Società Triveneta di Chirurgia
LA CALCOLOSI DELLA VBP OGGI
Grado 19 settembre 2009
IL TRATTAMENTO DELLA COLANGITE
Francesco Ricci
U.O.C. di Chirurgia generale
Arco (Trento)
Cause di ostruzione biliare nella colangite acuta
Qureshi W.A. Approach to the patient who has suspected acute bacterial
cholangitis. Gastroenterol Clin N Am 2006;35:409-423
COLANGITE ACUTA
Epidemiologia
• Il 50% della popolazione >70 aa ha calcolosi
della colecisti e nel 20 % dei casi presenta
complicanze infettive (Margiotta 1988)
• Incidenza colangite acuta 6-9% nei pazienti
con litiasi biliare (Joyce 1991)
• Mortalità da sepsi del tratto biliare 10-20 %
(Siegman-Igra 1988, Kuo 1995, Sugiyama 1997)
COLANGITE ACUTA
Diagnosi I
Triade di Charcot (1877)
(presente dal 56% al 70% dei casi)
• Febbre
• Dolore ipocondrio dx
• Ittero
Pentade di Reynolds (1959)
(presente dal 5% al 7% dei casi)
+
• Shock settico
• Stato mentale alterato
(Boey 1980, O’Connor 1982, Hanau 2000, Horton 2002)
COLANGITE ACUTA
Diagnosi II
• Febbre (90%) e/o dolore ipocondrio dx
• Bilirubinemia e/o ALP (90%)
ma
• Il 40% degli anziani ha febbre non elevata e il 25% non ha
febbre anche nella colangite severa; pertanto una diagnosi
basata solo sui sintomi spesso è difficile
• Evidenza radiologica e/o endoscopica di ostruzione della via
biliare (calcoli, stenosi o tumori)
(Sugiyama 1997, Gouma 2003, Qureshi 2006, Lee 2007)
Mayumi T. et Al. Result of the Tokyo Consensus Meeting: Tokyo
Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007,14:114-123
Mentre la bile è sterile in assenza di patologia, è frequente
una coltura positiva della bile in varie malattie biliari
Tanaka A. et Al. Antimicrobial therapy for acute cholangitis: Tokyo
Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007,14: 59-67
COLANGITE ACUTA
Contaminazione batterica della bile
Ostruzione Biliare
Permeabilità intestinale
Distruzione integrità cellulare
Traslocazione batterica nella bile
(Hanau 2000, Park 2000, White 2000, Sileri 2002, Kinney 2007, Wada 2007)
Microbiologia
Lee CC et Al.: Epidemiology and prognostic determinants of
patients with bacteremic cholecystitis or cholangitis. Am J
Gastroenterol 2007;102:563-569
Specie batteriche isolate nella bile di pazienti
con colangite acuta
• Batteri Gram (88.3%)
E. Coli (31-44%)
Klebsiella p. (8.5-20%)
Pseudomonas ae. (7-16%)
Citrobacter spp. (4.5-16%)
• Batteri Gram +
Enterococcus spp. (3-33%)
Streptococcus vir. (5.1-10%)
• Anaerobi
Clostridium (3-12%)
Bacteroides (0.5-8%)
(39.7%)
(6.9%)
 Infezioni polimicrobiche 27%
 Concordanza batteri isolati nel sangue e nella bile nel 30-70%
(Maluenda 1989, Csendes 1996, Chang 2002, Lee 2007, Tanaka 2007)
COLANGITE ACUTA
Scelta antibiotico-terapia
• Attività antimicrobica contro il batterio
sospettato responsabile
• Gravità della colangite e caratteristiche del
paziente
• Presenza di insufficienza epatica e/o renale
• Storia pregressa di antibioticoterapia
• Suscettibilità locale del germe responsabile
(antibiogramma)
• Diffusione dell’antibiotico nella bile
(Sinanan 1992, Westphall 1999, Hanau 2000, Chang 2002, Tanaka 2007 )
COLANGITE ACUTA
Razionale antibiotico-terapia
• Infezioni acquisite in comunità
E. Coli,
Klebsiella,
Enterococcus
• Infezioni ospedaliere
Staph. A. MRSA
Enterococchi VRE
Pseudomonas
• Pz anziani / by-pass b-d. / stent
Infez. polimicrobiche
Anaerobi
Tanaka A. et Al. Antimicrobial therapy for acute cholangitis: Tokyo
Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007,14: 59-67
Colangite acuta
Trattamento medico
• Antibiotici a largo spettro
• Idratazione
• Correzione dei disturbi metabolici e della
coagulazione
Se non migliora
Decompressione albero biliare
• Endoscopica
• Percutanea
• Chirurgica
Diagnostica per immagini
Qureshi W.A. Approach to the patient who has suspected acute bacterial
cholangitis. Gastroenterol Clin N Am 2006;35:409-423
Metodiche di drenaggio biliare
Qureshi W.A. Approach to the patient who has suspected acute bacterial
cholangitis. Gastroenterol Clin N Am 2006;35:409-423
Lai EC et Al.: Endoscopic biliary drainage for severe acute
cholangitis. N Engl J Med 1992;326:1582-1586
Trial randomizzato :
82 pz con colangite acuta da litiasi coledocica
1) 41 pz decompressione chirurgica
2) 41 pz drenaggio biliare endoscopico
Complicanze
Mortalità p.o.
1)
2)
p
66%
32%
34%
10%
>0.05
<0.03
Conclusioni: Il drenaggio biliare endoscopico è sicuro ed efficace
nel controllo iniziale della colangite acuta severa e riduce la
mortalità associata a tale patologia
Hui CK et Al.: Does the addition of endoscopic sphinterectomy to
stent insertion improve drainage of the bile duct in acute
suppurative cholangitis? Gastrointest Endosc 2003;58(4):500-4
Studio randomizzato su 74 pz con colangite acuta trattati con 1) ES
+ stent 2) solo stent. Nessuna differenza tra i due gruppi per
successo inserzione stent, complicanze, degenza ospedaliera,
risoluzione dell’ittero. ES non indispensabile quindi in pz spesso con
coagulopatia. Nel pz instabile non è essenziale ottenere la
clearance della VBP in urgenza ma è meglio differirla a condizioni
stabilizzate.
Chopra KB et Al. : Randomized study of endoscopic biliary
endoprostethesis versus duct clearance for bile duct stones in highrisk patients. Lancet 1996;348(9030):791-3
Studio randomizzato su 86 pz trattati con 1) ES + clearance VBP
2) solo stent. A 72 h complicanze 16% nel gruppo 1 e 7% nel
gruppo 2. Per il drenaggio biliare in urgenza lo stent è una
alternativa sicura ed efficace alla clearance della via biliare ma va
usato come trattamento definitivo solo in casi selezionati.
Lee DWH et Al. : Biliary decompression by nasobiliary catheter or
biliary stent in acute suppurative cholangitis: a prospective
randomized trial. Gastrointest Endosc 2002;56:361-5
Studio randomizzato su 74 pz : 40 pz NBD e 34 pz stent. Non eseguita
sfinterotomia endoscopica. Mortalità globale 6.8% ( 2.5% gruppo NBD
vs 12% gruppo stent).
Conclusioni: Il drenaggio biliare endoscopico è risultato ugualmente
efficace in entrambi i gruppi. Lo stent è meglio tollerato dal paziente
ed evita i problemi di dislocazione
Sharma BC et Al. : Endoscopic biliary drainage by nasobiliary drain or
by stent placement in patients with acute cholangitis. Endoscopy
2005;37:439-43
Studio randomizzato su 150 pz : 75 pz NBD (7-Fr) e 75 pz stent (7Fr). Non eseguita sfinterotomia endoscopica.
Conclusioni: il drenaggio biliare endoscopico nella colangite acuta
severa è sicuro ed efficace in entrambi i gruppi (successo metodica
97.2% gruppo NBD 72/74 gruppo stent 71/73)
Drenaggio biliare percutaneo transepatico
(PTC)
Posizionamento di catetere di drenaggio biliare sotto guida
ecografica o fluoroscopica nelle vie biliari intraepatiche o
nella VBP
 Successo metodica
95-98% (VB dilatata)
70-80% (VB non dilatata)
 Morbidità
30-80%
 Mortalità
5-15%
(> ERCP)
( Kadakia 1993, Chopra 1996, Sugiyama 1997, Burke 2003)
Decompressione chirurgica
• Riservata ai casi in cui il trattamento endoscopico o
percutaneo è fallito o dove l’anatomia o i precedenti
interventi chirurgici non ne consentono l’applicazione.
• Può essere “open” o laparoscopica
• Deve
limitarsi
alla
semplice
decompressione
(Coledocotomia + Tubo a T) poiché eseguita in malati
compromessi e spesso in seconda battuta
• Presenta ancora mortalità > 40%
(Lai 1990, Raraty 1998, Hanau 2000)
Studio prospettico :
73 pz con colangite acuta da litiasi coledocica
1) 36 pz coledocolitotomia open + tubo di Kehr
2) 37 pz clearance laparoscopica transcistica (15) o con coledocotomia
(22) + tubo di Kehr
• Maggiori ricoveri in ICU in chirurgia open (75%vs16%)
• Minori costi totali per laparoscopia (- 25%)
p<=0.01
p = 0.08
Conclusioni: Il trattamento chirurgico laparoscopico in urgenza
one-stage è sicuro, applicabile e meno costoso; inoltre riduce la
necessità di una seconda procedura chirurgica differita dopo la
decompressione endoscopica
Algoritmo per il trattamento della colangite acuta
Yusoff IA et Al.: Diagnosis and management of cholecystitis
and cholangitis. Gastroenterol Clin N Am 2003;32:1145-1168
Conclusioni
• Tutte le decisioni devono essere prese nel contesto della gravità
della malattia, del grado di incertezza diagnostica e delle comorbidità associate. Anche se tali raccomandazioni sembrano ovvie
sono presenti pochi trials randomizzati controllati
• L’antibiotico-terapia a largo spettro, insieme alla correzione dei
disturbi idroelettroilitici, se iniziata precocemente, spesso stabilizza
il paziente
• Il drenaggio biliare endoscopico
decompressione nella colangite acuta
è
la
forma
preferita
di
• Il miglior trattamento di questa patologia, talora mortale, si basa
su una stretta collaborazione multidisciplinare (gastroenterologo,
radiologo, chirurgo ma anche rianimatore e infettivologo)
Grazie per l’attenzione