1064 nm
- Potenza massima 100 watts
• LASER a DIODI DORNIER Medilas D:
- Lunghezza d’onda 940 nm
- Potenza massima
60 watts
LASER TERAPIA ESOFAGO DI BARRETT
METODO
•
•
•
•
Regime ambulatoriale
Anestesia locale Xylocaina spray
Sedazione con Propofol
Terapia con Inibitori di pompa
(eccetto portatori di Plastica anti-reflusso)
• Metodo retrogrado gastro-orale
• Distanza fibra-parete 1 cm
• Sbiancamento della mucosa
LASER TERAPIA ESOFAGO DI BARRETT
METODO
• HGD:
• LGD, MI:
SEDUTE
mensili x 3 mesi,
poi ogni 3 mesi x 1 anno
ogni 3 mesi x 1 anno,
poi ogni 6 mesi fino a eradicazione
• FOLLOW-UP: ogni anno
• BIOPSIE:
ogni cm ai 4 quadranti
LASER TERAPIA ESOFAGO DI BARRETT
Clinica Chirurgica 1^ - Padova
RISULTATI
•
•
•
•
•
Numero sedute laser totali
174
Media sedute/paz
8
Media sedute/ cm
2,8
Media J/ seduta
1331±856
Media J/ cm / seduta
503
LASER TERAPIA ESOFAGO DI BARRETT
Clinica Chirurgica 1^ - Padova
RISULTATI
• COMPLICANZE :
0%
• TOLLERABILITA’ : ottima :
- 1 caso di bruciore retrosternale per 24 ore (5 %)
• APPLICABILITA’ :
100 %
LASER TERAPIA ESOFAGO DI BARRETT
Clinica Chirurgica 1^ - Padova
RISULTATI
Lunghezza metaplasia pre-terapia
Lunghezza dopo terapia
Guarigione completa
(Conferma istologica)
Riduzione media area metaplasica
3,6 ± 2,68 cm
0,8 ± 1,38 (p<0,0001)
13/22 (60 %)
82 %
LASER TERAPIA ESOFAGO DI BARRETT
RISULTATI
•
•
•
•
FATTORI DETERMINANTI
IL SUCCESSO TERAPEUTICO
% Ablazione
Short Barrett
93 ± 13
Long Barrett
73 ± 28 ( p = 0,06 )
> 3 sed/cm
94 ± 12
< 3 sed/cm
69 ± 28 ( p < 0,01 )
Migliori risultati nelle forme
di short Barrett (<3 cm)
100
P=0,06
90
% ablazione endoscopica
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Short
Long
Risultato soddisfacente con almeno
3 sedute di laser per 1 cm di
estensione in lunghezza
120
P<0,01
% ablazione endoscopica
100
80
60
40
20
<3 sed/cm
0
3 sed/cm
LASER TERAPIA ESOFAGO DI BARRETT
RISULTATI
FATTORI NON DETERMINANTI
• INTERVENTO di Plastica anti reflusso vs PPI
• ETA’
• SESSO
ESOFAGO DI BARRETT
EFFICACIA LASER-TERAPIA
100
% BE ablation
80
P=n.s.
60
40
20
PPI
Antireflux
surgery
0
Norberto L, Polese L, et al. World J Surg. 2004;28:350-354
LASER TERAPIA ESOFAGO DI BARRETT
RISULTATI ISTOLOGICI
( Follow-up medio 52 mesi, Range 7 - 115 mesi )
•
•
•
•
Guarigione displasia
6/6 ( 100 % )
Guarigione MI
13/22 ( 60 % )
Recidiva MI
1/13 ( 7,7 % ) a 6 aa
Progressione di malattia 0/22 ( 0 % )
LASER TERAPIA ESOFAGO DI BARRETT
CONCLUSIONI
VANTAGGI
•
•
•
•
Metodica sicura  senza complicanze
Ben tollerata
Guarigione 100 % displasia ( 6/6 )
No progressione di malattia ( 0 % )
LASER TERAPIA ESOFAGO DI BARRETT
CONCLUSIONI
LIMITI
• Mancanza di materiale per es. istologico completo
• Guarigione completa MI
60 %
( Riduzione media dell’area metaplasica 82 % )
• Recidiva MI
7,7 %