Prof Gianluca Perseghin
10 lezioni
Esame scritto con 3 domande “aperte” a partire da Febbraio
2010
Libro di testo: Igiene Generale della Scuola e dello Sport di
A Boccia e G Ricciardi
Idelson-Gnocchi Ed
Calendario delle Lezioni 1
1) 5/10/09 ore 8:30
Presentazione del corso, definizione di Sanità Pubblica, Igiene,
Educazione Sanitaria e Prevenzione
2) 19/10/09 ore 8:30
Principi di epidemiologia: malattie infettive e malattie cronico
degenerative, fattori causali, di rischio e di protezione, Mortalità,
Morbidità e altri tassi
3) 26/10/09 ore 8:30
Indagini epidemiologiche
4) 26/10/09 ore 14:30
Epidemiologia malattie cronico degenerative: malattie
cardiovascolari
5) 2/11/09
Epidemiologia malattie cronico degenerative: malattie
cardiovascolari
Calendario delle Lezioni 2
6) 9/11/09 ore 8:30
Epidemiologia malattie cronico degenerative: Obesità
7) 9/11/09 ore 14:30 G08
Epidemiologia malattie cronico degenerative: Diabete
8) 16/11/09 ore 8:30
Epidemiologia malattie cronico degenerative: Tumori
9) 30/11/09 ore 8:30
Epidemiologia delle malattie cronico degenerative: Osteoporosi
10) 14/12/09 ore 8:30
Simulazione esame
Definizione di diabete mellito
Aumento della concentrazione
plasmatica di glucosio nel
sangue
Definizione di diabete mellito
Il diabete mellito è una malattia cronica
dovuta a carenza assoluta o relativa di
insulina
Definizione di diabete mellito
caratterizzata da due principali difetti:
• insulino-resistenza e/o
• deficit di secrezione dell’insulina
(disfunzione della b-cellula pancreatica
nell’isola di Langerhans)
e da alterazioni del metabolismo
glucidico, lipidico e protidico.
L’Epidemia Diabete in Italia
Nel 2000 ~ 3,6 milioni di diabetici (diagnosticati e non)
Pazienti con DM ( x 100000 )
WHO, 1999 (http://www.who.int/ncd/dia/dia_est.htm)
5.000
4365
4.000
3369
3458
3592
3.000
2.000
1995
1997
2000
2025
Italia :Nel ‘98 circa il 7% (10.000 mld) dell’intera spesa sanitaria nazionale è
stata assorbita dalla popolazione diabetica
Il 40% delle risorse è dedicato alla cura delle complicanze
Prevalenza dei vari
tipi di diabete
DM tipo 2
DM tipo 1
Sindromi
genetiche
LADA
MODY
• In Europa : circa 18 mln di persone sono affette da diabete
• In Italia : la prevalenza del diabete noto era del 3% (circa 1.700.000) nel
2000; è del 4,6% nel 2006
• Si prevede un incremento al 7% entro il 2010.
Classificazione del diabete mellito
Tipo 1 : < 5% - Immuno-mediato o
Idiopatico distruzione cell b-pancreas
(Insulae pancreatiche)
Diabetes Care 2005, 28: S37-S42
Classificazione del diabete mellito
Tipo 2 : 95% - Insulino-Resistenza + deficit
insulinico relativo
Diabetes Care 2005, 28: S37-S42
Classificazione del diabete mellito
Diabete secondario: < 1%
Pancreasectomia; farmaci; Malattie
Endocrine
Diabete gestazionale : compare in
Gravidanza in soggetti predisposti
LADA
Diabetes Care 2005, 28: S37-S42
L’insulina
Diabete di tipo 1
• Caratteristiche :
– Insorgenza in età infanto giovanile
– Patogenesi prevalentemente autoimmune
– Parziale o completa distruzione delle cellule
beta (C-peptide basso/molto basso)
– Insulino-dipendenza assoluta
– Complicanza acuta prevalente la
chetoacidosi
– Complicanze croniche prevalenti di tipo
microvascolare (retina, rene, nervo )
Diabete di tipo 2
• Caratteristiche :
– Insorgenza in età adulta (età media all’insorgenza
però in calo in tutto il mondo)
– Patogenesi prevalentemente legata a :
• progressivo ma lento calo della produzione di insulina ,
prevalentemente della fase precoce
• resistenza periferica alla azione della insulina
– Insulino indipendenza per lunga parte della vita
– Complicanze acute prevalenti la ipoglicemia ed
eventualmente il coma iperosmolare
– Complicanze croniche prevalenti di tipo
macrovascolare (infarto, vasculopatie periferica, ictus)
Diabete mellito di tipo 2 nei
bambini/ragazzi
Associato ad obesità e insulinoresistenza
Alla diagnosi possono essere
presenti perdita di peso e chetosi
In forte aumento nei paesi
asiatici
BMJ 2001
Storia naturale del
diabete di tipo 2
Glucosio
Glicemia postprandiale
300
mg/dL
Glicemia a digiuno
200
100
Insulino resistenza
200
(%)
100
0
A rischio
per diabete
-10 -5
0
Livelli di insulina
Disfunzione cellule beta
5
10
15
20
25
30
Anni
Bergenstal RM, International Diabetes Center
L’impatto del diabete mellito:
le complicanze croniche
Le complicanze vascolari croniche del
diabete mellito che possono interessare le
grosse arterie (macroangiopatia) e/o le
piccole arterie (microangiopatia)
colpiscono ancora la maggioranza dei
pazienti diabetici e sono causa di elevata
morbilità e mortalità
Therapy for diabetes mellitus and
related disorders 2004, 241-246, ADA eds
L’impatto del diabete mellito:
Therapy for diabetes mellitus and
le complicanze croniche related disorders
2004, 241-246, ADA eds
La macroangiopatia può colpire:
1) il distretto coronarico (IMA)
2) quello cerebrale (ICTUS)
3) le arterie degli arti inferiori
(Arteriop,Amputazioni)
L’impatto del diabete mellito:
Therapy for diabetes mellitus and
le complicanze croniche related disorders
2004, 241-246, ADA eds
La microangiopatia può colpire:
1) la retina (retinopatia)
2) il rene (nefropatia)
3) il sistema nervoso periferico
(neuropatia)
Complicanze micro e macrovascolari
fortemente invalidanti
Stroke
Diabetic
retinopathy
Leading cause
of blindness
in working-age
adults1
1.2- to 1.8-fold
increase in stroke3
Cardiovascular
disease
80% diabetic patients
die from CV events4
Diabetic
nephropathy
Leading cause of
end-stage renal disease2
1Fong
Diabetic
neuropathy
Leading cause of
non-traumatic lower
extremity amputations5
DS, et al. Diabetes Care 2003;26 (Suppl. 1):S99–S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003;26 (Suppl. 1):S94–S98.
3Kannel WB, et al. Am Heart J 1990;120:672–676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.
5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003;26 (Suppl. 1):S78–S79.
Complicanze vs durata DM
prevalenza
diagnosi DM
macroang
-7-10
anni
microang
Diabete e CVD
rischio relativo di mortalità CVD
3
rischio
relativo
2
1
0
no DM
no IMA
no DM
IMA
DM
no IMA
DM
IMA
Mukamal KJ et al Diabetes Care 24; 1422, 2001
STUDIO MRFIT
Mortalità (x 10.000 anni/uomo)
Tasso di mortalità cardiovascolare per fasce di
età in diabetici e non diabetici di sesso maschile
180
174.3
160
132.1
140
120
100
73.9
80
52.9
60
33
40
20
0
50.4
13.1
6.8
35-39
40-44
Non diabetici
34.4
22.4
45-49
Anni
Diabetici
50-54
55-57
La microangiopatia:
retinopatia
La retinopatia diabetica (RD) è ancora
oggi la principale causa di perdita del
visus, fino alla completa cecità, nei
pazienti diabetici
In Italia, la RD è la prima causa di
cecità nella popolazione generale
nell'intervallo di età 20-70 anni
Diabetologia 2002, 45: 1617-1634
La microangiopatia:
retinopatia
Con l’aumentare della durata del
diabete, aumenta la prevalenza della
RD, che, dopo 25-30 anni di malattia,
colpisce circa il 90% dei pazienti (il 20%
dei quali ha una retinopatia proliferante)
Nel diabete tipo 2 la retinopatia
diabetica può essere presente già
alla diagnosi
Diabetologia 2002, 45: 1617-1634
La microangiopatia: nefropatia
La nefropatia diabetica è la principale causa di
insufficienza renale cronica nella popolazione
generale
La sua incidenza cumulativa a 25 anni dall’insorgenza
del diabete è del 30-40%. Chi non ha sviluppato
nefropatia diabetica dopo 25 anni di diabete
difficilmente la svilupperà in seguito
La nefropatia diabetica, nelle sue varie fasi, è un fattore
di rischio di notevole importanza per malattia
cardiovascolare, di 2-3 volte più frequente nei pazienti
diabetici con danno renale
Diabetes Care 2005, 28: S94–S98
La microangiopatia: neuropatia
La neuropatia diabetica colpisce il 20-50%
dei pazienti diabetici con durata del diabete
maggiore di 15 anni
Può interessare il sistema nervoso
periferico e/o quello autonomico
Perdita della sensibilità al dolore, al calore
agli arti inferiori o iperestesia dolorosa di un
solo nervo (cranico) o di nervi periferici (ND
sensitivo-motoria)
Tra le conseguenze della neuropatia
autonomica si segnalano l’ipotensione
ortostatica, la gastroparesi e l’impotenza
Il piede diabetico
Neuropatia periferica sensitivo-motoria e
danno vascolare arterioso alle estremità
contribuiscono alla comparsa del piede
diabetico che rappresenta una causa
frequente di ospedalizzazione
Ulcere del piede si sviluppano nel 7-15%
dei pazienti diabetici nel corso della loro
storia di malattia
L’Ulcera e l’ulcera infetta sono la causa
principale delle amputazioni agli arti inferiori
nei diabetici
Wound Care 2005, 14: 101-103
Diabete e CVD
1 - Fattori di rischio specifici
• Iperglicemia
• Insulino resistenza
2 - Associazione di più fattori di rischio
• Dislipidemia
• Ipertensione
• Obesità
• Stato protrombotico
Emoglobina glicata (%)
9
UK Prospective Diabetes
Study
8
Terapia
Convenzionale
7
Terapia intensiva
con:
Clorpropamide
Glibenclamide
Insulina
6
5
0
3
6
9
tempo (anni)
12
15
UKPDS Group, Lancet 352: 837-853, 1998
Diabete e CVD
1 - Diabete aumenta sensibilmente il rischio CVD
2 - Controllo glicemico è utile a ridurre CVD ?
3 - Controllo pressorio riduce le complicanze
microvascolari e gli eventi cerebrali, ma non
quelli coronarici
4 - La terapia ipolipemizzante previene gli
eventi coronarici
Steno 2 NEJM 2003: 348: 383-93
“Taken together, these data suggest that a long-term, targeted,
intensive intervention involving multiple risk factors reduces the risk
of both cardiovascular and microvascular events by about 50
per cent among patients with type 2 diabetes and microalbuminuria”
5 - La riduzione del rischio CVD nel paziente
diabetico prevede interventi multipli
TERAPIA
TRE Capisaldi:
DIETA
ATTIVITA’ FISICA
FARMACI
E’ possibile rallentare la progressione da alterata
tolleranza glicidica a diabete ?
Study
No. of IGT Duration Intervention Incidence
patients
(years)
reduction
(%)
Da Qing1
577
6.0
Diet and
exercise
42–46
Finnish Diabetes
Prevention
Program (DPP)2
522
3.2
Diet and
exercise
58
American Diabetes
Prevention Program
(DPP)3
3,234
3.0
Diet and
exercise
Metformin
58
Study to Prevent
Non-Insulin
Dependent Diabetes
(STOP-NIDDM)4
1,429
1Pan
3.0
Acarbose
31
25
2Tuomilehto J, et al. N Engl J Med 2001;344:1343–50.
XR, et al. Diabetes Care 1997;20:537–44.
4
WC, et al. N Engl J Med 2002;346:393–403. Chiasson JL, et al. Lancet 2002 (in press).
3Knowler
Finnish Prevention Study
N Engl J Med, Vol. 344, No. 18 · May 3, 2001
Reduction in the Incidence of Type 2 Diabetes
with Lifestyle Intervention or Metformin
Diabetes Prevention Program
Research Group NEJM 346:393, 2005