Uso corretto degli antibiotici
Leo Venturelli, pediatra, Bergamo
Perchè corretto?
ANTIBIOTICO TERAPIA IN:
• 44% dei raffreddori
• 46% di URI
• 75% di bronchiti
Antibiotic Prescribing for Children With Colds, Upper Respiratory Tract Infections,
and Bronchitis
Ann-Christine Nyquist, Ralph Gonzales, John F. Steiner, and Merle A. Sande JAMA.
1998;279(11):875-877.
E in Italia?
Le prescrizioni di farmaci
L’associazione amoxicillina+acido clavulanico è risultata il
principio attivo più prescritto , seguita dall’amoxicillina ,
dal beclometasone e dal cefacloro
Nei bambini > 1 anno l’associazione amoxi+clavulanico è il
farmaco più prescritto, seguito dall’amoxicillina.
A. Clavenna et al.: Il profilo prescrittivo della popolazione pediatrica italiana
nelle cure primarie, R&P 2004; 20: 224-244
prescrizioni
20 principi attivi potrebbero essere sufficienti a coprire i più frequenti
bisogni terapeutici dei bambini
Claritromicina e azitromicina (rispettivamente 2a e 3a voce di spesa), 5
cefalosporine e 4 cortisonici inalatori sono responsabili del 51%
della spesa totale. Metà della spesa è dunque determinata da pochi
farmaci, di “2a scelta” (macrolidi, cefalosporine) o spesso impiegati
in maniera non appropriata (cortisonici inalatori). Inoltre, se tra
questi farmaci fosse stato prescritto, per ognuno dei 3 sottogruppi,
quello meno costoso, la spesa totale sarebbe diminuita del 14%.
i bambini di età ≤ 1 anno sono quelli che più frequentemente hanno
ricevuto una prescrizione farmacologica (76% dei casi)
Da: A. Clavenna et al.: Il profilo prescrittivo della popolazione pediatrica
italiana nelle cure primarie, R&P 2004; 20: 224-244
Commenti
(prof Pisacane, Univ Napoli)
È prescritto almeno 1 antibiotico al 56% della popolazione in età
pediatrica e, se si considera la fascia di età 1-5 anni, ad oltre il 70%.
È interessante che oltre l’80% dei soggetti che si presenta al pediatra o
al medico di famiglia esce dallo studio con una prescrizione di
antibiotico.
L’antibiotico più frequentemente prescritto è l’amoxicillina + clavulanico,
che può essere di prima scelta per alcune otiti ricorrenti che non
rispondono all’amoxicillina, per gli ascessi peritonsillari e
retrofaringei, per la sinusite, per le polmoniti extraospedaliere del
lattante, per la cellulite e per le ferite da morsi
Commenti
(prof Pisacane, Univ Napoli)
• è praticamente assente la penicillina, sia in forma orale (penicillina
V) che parenterale, che per tutte le faringiti e per alcune infezioni
respiratorie potrebbe andar bene, almeno dai 6 anni in su (anche se
è vero che il Fenospen è difficile da mandar giù e da dividere e che
la somministrazione per via IM può essere poco accettabile o
temuta);
• è scomparso, rispetto ad alcuni anni fa, il cotrimoxazolo
• l’eritromicina è in via di estinzione, essendo stata sostituita da
azitromicina e clarotromicina;
• l’amoxicillina potrebbe quasi sempre essere utilizzata in luogo
dell’amoxicillina + clavulanico;
• le cefalosporine, come anche azitromicina e claritromicina,
dovrebbero essere utilizzate per casi selezionati.
Utilità degli antibiotici secondo i
genitori
•
•
•
•
Infezioni faringee (83%)
Tosse (58%)
Febbre (58%)
Raffreddore (32%)
Da ProBa (progetto Bambini e Antibiotici)
Regione Emilia Romagna, 2007
continua
Più della metà dei genitori non sa che il raffreddore è causato
solo da virus e non conosce tutti i possibili sintomi.
Quasi la metà dei bambini presenti negli ambulatori pediatrici
manifesta solo i sintomi del raffreddore e i genitori in 1 caso
su 2 si aspettano una prescrizione di antibiotici.
Quando il bambino ha mal di gola, più di 1 genitore su 5 si
aspetta che il pediatra gli prescriva un antibiotico.
Solo 1 genitore su 4 sa che il mal d’orecchi può essere
causato anche da virus.
Fattori che conducono all’abuso di
antibiotici (per medici)
• Pressione psicologica dei genitori
• Timore delle infezioni batteriche
• Timore per le presenza di patogeni
“pericolosi”
Più frequenti errori prescrittivi
• Uso di antibiotici per patologie di natura
non batterica
• Impiego di farmaci a spettro molto ampio
• Uso inopportuno di associazioni di
antibiotici
• Abuso di profilassi con antibiotici
Conseguenze per l’uso
inappropriato di antibiotici
• Selezione di patogeni resistenti
• Rischio di effetti indesiderati
• Aumentato costo assistenziale
Strumenti per ridurre il “cattivo uso”
degli antibiotici
• Rieducazione/formazione dei medici
• Istruzione alle famiglie
Nelle forme febbrili…..
(verosimilmente spesso di natura virale)
Prescrizione di antibiotico
MOTIVAZIONE
• Impossibilità a differenziare le forme batteriche
da quelle virali
• Timore di complicanze/sovrainfezioni batteriche
Come decidere se dare un
antibiotico in caso di forma febbrile?
• Ricorda: la maggioranza delle forme
infettive in età pediatrica è di natura virale
• Il rinvio della terapia in attesa
dell’esecuzione di alcuni esami (self help)
non influenza negativamente il decorso
clinico
I bambini e le infezioni respiratorie: i pediatri di famiglia
sanno prescrivere gli antibiotici?
XXI CONGRESSO NAZIONALE Acp
“I BAMBINI E IL DOTTORE”, Cesenatico (FC),
8-10 ottobre 2009
• Al XXI Congresso ACP presentati in anteprima i
risultati di una ricerca indipendente sull’utilizzo del
self-help e la prescrizione di antibiotici negli
ambulatori dei Pediatri di famiglia della Lombardia.
L’ausilio di test diagnostici - quali il tampone faringeo,
la determinazione della PCR e dei globuli bianchi - ha
portato nel 47,5% dei casi alla non prescrizione
dell’antibiotico. Le penicilline sono gli antibiotici più
prescritti, in linea con le linee-guida nazionali e
internazionali. Il dato della Lombardia conferma che
investendo nel self-help e nella formazione dei
Pediatri si può migliorare la prescrizione antibiotica in
tutto il Paese.
Esami di self help ambulatoriale
•
•
•
•
Ves
Proteina C reattiva
Stick per urine
Test rapidi per ricerca Streptococco
(t.faringeo)
• Leucociti e formula (lettura al microscopio
o counter automatici da microprelievi)
Percorso mentale nella scelta
ragionata dell’antibiotico
• Condizione clinica di origine batterica
• Etiopatogenesi
• Scelta dell’antibiotico con maggiore possibilità di
successo
• Valutazione degli effetti collaterali e indesiderati
• Compliance (dalla parte del bambino/famiglia)
• Valutazione rapporto costo/beneficio (dalla parte
del Servizio Sanitario)
OTITE
Da ProBa (progetto Bambini e Antibiotici)
Regione Emilia Romagna, 2007
Strategia della vigile attesa in
OTITE
In assenza di gravi patologie di base e quando il follow up può essere
assicurato, la strategia di vigile attesa (pronta somministrazione di
analgesici, non somministrazione dell’antibiotico per 48-72 ore dall’esordio
dei sintomi, informazioni scritte ai genitori, somministrazione
dell’antibiotico se dopo 48-72 ore i sintomi non si risolvono o peggiorano)
dovrebbe essere implementata in tutti i bambini con otalgia di età
superiore all’anno, a meno che non presentino sintomi gravi o otorrea.
A giudizio del curante, e in base alla letteratura disponibile, la strategia di
vigile attesa potrebbe essere applicata anche in bambini con età
compresa fra i 6 e i 12 mesi con condizioni generali non preoccupanti.
Marchetti et al., 2005,
Little et al., 1997, 2001;
McCormick et al., 2005;
Spiro et al., 2006
In un bambino con otalgia, quali
alternative esistono alla prescrizione
immediata di antibiotici?
• non somministrare l’antibiotico per 48-72 ore dal
momento della diagnosi;
• somministrare l’analgesico (paracetamolo o
ibuprofene) per il controllo del dolore;
• fornire informazioni anche scritte ai genitori o a
chi si prende cura del bambino sull’evoluzione e
gestione dell’OMA;
• garantire un controllo dopo 48-72 ore , o
• somministrare l’antibiotico se dopo 48-72 ore i
sintomi non si sono risolti o sono peggiorati
In un bambino con otalgia che necessita
di antibiotico, qual è la molecola di prima
scelta da utilizzare?
Le linee guida sono concordi nell’indicare
l’amoxicillina come farmaco di prima scelta in
quei casi di OMA che non si sono risolti dopo una
vigile attesa di 48-72 ore
(AAP, 2004; AETSA, 2001; SIGN, 2003).
La scelta della molecola, così come il dosaggio e il
numero di somministrazioni, è guidata dalla
necessità di essere attivi in primo luogo contro lo
S. pneumoniae.
In un bambino con otalgia che necessita
di antibiotico, quale deve essere il
dosaggio, il numero di somministrazioni
e la durata della terapia?
In caso di terapia antibiotica, l’amoxicillina
dovrebbe essere prescritta al dosaggio standard
di 40-50 mg/Kg/die in tre somministrazioni per 57, giorni
essendo questo lo schema terapeutico più
efficace e con minori effetti collaterali
Trattamento delle problematiche
Nei casi di non risposta dopo 48 ore di
terapia standard o di ricorrenza (da 13 a
30 giorni dal primo episodio) si
raccomanda di utilizzare l’amoxicillina ad
alto dosaggio (80-90 mg/Kg/die).
In caso di mancata risposta anche alle alte
dosi di amoxicillina, si suggerisce di usare
l’associazione amoxicillina clavulanato.
Trattamento delle problematiche
in pazienti con allergia alla penicillina
utilizzare macrolidi o cotrimoxazolo.
L’elevata % di resistenze a questi antibiotici
impone un attento follow up
Trattamento
oltre l’antibiotico
• la prescrizione di paracetamolo o ibuprofene è
indicata per il sollievo dei sintomi acuti;
• antistaminici, mucolitici, decongestionanti,
gocce otologiche NON sono indicati in quanto
inefficaci e non privi di effetti collaterali.
• In caso di otalgia consigliare l’esecuzione di lavaggi
nasali con soluzione fisiologica.
FARINGO TONSILLITE
Da ProBa (progetto Bambini e Antibiotici)
Regione Emilia Romagna, 2007
La faringotonsillite streptococcica
è generalmente caratterizzata da:
• esordio dei sintomi improvviso,
• essudato tonsillare,
• linfoadenopatia cervicale anteriore,
• febbre,
• cefalea,
• dolori addominali.
FARINGO TONSILLITE
La diagnosi di faringotonsillite streptococcica non
può basarsi esclusivamente sul rilievo di singoli
segni clinici. L’utilizzo di uno score composito
come il Mc ISAAC, in grado di guidare il
percorso diagnostico-terapeutico, andrebbe
invece promosso.
•
•
•
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of sore throat and
indication for tonsillectomy. A National Clinical Guideline. Edinburgh
(Scotland),Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). January
1999. SIGN publication n. 34.
Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Acute pharyngitis. Health
care guideline. May 2005. 6th edition.
Finnish Medical Society Duodecim. Tonsillitis and pharyngitis in children. In
EBM Guidelines. Evidence-Based Medicine [CD-ROM]. Helsinki, Finland,
Duodecim Medical Publications Ltd., Oct 30, 2005.
TRATTAMENTO
Iniziare una terapia antibiotica solo se
l’infezione da S. pyogenes è
ragionevolmente certa
(clinica + test rapido positivo, o clinica +
esame colturale positivo, o score = 5);
utilizzare amoxicillina, al dosaggio di 50
mg/Kg/die in 2 somministrazioni al
giorno (ogni 12 ore) per 6 giorni;
In un bambino con faringotonsillite streptococcica,
quale deve essere il dosaggio, il numero di
somministrazioni e la durata della terapia
antibiotica?
1. Si è dimostrato che amoxicillina al dosaggio di 50 mg/Kg/die
somministrata ogni 12 ore è efficace quanto amoxicillina o penicillina
somministrate ogni 8 ore. (Aguilar et al., 2000, Clegg et al., 2006;
Cohen et al., 1996, Shvartzman et al., 1993).
2. Il ciclo di trattamento breve (6 giorni) è parimenti efficace in termini di
risoluzione clinica ed eradicazione batterica di un ciclo tradizionale di
10 giorni (Aguilar et al., 2000; Cohen et al., 1996)
3. Il trattamento breve inoltre garantisce una maggiore adesione
terapeutica (Cohen et al., 1996).
Invio in ospedale
In caso di :
• stridore
• dispnea
• impossibilità a deglutire liquidi
• trisma
• scialorrea.
Trattamento - alternative
In pazienti con allergia alla penicillina si
dovrebbero utilizzare i macrolidi.
L’elevata percentuale di resistenze del
piogene ai macrolidi impone un più attento
follow up in questi casi.
Dopo trattamento
• Al termine della terapia non è indicato
eseguire alcun test di laboratorio per
confermare l’eradicazione del piogene
Terapia di supporto
In caso di faringotonsillite la prescrizione
di paracetamolo o ibuprofene
è raccomandata per il sollievo dei sintomi
acuti.
BRONCOPOLMONITI
Approccio diagnostico e terapeutico alle polmoniti in età pediatrica
Giovanni A. Rossi
U.O. di Pneumologia e Allergologia
I.R.C.C.S. G. Gaslini. Genova
3° congresso Naz FIMP Roma 2009
RINO-SINUSITE
Le rinosinusiti,
Picca M, Venturelli L.
Malattie delle vie respiratorie
Pacini ed. 2006
Germi responsabili
L’eziologia della rinosinusite acuta batterica
è la stessa dell’otite media acuta
Dati di prevalenza:
• Streptococcus pneumoniae (30%)
• Haemophilus influenzae (25%)
• Moraxella catharralis (20%)
PROTEKT ITALIA (2004)
Marchese et al GIMMOC 2005
19.7%
25.7%
Penicillin resistance (%)
in Streptococcus pneumoniae
24.7%
Algoritmo per la terapia della rinosinusite (da Guidelines AAP)
Terapia delle rinosinusite
(da linee guida SITIP-SIP, 2008)
Raccomandazione 10. La rinosinusite acuta lieve va trattata
per via orale con amoxicillina alla dose di 50 mg/kg/die in 3 dosi.
Nei soggetti che
• abbiano ricevuto terapia antibiotica nei precedenti 90 giorni,
• frequentino la comunità infantile
• presentino patologia locale o generale atta a favorire infezioni da
germi resistenti agli antibiotici,
l’amoxicillina va sostituita con l’associazione:
• amoxicillina-acido clavulanico (80-90 mg/kg/die in 3 dosi) o con
• acetossietilcefuroxima (30 mg/kg/die in 2 dosi) o con
• cefaclor (50 mg/kg/die in 2 dosi)
(Forza della raccomandazione B – Livello di prova IV).
Durata terapia
Si raccomanda una terapia di 10-14 giorni
nella rinosinusite acuta lieve
Alcuni esperti raccomandano di proseguire
la terapia fino al 7° giorno dopo la
risoluzione dei sintomi
Terapia per aerosol
e farmaci sintomatici
L’impiego di antibiotici per via inalatoria non
risulta attualmente raccomandato nel
trattamento della rinosinusite
non è raccomandato l’uso di antistaminici,
corticosteroidi, decongestionanti,
espettoranti, mucolitici e vasocostrittori.
INFEZIONI VIE URINARIE
Principali infezioni ambulatoriali in età pediatrica:
approccio razionale alla terapia antibiotica
“Infezioni e Farmacoterapia Pediatrica”
Caramia G. – Ruffini E. – Carlucci A.
Biomedia Editore - Milano. Maggio 2007
La diagnosi
In ambito ambulatoriale può essere utile l’analisi delle urine
attraverso lo stick per leucocito-esterasi e nitriti.
Tale esame può essere d’aiuto nel rafforzare il sospetto di
IVU ottenuto con tecniche non adeguate.
La positività di entrambi i test si associa ad una sensibilità
del 93% (range 90-100%) ed una specificità del 72%
(range 58-91%)
American Academy of Pediatrics. The diagnosis, treatment and
evaluation of the initial urinary tract infection in febrile infants and
young children. Pediatrics 1999;103:843-852.
I microbi responsabili
L’eziologia delle IVU in età pediatrica è
sostenuta da enterobatteri tra cui il più
frequente è l’E. Coli (80-90%) seguito da
Proteus mirabilis, specie nei maschi dopo
l’anno di vita
Perché terapia antibiotica subito
Nel sospetto clinico di IVU la terapia antibiotica va
iniziata al più presto, anche prima della
conferma microbiologica, con la riserva di
sospenderla se l’infezione è esclusa; una
terapia precoce riduce il rischio di cicatrici
renali
Hellerstein S. Antibiotic treatment for urinary tract infections in pediatric
patients. Minerva Pediatr 2003;55:395-406.
Pettaragaru A, Alon US. Urinary tract infection in childhrood. Minerva
Pediatr 2003;54:401-413.
BIBLIOGRAFIA
(IVU)
Bloomfield P, Hodson EM, Craig JC. Antibiotics for acute pyelonephritis
in children. The Cochrane Library, 2004;4.
Zanchetta S, Praderio R, Marcer G. Infezioni delle vie urinarie in età
pediatrica: un problema sempre attuale, Edit- Symposia 2003;3:293307.
Michael M, Hodson EM, Craig JC et al. Short versus
standard duration oral antibiotic therapy for acute urinary tract infection
in children. Cochrane Database Syst Rev 2003;1.