ASIAM
IV Congresso Nazionale
Riccione 16/18 maggio 2014
Terapia nel Diabete mellito e riduzione della
morbilità e mortalità cardiovascolare
I farmaci sono tutti uguali ?
Claudio Ferri
Università dell’Aquila
Cattedra e Scuola di Medicina Interna – Dipartimento MeSVA
Divisione di Medicina Interna e Nefrologia – Ospedale San Salvatore
Rischio Cardiovascolare e Diabete mellito
Prevalenza del diabete mellito in Italia
Prevalence of Diabetes mellitus in Italy
- 5
- 4
Percentage
- 3
20 –
16 –
12 –
8–
Crude
Prevalence
3
- 2
4%
- 1
4–
- 0
0–
2000 2007
Monesi L et al Diabet Med. 2012;29(3):385-92
2000 2007
Incidence x 1000 x year
Stable
Prevalence of diabetes mellitus in hypertensives in Italy
(n=52.715)
n=15.114
n=29.473
n=19.162
n=7.903
Volpe M, et al. J Hypertension 2007;25(7):1491-8
Prevalenza di Diabete mellito e, nel suo contesto, di Diabete mellito non diagnosticato
(NHANES: 2005-2006)
100
80
60
>12 anni
>20 anni
40
>65 anni
Di cui
20
0
87.1
12.9
39.7 39.8 46.2
Non diabetici
Diabetici
Non diagnosticati
14,611 individuals aged > 12 years.Using A1C criteria, the crude prevalence of total diabetes in adults aged > or =20 years was 9.6%
(20.4 million), of which 19.0% was undiagnosed (7.8% diagnosed, 1.8% undiagnosed using A1C > 6.5%). Diabetes Care. 2010 Mar;33(3):562-8.
Cowie CC, Diabetes Care. 2009;32(2):287-94.
Prevalence of diabetes and high risk for diabetes using A1C
criteria in the U.S. population in 1988-2006 – NHANES
Without diabetes = 86.9%
Gap = 5.3%
With diagnosed diabetes: 7.8%
2.5
FPG = 2.5
1.2
1.2
1.0
0.1
0.3
A1c = 1.6
2h glucose = 4.9
Cowie CC et al Diabetes Care. 2010;33(3):562-8.
Rischio Cardiovascolare e Diabete mellito
Prevalenza futura
del diabete mellito in Italia
Incidenza di diabete
mellito/1.000 persone-anni
Prevalenza ed incidenza di diabete mellito, ridotta tolleranza per gli idrati di carbonio ed iperglicemia a digiuno in Italia
Prevalenza di diabete mellito (%)
10
8
50 –
40 –
30 –
20 –
10 –
0–
NO
IFG
IFG
NO
IGT
IGT
6
Diabete
4
IFG
2
0
IGT
Diabete
IFG
IGT
IFG+IGT
IFG+IGT
Bonora E et al, Diabetes. 2004;53(7):1782-9.
Prevalence of Diabetes mellitus in It ly
- 5
- 4
Percentage
- 3
20 –
16 –
12 –
8–
Crude
Prevalence
3
- 2
Crude
Prevalence
4%
- 1
11.1%
4–
- 0
0–
2000 2007
Monesi L et al Diabet Med. 2012;29(3):385-92
2030
2000 2007
Incidence x 1000 x year
Stable
Proportion of the hypertensive population > 20
years within each risk group; 2008-2020
Prevalence of individual components of MetS
in pts with hypertension; 2008 and 2020
Annual cost of hypertension with and without MetS 2008-2020
Annual costs
Drug
Physician
CVD
Type 2
diabetes
Total
2008
Italy
With MetS
258
330
817
3,472
4,877
Without MetS
958
1,222
1,599
2,178
5,957
2020
Italy
With MetS
629
813
2,117
8,964
Without MetS
877
1,109
1,500
2,701
Scholze J et al. BMC Public Health. 2010; 10: 529
Annual Incident rates of cardiovascular
events x 1.000 hypertensives with METs
increment by 2.5 folds
12,523
6,187
Wille E et al Eur J Health Econ. 2011;12(3):205-
Rischio Cardiovascolare e Diabete mellito
Riflessi sugli eventi CV in Italia
Prevalence of Diabetes mellitus in It ly
- 5
Mortality
Per 1000 pts
50 –
40 –
30 –
20 –
Percentage
16 –
12 –
8–
4–
- 4
-6.7%
- 3
Crude
Prevalence
3
- 2
Crude
Prevalence
4%
- 1
11.1%
+30%
+40%
- 0
0–
2000 2007
2000 2007
Monesi L et al Diabet Med. 2012;29(3):385-92
2030
2000 2007
Incidence x 1000 x year
Stable
43.2 40.3 x 1.000
Emerging Risk Factor Collaboration Lancet. 2010, 26;375(9733):2215-22.
Studio MIRACLES: Comorbilità ipertensione arteriosa/emicrania e
rischio di anamnesi personale positiva per ictus/TIA
Odds ratio
storia personale di ictus/TIA
Odds ratio (IC 95%) p
Ipertensione/comorbilità
1.76 (1.01-3.07) 0.05
Genere (M/F)
1.36 (0.77-2.39) NS
Età (</> 50 anni)
1.9 (0.91-3.94) NS
Fumo (No/Si)
1.57 (0.89-2.79) NS
Diabete mellito di tipo 1 oppure 2 (No/Si)
2.28 (1.23-4.22) 0.01
1.47 (0.85-2.52) NS
Storia familiare positiva per Ictus cerebri oppure TIA (No/Si)
0.2
0.5
Riduzione del rischio
Mancia G et al J Hypertens. 2011;29(2):309-18.
1.0
2
3
4.5
Aumento del rischio
Distribuzione della malattia aterosclerotica in base alla risposta all’OGTT
(440 Uomini - 111 Donne)
1. Localizzazione singola
CHD: 22
CAR:17
PAD: 10
CHD: 38
CAR:43
PAD: 51
2. Localizzazione multipla (2 oppure 3)
28
27
CHD: 40
CAR:39
PAD: 39
45
IGT + DM, 2 versus 1, p=0.016
Normale – Ridotta tolleranza per il glucosio – Diabete mellito di tipo 2
I dati sono in percentuale
Rizza S et al. Atherosclerosis 2010
Rischio Cardiovascolare e Diabete mellito
Come ridurre gli eventi CV nel paziente diabetico
in Italia
Pioglitazone and Primary outcome *: Pro-Active trial
+41% HF
Dormandy JA et al Lancet 2005, 366:1279-89
Fatal and non-fatal myocardial
infarction
10
Fatal and non-fatal stroke
Stratton IM et al. UKPDS 35. BMJ 2000;321:405-412
10
P<0.03
5
P<0.0001
Bad
Good
Hazard ratio
Hazard ratio
Good
1
Bad
1
14% decrease per 1%
reduction in HbA1c
0,5
12% decrease per 1%
reduction in HbA1c
0,5
5
6
7
8
9
10
5
Updated mean haemoglobin A1c concentration (%)
6
7
8
9
10
Updated mean haemoglobin A1c concentration (%)
Microvascular end points
Heart failure
10
10
P<0.0001
P<0.021
Bad
Good
Hazard ratio
Hazard ratio
Good
1
Bad
1
37% decrease per 1%
reduction in HbA1c
0,5
16% decrease per 1%
reduction in HbA1c
0,5
5
6
7
8
9
10
Updated mean haemoglobin A1c concentration (%)
5
6
7
8
9
10
Updated mean haemoglobin A1c concentration (%)
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Terapia
convenzionale
Terapia
intensiva
78
75
72
65
p=0.004
p=0.089
30
Follow-up (anni)
80
p=0.01
40
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Convenzionale
p=0.004
50
46% riduzione
del rischio
p=0.02
No. a rischio
60
N° di pazienti
Incidenza cumulativa di morte (%)
Efficacy of multiple risk factor intervention in Diabetic patients - the Steno 2 Study
62
44
20
10
57
39
0
Nefropatia
Intensiva
80
80
77
69
63
51
Ictus Cerebri
Evento fatale N.di eventi Primo evento
6
6
18
30
4 Intensive
15 Conventional
61
43
Retinopatia
Neuropatia autonomica
Neuropatia periferica
30
Tutti i pazienti ricevevano:
- Trattamento non farmacologico,
- Statine,
- ASA,
- Terapia ipoglicemizzante intensiva
- ACE-inibitori o ARB combinati a:
Tiazidici
Ca-antagonisti
ACEi+Sartan
β-bloccanti
13 anni di follow-up
Follow-up
a 13 anni
58% 82%
35% 42%
28% 18%
19% 15%
Terapia intensiva = 24 morti
Terapia convenzionale = 40 morti
(hazard ratio, 0.54; ; p=0.02)
N Engl J Med. 2008;358:580–591.
HbA1c and risk of hypoglycemia in the intervention arm of mega-trials
ACCORD
n
10,251
Age (y)
62
Diabetes duration (y)
10
Pre-diabetes (%)
0
Macrovascular compl. (%) 35
Baseline HbA1c (%)
8.1
Intensive target
A1c <6 %
Intervention
Multiple
VADT
ADVANCE
ORIGIN
1791
60
11.5
0
40
9.4
<6 %
11,140
66
8
0
32
7.5
≤6.5 %
12,612
64
5
12
Multiple
6.4
FPG≤5.3 mmol/L
Gliclazide (± others) Glargine (±
others)
HbA1c after Intensive
6.4
6.9
Weight (kg)
+2.0
+8.2
+1.6
Severe hypoglycemia
3.1
3.8
Annual Mortality
Hanefeld
M, and Bramlage
P. Curr Diab Rep. 2013
Rate (%/y)
INTENSIVE
1.4113(3): 342–349
2.04
6.3
−0.1
6.2
0.6
1.0
1.78
2.57
Postprandial hyperglycemia and CVD mortality
Multivariate hazard ratio
DECODA (n=6,817)
3.5
3.0
2.5
2.0
1.5
1.0
0.5
0
All-cause mortality
trend
p=0.81
trend
p=0.83
<6.1 6.1–6.9 ≥7.0
FPG (mmol/L)
(Nakagami et al Diabetologia 2004;47:385)
CVD mortality
trend
p<0.001
trend
p<0.001
<7.8 7.8–11.0 ≥11.1
2hPG (mmol/L)
Pre- and postprandial contribution to HbA1c
Postprandial
Fasting
Monnier et al Diabetes Care 2003; 26: 881-885
Acarbose and progression from pre-diabetes to diabetes
Back to normal GT
↑ 35%
Cumulative incidence (%)
5
p<0.0001
4
↓ 36%
Placebo
p=0.002
3
2
Acarbose
p=0.0003 vs placebo
(2 OGTT)
1
0
0
1
2
3
4
5
Time (years from randomization)
Adattato da Chiasson J-L, Josse RG, et al. Lancet 2002;359:2072–7.
Acarbose and CV events
Eventi
cardiovascolari
No di soggetti
Acarbose
(n=682)
Placebo
(n=686)
Riduzione
In favore
In favore
rischio
Acarbose
Placebo
(%)
0
Coronaropatia
Infarto miocardico
Angina
Rivascolarizzazione
Morte cardiovascolare
p
0.5
1.0
1.5
2.0
1
5
11
1
12
12
20
2
91
55
39
45
0.0226
0.1344
0.1806
0.6298
Insufficienza cardiaca
0
2
–
–
Accidente cerebrovascolare
2
4
44
0.5061
Arteriopatia periferica
1
1
–
0.9255
Qualsiasi evento CVS
15
32
49
0.0326
CV = cardiovascular
Chiasson JL et al. JAMA 2003.
150
p=0.0001
140
Glibenclamide (n=31)
130
Acarbose(n=32)
120
PAD delle 24 ore (mmHg)
PAS delle 24 ore (mmHg)
Acarbose and Blood pressure
p<0.003
90
Acarbose (n=32)
80
Glibenclamide (n=31)
70
0
4
12
Durata (settimane)
Rosenthal JH, et al. Clin Drug Invest 2002;22:695–701.
24
0
4
12
Durata (settimane)
24
150
10
8
FMD (%)
200
Glucose (mg/dl)
Acarbose and FMD
Acarbose
Placebo
*
6
**
100
4
Placebo
*
Acarbose
2
50
*p=0.049 vs fasting, 0.0012 vs placebo
*p<0.0011 vs fasting, 0.0001 vs. acarbose
**p=0.0028 vs Fasting
Fasting
2 hours
Time
IGT; impaired glucose tolerance
FMD; flow-mediated dilatation
0
3 hours
Fasting
2 hours
3 hours
Time
Wascher et al Eur. J. Clin Invest. 2005; 35 (9): 551-557
Rischio Cardiovascolare e Diabete mellito
Italia
2020
100 –
90 –
80 –
70 –
60 –
50 –
40 –
30 –
20 –
10 –
0–
2008
Peso relativo del singolo fattore di rischio (%)
Costi relativi alla singola combinazione di fattori di rischio (%)
2008
4 FR + IPA
3 FR + IPA
2 FR + IPA
1 FR + IPA
0 FR + IPA
80 – A = Obesità centrale
70 – BC == Ipertrigliceridemia
Ridotto HDL
60 – D = Disglicemia o Diabete mellito
50 –
40 –
30 –
20 –
10 –
0– A B C D
Italia
A B
C
D
Italia
Scholze J et al. BMC Public Health. 2010; 10: 529
Costo per anno (euro) suddiviso per causa
Farmaci
2020
Medici
Malattie CV
Diabete
mellito T2
2008
Italia
IPA + SM
258
330
817
3,472
2020
Italia
IPA + SM
629
813
2,117
8,964
Totale
Tasso annuale di eventi CV
x 1.000 Ipertesi con SM:
Incremento di 2.5 volte dal 2008 al 2020
4,877
12,523
Meridiano Sanità 2011
Impatto economico: Italia
© 2011 The European House-Ambrosetti S.p.A.
L’
impatto della componente epidemiologica: il caso dell’
obesità (3/3)
Spesa
impatto
di obesità
e DM
Spesa Sanitaria/PIL:
Sanitaria/PIL al 2050:
l’
impatto
della variazione
epidemiologica attesa di obesità e diabete
Italia
11,0%
10,6%
10,5%
9,9%
10,0%
9,7%
9,5%
9,0%
8,5%
Costo incrementale associato all’
all aumento atteso
della prevalenza del diabete e dell’
obesità:
- 24,3 mld ’nel 2050
- 347,5 mld ’nel periodo 2010-2050
8,0%
7,5%
7,0%
2010
2015
2020
Spesa Sanitaria/PIL (caso base)
2025
2030
Spesa Sanitaria/PIL (var. epidemiologia diabete)
2035
2040
2045
Spesa Sanitaria/PIL (var. epidemiologia diabete e obesità)
Spesa base
Spesa base + obesità
29
Spesa
base
+
obesità e diabete
Fonte: elaborazioni
The European
House-Ambrosetti,
2011 mellito
Fonte: The European House Ambrosetti, OECD Health data, 2011
2050