Asma bronchiale
Definizione
L’asma è una malattia infiammatoria cronica multifattoriale
delle vie aeree caratterizzata da:
 Episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse e senso
di costrizione toracica
Ostruzione bronchiale (di solito reversibile spontaneamente o
dopo trattamento farmacologico)
Iperreattività bronchiale
Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e
rimodellamento strutturale delle vie aeree.
Epidemiologia dell’asma
 L’asma è una delle patologie più diffuse al mondo
 L’asma è diffusa in tutti i Paesi ma varia in modo
considerevole da nazione a nazione e può mostrare
variazioni anche all’interno della stessa nazione
 La variazione geografica è confermata anche dalla
distribuzione dell’atopia e della reattività bronchiale
 La variazione geografica è simile per bambini e adulti
 In Italia la prevalenza di asma è più bassa rispetto
a quella di molte altre nazioni, soprattutto dei Paesi
anglosassoni, sia nella popolazione infantile sia negli adulti
Epidemiologia dell’asma negli immigranti
La prevalenza dell’asma negli immigranti in Italia dai Paesi
in via di sviluppo:
 È maggiore rispetto ai nativi italiani
 Si associa a comparsa di sensibilizzazione allergica ad
allergeni locali, che si manifesta entro pochi anni
dall’arrivo in Italia
L’asma negli immigranti è spesso più grave, anche per il
minor accesso ai servizi sanitari e le peggiori condizioni
socio-economiche
Gli immigranti dovrebbero essere considerati come una
categoria ad elevato rischio di asma, e di asma non
controllato
Asma = Malattia genetica complessa
Iperreattività
bronchiale
Funzione
Sintomi
respiratoria
FENOTIPO
=
IgE specifiche
+ prove cutanee
Eosinofili
Infezioni
? ?
GENOTIPO
?
IgE totali
Allergeni
?
?
+
AMBIENTE
Esercizio
Inquinanti
fisico
atmosferici
Obesità e fattori
alimentari
Meccanismi alla base della
definizione di Asma
Fattori di rischio
(per lo sviluppo di asma)
INFIAMMAZIONE
Iperreattività
Broncostruzione
delle vie aeree
Fattori di rischio
(per le riacutizzazioni)
Sintomi
Cause di iperreattività bronchiale
Genetiche
Predisposizione genetica
Allergeni, Virus, Sensibilizzanti professionali
Ambientali
Infiammatorie
Infiammazione cellulare
Iperreattività transitoria
Allergeni, Virus, Sensibilizzanti professionali
Variazioni strutturali
Strutturali
Iperreattività permanente
Induttori
Stimoli
(Allergeni, virus)
(Esercizio, aria fredda)
Sintomi ed ostruzione delle vie aeree
Modificata da Chest 2003
Interazioni infiammazione-muscolo
liscio bronchiale
Infiammazione
Muscolo liscio
TONO
STRUTTURA
SECREZIONE
1. Contrazione
1. Proliferazione
1. Mediatori
2. Rilasciamento
2. Ipertrofia
2. Citochine
3. Trasformazione
3. Chemochine
4. Fattori di crescita
ASMA BRONCHIALE
EZIOLOGIA
SINDROME MULTIFATTORIALE, DERIVANTE DAL CONCORSO
DI NUMEROSI E VARIABILI FATTORI ENDOGENI ED ESOGENI.
Gli stimoli principali che possono provocare un accesso
asmatico:
1. Infezioni respiratorie soprattutto in età prescolare
Asma infettivo, bronchite asmatica
2. Allergia (al polline, agli acari della polvere, agli epiteli di
animali, alle muffe) in età scolare e adolescenziale
Asma allergico
3. Sforzo fisico intenso (ginnastica, stress, sport) a tutte le età
Asma da sforzo
ASMA BRONCHIALE ALLERGICO (ABA)

Malattia infiammatoria IgE-mediata caratterizzata da:
sintomi prodromici: vellichio in gola, tosse stizzosa
seguiti da crisi dispnoiche espiratorie associati in una
variabile percentuale di pazienti a: congiuntivite o rinocongiuntivite
 Si distinguono due forme principali:
 ABA STAGIONALE, dovuta sensibilizzazione ai pollini
 ABA PERENNE, provocata da inalanti presenti tutto
l'anno, come acari, forfore animali, alimenti.
DIAGNOSI CLINICA ABA

RELATIVAMENTE FACILE PER L'ASMA ALLERGICO
A CARATTERE STAGIONALE (Pollinosi)

PIU' COMPLESSA PER LE FORME A CARATTERE
PERENNE

FATTORI SCATENANTI:
Sintomi bronchiali insorgenti improvvisamente in rapporto
con mutazioni climatiche (giornate soleggiate, calde e
moderatamente ventose) o con diretta esposizione a fattori
scatenanti (polvere ambientale, fumo, vapori) oppure in
seguito ad emozioni improvvise (riso eccessivo, pianto) o ad
eventi stressanti.
ASMA BRONCHIALE
I bambini sono più a rischio di contrarre l’asma degli adulti
Il polmone nell’età infantile presenta aspetti fisiologici che possono
esporre i bambini a rischi maggiori:
• in particolare, il più piccolo calibro del diametro delle vie aeree, che
può essere più facilmente ostruito dall’essudato infiammatorio.
• una cassa toracica con una “compliance” ridotta per una riduzione
nell’elasticità delle vie aeree.
• Il volume espiratorio forzato in un secondo (FEV-1) varia con l’età.
• La funzione polmonare aumenta nella prima infanzia, fino a
raggiungere un livello massimo all’inizio dell’età adulta.
• Il FEV-1 raggiunge il punto massimo a vent’anni e rimane stabile
fino all’età di trenta-quarant’anni, quando comincia gradualmente a
diminuire.
Asma bronchiale
Diagnosi

Anamnesi ed insieme dei sintomi

Esame obiettivo

Prove di funzionalità respiratoria

Spirometria

Test di reversibilità

Test di provocazione bronchiale aspecifico

Prove allergologiche

Rx torace
Diagnosi di asma
Indagini per identificare i fattori di rischio
Valutazione
anamnestica
allergologica
approfondita.
 Valutazione della presenza di rinite o
rinosinusite.
 Valutazione della presenza di reflusso
gastro-esofageo.
 Valutazione sulla presenza di intolleranza
ad aspirina e conservanti alimentari.
E’ Asma?

Episodi ricorrenti di respiro sibilante

Tosse notturna

Tosse o respiro sibilante in seguito a sforzo

Tosse,respiro sibilante o senso di costrizione
toracica dopo esposizione ad allergeni o inquinanti
aerei

Le malattie da raffreddamento “vanno al petto” o
richiedono più di 10 giorni per la guarigione
ASMA BRONCHIALE
Esame obiettivo
Nelle fasi intercritiche l'esame obiettivo del sistema respiratorio può risultare
normale.
Nelle fasi di riacutizzazione il paziente si mostra tachipnoico, sofferente e
spesso in posizione semiortopnoica.
Nei casi più gravi è presente cianosi e sudorazione profusa.
All'ispezione del torace questo appare iperinflato, in atteggiamento
inspiratorio.
Alla palpazione del torace è possibile rilevare una modesta riduzione del FVT.
Alla percussione si può evidenziare una iperfonesi diffusa compatibile con
l'iperinflazione che il paziente presenta.
All'auscultazione è possibile rilevare la presenza di ronchi gementi o sibilanti
prevalentemente espiratori
Il respiro sibilante può anche essere assente nelle riacutizzazioni gravi di
asma, quando il paziente riduce la ventilazione, in questi casi l'obiettività
clinica è sostituita da altri segni come la cianosi, il rallendamento ideomotorio,
la difficoltà alla parola, la tachicardia, l'iperinflazione polmonare, l'uso dei
muscoli accessori, la retrazione dei muscoli intercostali.
Diagnosi di asma:
Prove di funzionalità respiratoria
I test di funzionalità respiratoria sono in grado di descrivere in maniera non
invasiva il calibro delle vie aeree; sono pertanto indicate sia nella diagnosi che
nei successivi controlli.
 La tecnica più usata è la spirometria.
Si esegue chiedendo al soggetto di respirare mediante un boccaglio in uno
strumento capace di misurare flussi e volumi respiratori. Il soggetto, dopo
alcuni respiri tranquilli, eseguirà una inspirazione profonda seguita in rapida
successione da una espirazione forzata e prolungata. Fornisce utili
informazioni, se eseguita prima e dopo somministrazione di broncodilatatori,
sul grado e sulla reversibilità della broncocostrizione.
Test di reversibilità (incremento > 12% rispetto al basale). Fondamentale nel
decorso della malattia per valutare la broncoreattività residua.
Test con metacolina o da sforzo
La metacolina è un agente colinergico che stimola i recettori muscarinici bronchiali
provocando contrazione della muscolatura bronchiale liscia.
Il test si esegue somministrando per aerosol quantità progressivamente
crescenti di metacolina e determinando la sua quantità cumulativa che induce
un calo del FEV1. Il test va eseguito quando il paziente si trova in fase di
remissione sintomatologica.
DIAGNOSI
SPIROMETRIA
0
FEV1
4.150
2.350
Normale
BPCO
Litri
FVC
FEV1/FVC
5.200
80%
3.900
60%
1
2
3
BPCO
4
FVC
NORMALE
FVC
5
1
2
3
4
5
6
secondi
Curve Spirometriche (VEMS)
Tipiche
Volume
VEMS
Soggetto Normale
Soggetto asmatico (dopo broncodilatatore)
Soggetto asmatico (prima del broncodilatatore)
1
2
3
4
Tempo (sec)
5
Nota: Ciascuna curva di VEMS rappresenta il valore più alto tra tre misurazioni consecutive
Diagnosi di asma:
prove di funzionalità respiratoria
SPIROMETRIA
OSTRUZIONE
PRESENTE
OSTRUZIONE
ASSENTE
TEST DI REVERSIBILITA’
TEST DI PROVOCAZIONE
BRONCHIALE ASPECIFICO
Curve spirometriche (VEMS) tipiche
Curva flusso-volume
Curva flusso-volume espiratoria normale ed in un paziente ostruito
.
V
Normale
E’ possibile rappresentare la manovra
di espirazione forzata con una
Deficit ostruttivo
curva flusso-volume: ad ogni
momento si riportano il flusso
istantaneo ed il volume espirato.
6
4
2
0
V
Nel paziente con ostruzione bronchiale
si rileva una riduzione dei flussi a
tutti i volumi polmonari con
riduzione del PEF e concavità verso
l’alto della curva espiratoria
(freccia)
Test di reversibilità
.
V
Dopo 20’ dalla somministrazione di 200-400 mcg di
beta 2 agonista o 80 mcg di anticolinergico si
rivaluta il FEV1 con una manovra di espirazione
forzata.
Valutazione della
reversibilità
dell’ostruzione
Si possono verificare 3 possibilità:
1. il FEV1 aumenta di > 12% e 200 ml rispetto al
basale tornando a valori normali ( > 80% del
predetto): DEFICIT VENTILATORIO DI TIPO
OSTRUTTIVO COMPLETAMENTE
REVERSIBILE (tipica dell’Asma bronchiale)
1
2
3
basale
6
4
2
0
V
2. il FEV1 è aumentato del 12% o di 200 ml rispetto
al valore basale ma resta < 80% del teorico e
VEMS/CVF < 70: DEFICIT VENTILATORIO DI
TIPO OSTRUTTIVO PARZIALMENTE
REVERSIBILE (tipico della BPCO parzialmente
reversibile)
3. il FEV1 aumenta < 12% o di 200 ml rispetto al
valore basale: DEFICIT VENTILATORIO NON
REVERSIBILE (tipico della BPCO non reversibile)
IPERREATTIVITÀ BRONCHIALE
Curve dose-risposta alla metacolina
70
70
ΔFEV1%
PD15FEV1= 31 µg
PD20FEV1= 49 µg
PD30FEV1= 92 µg
ΔFEV1%
60
60
50
50
40
40
30
30
20
20
10
10
40
120
240 400
800 1600 3200
Dose (µg di metacolina)
40
120
240 400
800 1600 3200
Dose (µg di metacolina)
Nel pannello di sinistra è raffigurata la curva dose-risposta del test alla
metacolina in un soggetto normale e, nel pannello di destra, quella di un
soggetto con asma. (test positivo = caduta FV1 > 20%
Asma bronchiale
Test allergometrici
L’esecuzione di test allergici è opportuna nei soggetti con
frequenti sintomi asmatici
Le allergie possono essere indagate con diverse tecniche:
la tecnica dei Prick test: consiste nell’applicare sulla cute
(generalmente del braccio) alcune gocce contenenti le sostanze a
cui il soggetto è sospettato essere allergico; con una lieve
pressione di un ago, una minima parte della sostanza penetrerà
attraverso la cute; nel caso in cui il soggetto sia allergico si
determinerà una reazione locale (eritema e ponfo);
Dosaggio delle IgE circolanti totali (PRIST) e specifiche
(RAST) responsabili delle reazioni allergiche.
ASMA BRONCHIALE
Rx Torace
 Non sempre è indicata l’esecuzione di
radiografie.
 Si esegue in generale qualora si sospetti la
presenza di broncopolmonite o di
complicanze:
►pneumomediastino
►pneumotorace.
Algoritmo per la diagnosi di asma bronchiale
Sintomi: tosse, sibili,
dispnea, intolleranza allo
sforzo
Sospetto clinico di Asma
Spirometria
Test di broncostimolazione
no
Sindrome ostruttiva?
sì
Diagnosi alternative
all’Asma
no
Iperreattività
bronchiale?
sì
Test di reversibilità
Trattamento ex
adiuvantibus 4-6
settimane
Ostruzione reversibile?
no
no, dopo almeno 2 tentativi
sì
Diagnosi alternative
all’Asma
Diagnosi di Asma
Classificazione di Gravità
Le linee guida dell’asma fissano un sistema di classificazione a quattro livelli, a
seconda della gravità dell’asma.
CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA’
Caratteristiche cliniche in assenza di terapia
Sintomi
STEP 4
Grave
Persistente
STEP 3
Moderato
Persistente
Sintomi notturni
Continui
Attività fisica
limitata
Frequenti
Quotidiani
Attacchi che limitano
L’attività
1 volta
Alla settimana
STEP 2
Lieve
Persistente
> 1 volta/settimana
ma < 1 volta / giorno
STEP 1
Intermittente
< 1 volta/settimana
Asintomatico e con
normale PEF tra gli
attacchi
FEV1 o PEF
60% predetto
> 2 volte al mese
Variabilità > 30%
60 - 80% predetto
Variabilità > 30%
80% predetto
Variabilità 20 - 30%
2 volte al mese
80% predetto
Variabilita < 20%
La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un
paziente in un determinato livello di gravità
Programma in sei parti per il
.
trattamento dell’asma

Il trattamento più efficace consiste nel
prevenire l’infiammazione delle vie aeree
eliminando i fattori causali

L’asma
può
essere
controllata
efficacemente nella maggior parte dei
pazienti, anche se non può essere guarita

I fattori principali che contribuiscono alla
mortalità e morbilità per asma sono la
sottodiagnosi e il trattamento inadeguato
Fisiopatologia dell’asma
Allergene
Macrofago/
Cellula dendritica
Mastocita
Eosinofilo
Neutrofilo
Desquamazione epiteliale
Tappo mucoso
Attivazione
nervosa
Epitelio delle
vie aeree
Fibrosi subepiteliale
Fibroblasto
Iperplasia
Ipersecrezione di
muco
Attivazionre
dei nervi
sensori
Edema
Riflesso
colinergico
Vasodilatazione
Angiogenesi
Muscolo liscio
delle vie aeree
Broncocostrizione
Ipertrofia/iperplasia
Sottomucosa
Modificata da Nat Rev Drug Discov 2004;10:831-44
ASMA
Allergeni
BPCO
Fumo di sigaretta
Infiammazione bronchiale
Linfociti T CD4+
Eosinofili
Infiammazione bronchiale
Linfociti T CD8+
Macrofagi, neutrofili
COMPLETAMENTE
REVERSIBILE
RIDUZIONE DEL FLUSSO
AEREO ESPIRATORIO
COMPLETAMENTE
IRREVERSIBILE
TERAPIA DELL'ASMA BRONCHIALE
La terapia dell’ asma bronchiale è distinta in tre
aspetti:
 la terapia farmacologica
 il controllo dei fattori ambientali
 l’immunoterapia
Fisiopatologia dell’asma
Allergene
Macrofago/
Cellula dendritica
Mastocita
Eosinofilo
Neutrofilo
Desquamazione epiteliale
Tappo mucoso
Attivazione
nervosa
Epitelio delle
vie aeree
Fibrosi subepiteliale
Fibroblasto
Iperplasia
Ipersecrezione di
muco
Attivazionre
dei nervi
sensori
Edema
Riflesso
colinergico
Vasodilatazione
Angiogenesi
Muscolo liscio
delle vie aeree
Broncocostrizione
Ipertrofia/iperplasia
Sottomucosa
Modificata da Nat Rev Drug Discov 2004;10:831-44
TERAPIA DELL'ASMA BRONCHIALE
Controllo dei fattori ambientali
I bronchi del soggetto asmatico sono particolarmente reattivi per cui è opportuno che
l’ambiente in cui vive sia, per quanto possibile, privo di vari fattori che possono risultare
irritanti, in modo più o meno specifico. Distinguiamo:
Fattori irritanti aspecifici:
Fattori irritanti specifici domestici:
 fumo
► acari
 gas di cucina
► muffe
 deodoranti
► gli epiteli di cane e gatto
◘ L’acaro o dermatofagoide è un microorganismo che si accumula nell’ambiente
domestico, in particolare nella polvere e nel letto.
Le misure più indicate per ridurne l’esposizione sono la eliminazione di tendaggi e
tappeti dalla cameretta del bambino e aver cura che il rivestimento del cuscino e
materasso sia di materiale sintetico.
● Le muffe sono microrganismi con elevato potere allergizzante; raggiungono
concentrazioni particolarmente elevate in ambienti umidi o negli ambienti chiusi per
diversi giorni.
■ Gli epiteli di cane e di gatto possono essere alcune volte causa di episodi asmatici
ripetuti; solo in questi casi conclamati si consiglia di allontanare l’animale dall’ambiente
domestico. Va tenuto presente che il beneficio clinico si può registrare solo alcune
settimane o mesi dopo l’allontanamento a causa della protratta persistenza dei peli nella
casa.
TERAPIA DELL'ASMA BRONCHIALE
Immunoterapia (ITS)
Quando eseguire la immunoterapia desensibilizzante?
 L’obiettivo della immunoterapia desensibilizzante (ITS) è
quello di eliminare o attenuare la sensibilizzazione allergica
verso una specifica sostanza attraverso la periodica
somministrazione della stessa.
 La somministrazione può essere effettuata per bocca o per
via iniettiva, sottocutanea ma non è priva di reazione avverse.
 Non esistono evidenze scientifiche attuali tali da
consigliarne un largo uso, specie in età pediatrica.
 Il ricorso alla immunoterapia è pertanto attualmente
considerabile solo nei casi di allergie verso una sola sostanza
oppure quando si osservi una stretta correlazione fra
esposizione ad un allergene e comparsa dei sintomi respiratori.
Terapia farmacologica
Farmaci per il controllo
dell’asma
 Glucocorticosteroidi inalatori
 ICS + ß2-agonisti a lunga durata
d’azione
 Antagonisti recettoriali dei
Farmaci per il sollievo dei
sintomi
•
ß2-agonisti inalatori a rapida azione
•
Glucocorticosteroidi sistemici
•
Anticolinergici ad azione rapida
leucotrieni
In sottogruppi
 Anti-IgE (omalizumab)
L’uso dei soli beta2-agonisti long acting
 Glucocorticosteroidi orali
in monoterapia è fortemente
 Metilxantine a lento rilascio
sconsigliato, per il rischio di gravi
 Cromoni
riacutizzazioni
Programma in sei parti per il trattamento dell’ama
Controllo dell’asma

Sintomi cronici minimi o, idealmente, assenti

Riacutizzazioni minime (poco frequenti)

Nessuna visita d’emergenza

Uso minimo o, idealmente, nullo di 2-agonisti “al
bisogno”

Nessuna limitazione alle attività, incluse le attività
fisiche

Variazione circadiana del PEF inferiore al 20%

PEF (quasi) normale

Effetti collaterali dei farmaci minimi o assenti
Il controllo dell’asma
LIVELLI DI CONTROLLO DELL’ASMA
CARATTERISTICHE
CONTROLLATO
PARZIALMENTE
CONTROLLATO
Sintomi giornalieri
Nessuno (<2/settimana)
>2/settimana
Limitazione delle attività
Nessuna
Qualche
Sintomi notturni / risvegli
Nessuno
Qualche
Necessità di farmaco al
bisogno
Nessuna (<2/settimana)
>2/settimana
Funzione polmonare (PEF
o FEV1) §
Normale
<80% del predetto o del
personal best (se noto)
Riacutizzazioni
Nessuna
1 o più per anno *
NON CONTROLLATO
3 o più aspetti presenti
nell’asma parzialmente
controllato
1 in qualsiasi settimana $
* Qualsiasi riacutizzazione dovrebbe essere prontamente seguita da una revisione del trattamento di mantenimento per assicurarsi che esso sia
adeguato
$ Per definizione, 1 riacutizzazione in una qualsiasi delle settimane di monitoraggio rende l’intera settimana non controllata
§ La funzione polmonare è valutabile solo in individui con età superiore a 5 anni
GINA ‘06
Terapia farmacologica
 Ad oggi, i glucocorticosteroidi inalatori sono
i più efficaci farmaci per il controllo dell’asma
e sono raccomandati per l’asma persistente
ad ogni livello di gravità
 I corticosteroidi inalatori:
– Riducono la mortalità per asma
– Prevengono le riacutizzazioni
– Controllano i sintomi e l’uso addizionale di farmaco
d’emergenza
– Migliorano la funzione polmonare
– Riducono l’infiammazione bronchiale, anche se non ci
sono evidenze che modifichino la storia naturale dell’asma
Terapia farmacologica
DOSI QUOTIDIANE (in mcg) COMPARATIVE DI CORTICOSTEROIDI PER VIA INALATORIA
FARMACO
ADULTI $
Dose bassa
Dose
intermedia
Dose Alta
200 – 500
>500 – 1000
>1000 – 2000
100 – 200
>200 – 400
>400 – 800
Budesonide
200 – 400
>400 – 800
>800 – 1600
Flunisolide
500 – 1000
>1000 – 2000
>2000
Fluticasone
100 – 250
>250 – 500
>500 – 1000
Beclometasone
dipropionato CFC
Beclometasone
Dipropionato HFA
$ confronto basato sui dati di efficacia
APPROCCIO PROGRESSIVO ALLA TERAPIA DELL’ASMA NELL’ADULTO
STEP 1
Opzione
principale
Altre opzioni
(in ordine
decrescente
di efficacia)
β2-agonisti a
breve azione al
bisogno
STEP 2
CSI a bassa
dose
Anti-leucotrieni *
Cromoni
STEP 3
STEP 4
STEP 5
CSI a bassa
dose + LABA
CSI a media
dose + LABA
CSI a alta dose
+ LABA
CSI a bassa
dose +
anti-leucotrieni *
CSI a dose
medio-alta
aggiungere
1 o più:
Anti-leucotrieni
Teofilline-LR
aggiungere
1 o più:
Anti-leucotrieni
Anti-IgE
(omalizumab) **
Teofilline-LR
CS orali
β2-agonisti a rapida azione al bisogno ***
Programma personalizzato di educazione
Controllo ambientale, Immunoterapia specifica, Trattamento delle comorbilità
CSI = corticosteroidi inalatori; LABA = long-acting β2-agonisti; LR = a lento rilascio
* i pazienti con asma e rinite rispondono bene agli anti-leucotrieni
** nei pazienti allergici ad allergeni perenni e con livelli di IgE totali sieriche compresi tra 30 e 700 U/ml
*** la combinazione Budesonide/Formoterolo al bisogno può essere usata nell’ambito della strategia SMART
Farmaci antiasmatici raccomandati
Step 1: Adulti
Farmaci
quotidiani
per il controllo
Step 1

Altre opzioni
Nessuno
Fenoterolo
Salbutamolo
Terbutalina
durata:4-6 h
Farmaci per il sollievo dei sintomi:
ß2– agonisti a breve durata d’azione q.o., in uso occasionale
Farmaci antiasmatici raccomandati
Step 2: Adulti
Farmaci quotidiani
per il controllo
Step 2

Altre opzioni (in ordine
di efficacia globale)
Glucocorticosteroidi  Antileucotrieni
inalatori (< 500 μg  Cromoni (disodiocroBDP o equivalenti), moglicato,
anche in singola
nedocromil-sodico)
dose giornaliera
Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2- agonisti a rapida azione q.o.,
in uso occasionale.
Antileucotrieni: Zafirlukast, montelukast, pranlukast
Farmaci antiasmatici raccomandati
Step 3: Adulti
Farmaci quotidiani
per il controllo
Step 3
Glucocorticosteroidi
inalatori (200 – 500 μg
BDP o equivalenti)
più betaβ2- agonisti
inalatori a lunga durata
d’azione

Altre opzioni
(in ordine di efficacia globale)
Glucocorticosteroidi inalatori
(200– 500 μg BDP o equivalenti)
più antileucotrieni, o
 Glucocorticosteroidi inalatori a dosi
medio-alte (> 1000 μg BDP o
equivalenti)

Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2– agonisti a rapida azione q.o.,
in uso occasionale.
La combinazione budesonide/formoterolo può essere usata sia
regolarmente che al bisogno, nell’ambito della strategia SMART
Farmaci antiasmatici raccomandati
Step 4: Adulti
Farmaci quotidiani
per il controllo
Step 4
Glucocorticosteroidi
inalatori (500 – 1000
μg BDP o equivalenti)
più β2- agonisti inalatori
a lunga durata d’azione

Aggiungere
(in ordine di efficacia globale)
Antileucotrieni, o
 Teofillina a lento rilascio,

Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2– agonisti a rapida azione q.o.,
in uso occasionale.
La combinazione budesonide/formoterolo può essere usata sia regolarmente
che al bisogno, nell’ambito della strategia SMART
Farmaci antiasmatici raccomandati
Step 5: Adulti
Farmaci quotidiani per il
controllo
Step 5
 Glucocorticosteroidi inalatori
( > 1000 μg BDP o equivalenti)
più β2-agonisti a lunga durata d’azione
 più uno o più dei seguenti,
se necessario:
- Antileucotrieni
- Anti IgE (omalizumab)
- Teofillina a lento rilascio
- Glucocorticosteroidi orali (solo dopo
aver ottimizzato tutto il resto)
Altre opzioni
 Valutare possibili fattori
aggravanti o che
possono rendere la
malattia non controllata
(aderenza al trattamento,
fattori psico-sociali,
esposizione ad allergeni,
RGE, rino-sinusite,
sensibilità ad ASA, etc)
Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2- agonisti a rapida azione q.o.,
in uso occasionale.
Classificazione di Gravità
Le linee guida dell’asma fissano un sistema di classificazione a quattro livelli, a
seconda della gravità dell’asma.
CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA’
Caratteristiche cliniche in assenza di terapia
Sintomi
STEP 4
Grave
Persistente
STEP 3
Moderato
Persistente
Sintomi notturni
Continui
Attività fisica
limitata
Frequenti
Quotidiani
Attacchi che limitano
L’attività
1 volta
Alla settimana
STEP 2
Lieve
Persistente
> 1 volta/settimana
ma < 1 volta / giorno
STEP 1
Intermittente
< 1 volta/settimana
Asintomatico e con
normale PEF tra gli
attacchi
FEV1 o PEF
60% predetto
> 2 volte al mese
Variabilità > 30%
60 - 80% predetto
Variabilità > 30%
80% predetto
Variabilità 20 - 30%
2 volte al mese
80% predetto
Variabilita < 20%
La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un
paziente in un determinato livello di gravità
CLASSIFICAZIONE GRAVITA’ DELL’ASMA
Livello di gravità
1 : Intermittente**
Sintomi meno di una volta a
settimana
Riacutizzazioni di breve durata
Sintomi notturni non più di due
volte al mese
• VEMS ≥ 80% del predetto o
PEF ≥ 80% del miglior risultato
personale
• Variabilità del PEF o VEMS <
20%
Farmaci di
fondo
Altre opzioni in ordine
di efficacia
Non
necessari
** i pz con asma intermittente ma con gravi riacutizzazioni devono essere trattati
come pz con asma persistente di media gravità
Livelli di gravità 2
Lieve persistente
Sintomi più di una volta a
settimana ma meno di una volta
al giorno
Riacutizzazioni che possono
limitare le attività e il riposo
notturno
Sintomi notturni più di due volte
al mese
• VEMS ≥ 80% del predetto o
PEF ≥ 80%
del miglior risultato personale
• Variabilità del PEF o VEMS
20-30%
Farmaci di
fondo
Glucocorticoidi
per via
inalatoria a
basse dosi (
500µg di BDP o
equivalenti
anche in singola
dose
giornaliera
Altre opzioni in
ordine di efficacia
1) antileucotrieni
2)
cromoni
Antileucotrieni: Zafirlukast, montelukast, pranlukast
Livello di gravità
3:
Persistente di
media gravità
Farmaci di fondo
Altre opzioni in
ordine di efficacia
Sintomi giornalieri
Riacutizzazioni che possono
limitare le attività e il riposo
notturno
Sintomi notturni più di una
volta alla settimana
Utilizzo giornaliero di β2agonisti inalatori a breve
durata d’azione
• VEMS 60-80% del predetto
o PEF 60-80% del miglior
risultato personale
• Variabilità del PEF o VEMS
> 30%
Glucocorticoidi per
via inalatoria (da
200 a 1000 mcg di
BDP, da 400 a 1000
mcg di budesonide,
da 250 a 500 mcg di
fluticasone, o
equivalenti, suddivisi
in almeno 2 dosi
giornaliere) + β2agonisti per via
inalatoria a lunga
durata d’azione 2
volte al giorno
1)
Glucocorticoidi
per via inalatoria (
200-500
µg
o
equivalenti)
+
antileucotrienici.
2) Glucocorticoidi
per
via inalatoria
(200-500
µg
o
equivalenti)
+
Teofillina
a
lento
rilascio.
3)
3)
Glucocorticoidi
per
via inalatoria ad alte
dosi (>1000 mg di
BDP o equivalenti
LIVELLO 4: Grave
persistente
Sintomi giornalieri
Riacutizzazioni frequenti
Frequenti sintomi di asma
notturno
Limitazione delle attività
fisiche
• VEMS ≤ 60% del
predetto o PEF ≤ 60%
del miglior risultato
personale
• Variabilità del PEF o
VEMS > 30%
Glucocorticoidi per via
inalatoria a dose elevata
(>1000 mg di BDP o
equivalenti + β2-agonisti
per via inalatoria a lunga
durata d’azione + 1 o più
dei seguenti farmaci se
necessario:
Antileucotrienici
Teofillina a lento rilascio
Glucocorticoidi per via orale
(solo dopo aver ottimizzato
tutto il resto)
LE RIACUTIZZAZIONI
ASMATICHE
Definizione
 Le riacutizzazioni di asma consistono in un marcato,
spesso progressivo deterioramento dei sintomi di asma e
dell’ostruzione bronchiale, che compaiono nello spazio di
ore o giorni, e che possono durare fino a settimane, e che
in genere richiedono un cambiamento della attuale terapia.
 Dovrebbero essere distinte dai periodi di scarso controllo
dell’asma
Fattori in grado di indurre
riacutizzazioni asmatiche

Infezioni delle vie respiratorie








Virus (rinovirus,virus respiratorio sinciziale, metapneumovirus)
Germi atipici (Micoplasma pn., Clamidia pn.)
Allergeni
Inquinanti atmosferici interni (fumo, ecc..)
ed esterni (urbani, industriali, ecc..)
Esercizio fisico
Fattori meteorologici
Farmaci
Alimenti
Trattamento in Pronto Soccorso
Asma Acuto
Valutazione iniziale
Anamnesi, esame obiettivo, PEF o VEMS
Trattamento iniziale
Broncodilatatori; O2 se necessario
Buona risposta
Risposta incompleta/cattiva
Osservazione
per almeno 1
ora
Se stabile,
dimissione
Insufficienza respiratoria
Aggiungere glucocorticoidi per via sistemica
Buona risposta
Cattiva risposta
Dimissione
Ricovero
Ricovero in
Unità di Terapia Intensiva
Il trattamento delle riacutizzazioni lievi
Valutazione iniziale
Anamnesi, esame obiettivo (eloquio, FC, FR), PEF
Trattamento iniziale
2 agonisti a breve durata d’azione (da 2 a 4 puffs ogni 3-4 ore)
Corticosteroidi sistemici o per via inalatoria ad alte dosi
Risposta buona
Asma severo o
Risposta incompleta
o scarsa
a rischio di morte
Terapia domiciliare
(controllo a breve)
Invio in Ospedale
Il trattamento delle riacutizzazioni lievi
Le riacutizzazioni lievi-moderate possono essere
trattate con successo ambulatoriamente. I cardini
del trattamento sono:
 Broncodilatatori a rapida azione per MDI (salbutamolo
100 mcg, da 2 a 4 puff ogni 3-4 ore); in alternativa, per
nebulizzazione, associati ad anticolinergici a rapida
azione
 Corticosteroidi per os, brevi cicli di 3-5 giorni.
Dal punto di vista dell’efficacia, non vi
è necessità di riduzione graduale della dose.
Devono considerare l’opportunità di una rivalutazione del
controllo e quindi di una variazione della terapia di base
Il trattamento delle riacutizzazioni lievi
 Tre revisioni sistematiche hanno evidenziato che l’uso
dei CSI ad alte dosi ripetute (fino a 4 mg di budesonide)
riduce significativamente i tempi di recupero, la necessità
di ricovero e migliora la funzione respiratoria, rispetto al
trattamento con steroidi per os.
 L’uso dei CSI ad alta dose può essere una valida
alternativa all’uso di CS per via generale nelle
riacutizzazioni lievi-moderate (A)
Il trattamento delle riacutizzazioni gravi
 Somministrazione ripetuta di ß2-agonisti a rapida
insorgenza d’azione con dosaggio in relazione alla gravità,
eventualmente associati ad anticolinergici a rapida azione
 Nei casi più gravi, terapia con corticosteroidi per via
sistemica ed ossigenoterapia
 La somministrazione endovenosa di salbutamolo e/o di
teofillina non è raccomandata, in quanto non ha effetti migliori
dei ß2-agonisti inalatori
 Nei casi gravi, può essere utile aggiungere solfato di magnesio
per via venosa
 Necessario frequente monitoraggio, con valutazione della
funzione respiratoria e della saturazione arteriosa e/o
dell’emogasanalisi
Il trattamento delle riacutizzazioni gravi
Valutazione iniziale
Anamnesi, esame obiettivo, EGA, PEF o VEMS
Trattamento iniziale
Broncodilatatori; cortisonici sistemici, O2 se necessario
Buona risposta
Osservazione
per almeno 1 ora
Se stabile,
dimissione con
consiglio di
controllo
specialistico
entro 20gg
Risposta incompleta/cattiva
Insufficienza respiratoria
Consulenza specialistica pneumologica
Buona risposta
Cattiva risposta
Dimissione
Ricovero
Valutazione
funzionale
Ricovero in
Pneumologia UTIR o
Unità di Terapia Intensiva
Asma lieve
Salbutamolo spray 200 microgram o aerosol
0.1 mg/kg 3 volte al dì e al bisogno
Risposta buona: continua salbutamolo
Asma moderato
Salbutamolo spray 200-400 microgram o
0.1 mg/kg 3 volte al dì e al bisogno
Risposta buona: incompleta
Prednisone per os 1-2mg/kg peso (max 50 mg/die)
Asma grave
Salbutamolo spray 200-400 microgram o
ogni 20 min +
Prednisone per os 1-2mg/kg peso (max 50 mg/die)
Risposta buona: incompleta
Riacutizzazioni asmatiche e virus respiratori
 Le infezioni virali sono causa frequente di riacutizzazioni asmatiche
 I soggetti asmatici sono più suscettibili all’infezione da rinovirus
 È dimostrato un sinergismo tra infezioni virali ed esposizione ad
allergeni nell’indurre le riacutizzazioni e nel determinare la gravità
delle riacutizzazioni
La prevenzione delle riacutizzazioni
La prevenzione delle riacutizzazioni deve
prevedere una strategia di intervento articolata
in più punti:
 Terapia di mantenimento mirata al mantenimento del controllo
 Step-up tempestivo della “perdita di controllo”
 Terapia al bisogno con la combinazione




budesonide/formoterolo dei pazienti già in terapia combinata
(strategia SMART)
Terapia di mantenimento “aggiustata” sugli indicatori di
infiammazione bronchiale
Educazione dei pazienti
Vaccinazione anti-influenzale
Identificazione dei pazienti maggiormente a rischio di
riacutizzazioni
Identificazione dei pazienti a rischio di gravi
riacutizzazioni asmatiche
Pazienti a rischio di morte per asma
o con asma ”quasi-fatale”:
 Pregresso episodio di rischio di morte
(ventilazione meccanica, acidosi respiratoria,
ricovero in terapia intensiva).
 Ricovero ospedaliero o visita in pronto soccorso
per asma nel corso dell’anno precedente
 Terapia con tre o più farmaci antiasmatici
 Utilizzo eccessivo di ß2 agonisti
 Difficoltà a mantenere il controllo dell’asma
Identificazione dei pazienti a rischio di gravi
riacutizzazioni asmatiche
Caratteristiche comportamentali e psicosociali dei pazienti a
rischio di riacutizzazioni quasi-fatali:





Scarsa aderenza alla terapia
Patologie psichiatriche
Abuso di alcoolici o droghe
Obesità
Gravi problematiche sociali o familiari
APPROCCIO PROGRESSIVO ALLA TERAPIA DELL’ASMA NELL’ADULTO
STEP 1
Opzione
principale
Altre opzioni
(in ordine
decrescente
di efficacia)
β2-agonisti a
breve azione al
bisogno
STEP 2
CSI a bassa
dose
Anti-leucotrieni *
Cromoni
STEP 3
STEP 4
STEP 5
CSI a bassa
dose + LABA
CSI a media
dose + LABA
CSI a alta dose
+ LABA
CSI a bassa
dose +
anti-leucotrieni *
CSI a dose
medio-alta
aggiungere
1 o più:
Anti-leucotrieni
Teofilline-LR
aggiungere
1 o più:
Anti-leucotrieni
Anti-IgE
(omalizumab) **
Teofilline-LR
CS orali
β2-agonisti a rapida azione al bisogno ***
Programma personalizzato di educazione
Controllo ambientale, Immunoterapia specifica, Trattamento delle comorbilità
CSI = corticosteroidi inalatori; LABA = long-acting β2-agonisti; LR = a lento rilascio
* i pazienti con asma e rinite rispondono bene agli anti-leucotrieni
** nei pazienti allergici ad allergeni perenni e con livelli di IgE totali sieriche compresi tra 30 e 700 U/ml
*** la combinazione Budesonide/Formoterolo al bisogno può essere usata nell’ambito della strategia SMART
TERAPIA DELL'ASMA BRONCHIALE
A) TERAPIA SINTOMATICA
 Stabilizzanti di membrana
B) TERAPIA SPECIFICA
Allontanamento allergeni
Azione preventiva
 Beta 2 stimolanti
Broncodilatatori
 Teofillinici
 Cortisonici
Anti-infiammatori
Immunoterapia specifica (ITS)
STADIO
PREVENTIVA
e LONG-TERM
SINTOMATICA
TERZO
C.S. INALATORI o per OS
BETA-2 INALATORI
GRAVE
ß-2 LONG-ACTING
PERSISTENTE
SECONDO
MODERATO
PERSISTENTE
INALATORI o per OS
C.S. INALATORI
BETA-2 INALATORI
CROMONI
SHORT-ACTING
ß-2 LONG-ACTING Inalatori
Antileucotrienici
PRIMO
C.S. INALATORI
LIEVE
CROMONI
PERSISTENTE
SHORT-ACTING
ITS ???
BETA-2 INALATORI
SHORT-ACTING
ß-2 LONG-ACTING Inalatori
Antileucotrienici
ITS QUANDO INDICATA
CROMONI
INTERMITTENTE
ITS QUANDO INDICATA
BETA-2 INALATORI
SHORT-ACTING
TERAPIA DELL'ASMA BRONCHIALE
Terapia farmacologica (1)
Farmaci sintomatici
Sono impiegati per curare il bambino nel momento della difficoltà respiratoria.
Essi comprendono:
 I farmaci beta-adrenergici o broncodilatatori, e più raramente i teofillinici e
anticolinergici, sono impiegati per dilatare i bronchi, normalizzando il diametro
delle vie aeree.
 Gli steroidi somministrati per bocca o in fiale (im o ev), agiscono riducendo lo
stato infiammatorio.
Farmaci preventivi somministrati costantemente per un determinato periodo di
tempo, consentono nella maggioranza dei casi di eliminare o ridurre la presenza
dei sintomi. Essi comprendono:
I farmaci steroidi per inalazione
Antinfiammatori non steroidei (cromoglicato, antileucotrienici, antistaminici)
sono indicati solo in pazienti asmatici con notevole ricorrenza dei sintomi.
Come conviene somministrare i farmaci?
Terapia farmacologica (2)
Negli ultimi decenni la via di somministrazione dei farmaci per l’asma da quella
orale è stata sostituita da quella inalatoria. In tale modo, gli stessi farmaci che
vengono somministrati per bocca possono raggiungere direttamente le vie aeree
tramite la tecnica inalatoria che consente di ottenere una azione più mirata e
minori effetti secondari.
Gli strumenti per l’inalazione dei farmaci sono rappresentati dagli:
Apparecchi nebulizzatori
 Spray dosati
► Nebulizzazione: questa tecnica è basata sulla possibilità di
trasformare le soluzioni farmacologiche in piccole particelle
aeree; queste sono in grado, se respirate, di raggiungere le vie
bronchiali del bambino.
► Gli spray dosati: rispetto alla classica terapia aerosolica
consentono di inalare il farmaco con maggiore rapidità e pari
efficacia. Gli spray sono detti dosati perché è nota la
concentrazione di farmaco che viene erogata per ogni spruzzo.
Per un uso corretto, gli spray devono essere erogati a distanza
della bocca del bambino tramite un apparecchio distanziatore
che consente che una maggiore quantità di farmaco giunga nei
bronchi riducendo sia la quota che si deposita nella bocca sia il
conseguente assorbimento nel circolo sistemico.